Ingresos hospitalarios en el área de la Bahía de Algeciras. Comparación con Andalucía y España (2001-2005)

Hospital admissions in Bahía de Algeciras (Cádiz, Spain). Comparison with the rest of Andalusia and Spain (2001-2005)

Concepción Cruz-Rojo^a, Luis María Bejar^a y Daniel Jesús López^b

^aDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
^bDistrito Sanitario Bahía de Cádiz-La Janda, Servicio Andaluz de Salud, Cádiz, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: Describir los ingresos hospitalarios en la Bahía de Algeciras en el periodo de 2001 a 2005, comparándolos con el resto de Andalucía y con España, y relacionándolos con las más frecuentes enfermedades que producen un exceso de mortalidad prematura en esta área.
Métodos: El estudio, de tipo transversal, ha utilizado como población a los residentes de los municipios de la Bahía de Algeciras. Esta información se obtuvo del Censo de población y viviendas del año 2001. Se compararon las tasas promedio anuales ajustadas por edad de los ingresos hospitalarios de la Bahía de Algeciras (2001-2005) con los de Andalucía y España, mediante las razones y las diferencias de las tasas ajustadas. Se relacionaron los ingresos hospitalarios y la mortalidad prematura mediante los riesgos relativos de las causas más importantes.
Resultados: La Bahía de Algeciras presenta unos menores ingresos hospitalarios y un exceso de mortalidad prematura en la mayoría de las principales afecciones estudiadas, destacando el grupo de las enfermedades circulatorias, con unos riesgos relativos para los ingresos hospitalarios de 0,79 en hombres y 0,87 en mujeres, y para la mortalidad prematura de 1,39 y 1,70, respectivamente. Por grupos específicos destacan la diabetes en ambos sexos y la enfermedad vascular cerebral y la cirrosis hepática en los hombres.
Conclusiones: Se ha constatado una menor utilización de los servicios hospitalarios en un área con un mayor riesgo de muertes prematuras por importantes enfermedades. Se recomienda seguir estudiando la situación real de riesgo y los posibles determinantes socioeconómicos y ambientales de la zona.

Palabras clave: Ingresos hospitalarios. Sistemas de información en hospital. Mortalidad prematura. Salud pública. Calidad de la atención de salud.

ABSTRACT

Objectives: To describe hospital admissions data in the Bay of Algeciras from 2001 to 2005 compared with the rest of Andalusia and Spain and to analyze the relationship between these data and the most frequent diagnoses leading to excessive premature mortality in this area. ]]> Methods: We carried out a cross-sectional study. The study population consisted of the residents of the municipalities of the Bay of Algeciras, obtained from the Population and Household Census of 2001. Age-adjusted annual average hospital admission rates were compared between the Bay of Algeciras (2001-2005) and the rest of Andalusia and Spain using the relative and attributable risk. Hospital admissions and premature mortality rates were compared by means of the relative risk of the most important causes.
Results: Hospital admissions in the Bay of Algeciras were significantly lower for most of the diagnoses studied. There was also excessive premature mortality, especially for circulatory diseases (RR for hospital admissions: 0.79 in men and 0.87 in women; RR for premature mortality: 1.39 in men and 1.70 in women). Notable specific diseases were diabetes in both genders and cerebrovascular disease and liver cirrhosis in men.
Conclusions: This study found a lower use of healthcare services and a higher risk of premature mortality due to severe diseases in this region. Further studies analyzing the potential socioeconomic and environmental determinants of the area are required.

Key words: Hospital admissions. Hospital information systems. Premature mortality. Public health. Quality of health care.

Introducción

La Bahía de Algeciras es un área geográfica fuertemente industrializada y con unos altos niveles de contaminación ambiental¹. En esta zona se ha detectado un exceso de mortalidad general y prematura², si bien previamente ya se había mostrado ese mayor riesgo en ámbitos geográficos más o menos amplios (ámbito provincial, municipal y de áreas pequeñas)^3-5.

Distintos estudios coinciden en afirmar que los determinantes socioeconómicos tienen un importante papel en la pérdida de salud de las poblaciones^3,5-8. Cuando se analizan otras posibles causas, algunos señalan los comportamientos individuales, principalmente el consumo de tabaco³, mientras que otros subrayan el peligro de la gran concentración industrial y la mayor contaminación ambiental, que no sólo no resta importancia a los condicionantes socioeconómicos sino que los potencia^1,2,5,8,9. Por otro lado, también se han realizado diversos estudios que han valorado la posible influencia de las intervenciones sanitarias en la pérdida de salud de la población^10-12. A las medidas de prevención primaria que actúan sobre estas causas en sus distintos contextos, y que son prioritarias en las intervenciones de salud pública, se deben añadir las medidas de prevención secundaria que actúan cuando ya la enfermedad ha aparecido, como la detección, el diagnóstico y el tratamiento de dichas enfermedades.

Los factores que influyen en la utilización de los servicios de atención primaria comprenden aquellos que afectan a la oferta, la accesibilidad y la calidad de dichos servicios, y los relacionados con las características socioeconómicas y culturales, así como los factores de necesidad tras la percepción de malestar y enfermedad¹³. En cuanto al uso de los servicios hospitalarios, a estos factores se añaden la utilización precedente de los servicios sanitarios de atención primaria y especializada en régimen ambulatorio y el estado de salud previo y la gravedad de la enfermedad, incluida la comorbilidad^14-16. Además, muchos de estos factores están interrelacionados, como la influencia inversa del nivel socioeconómico y los ingresos hospitalarios por enfermedades sensibles a cuidados de atención primaria¹⁷.

La utilización de los servicios hospitalarios en un área geográfica concreta puede determinarse mediante el número de ingresos hospitalarios según el diagnóstico principal que los motiva. En España, y en el resto de los países de la Unión Europea, es posible medir y comparar los ingresos hospitalarios mediante la generalización y la unificación de los criterios del alta hospitalaria y la posterior codificación del diagnóstico principal^18,19.

Métodos

Área de estudio

Se trata de un estudio transversal, realizado en 2001-2005 en la comarca de la Bahía de Algeciras, que comprende los términos municipales de Algeciras, Los Barrios, San Roque y La Línea de la Concepción. La población de estudio fueron los residentes de dichos municipios obtenidos del Censo de población y viviendas del año 2001²⁰. Esta población es atendida por dos centros hospitalarios públicos, el hospital de especialidades La Línea y el hospital comarcal Punta de Europa, situados en La Línea y Algeciras, respectivamente. Del catálogo de hospitales de Andalucía del año 2002²¹ se obtuvo el número de camas que se ofertaban en estos dos hospitales en dicho año, y del Instituto Nacional de Estadística (INE)²² se obtuvo esta información para Andalucía y España en el mismo año. A partir del número de camas se calcularon las tasas de camas por 1000 habitantes, utilizando la población del censo antes señalada. Además, se calculó una serie de indicadores de morbilidad, que se compararon con el conjunto de Andalucía y España, utilizadas como áreas o grupos de comparación.

Indicadores de morbilidad

Se calcularon las tasas de ingresos hospitalarios a partir de las altas hospitalarias, ajustadas por edad y por 100.000 habitantes, por sexo y por diagnóstico principal al ingreso. Se eligió el método directo de estandarización utilizando la población estándar europea. El diagnóstico principal se definió como la «afección que motivó el ingreso en el hospital, según criterio clínico o del facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes». Esta definición, contenida en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1984, establece la obligatoriedad de realizar un informe de alta hospitalaria del paciente¹⁸. Los diagnósticos elegidos fueron las categorías más frecuentes de patologías, y de algunas de ellas se escogieron grupos de enfermedades más específicos utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, 9.^a revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)²³. En la elección de estos grupos de enfermedades se consideró su gran magnitud y su correspondencia con las causas de mortalidad codificadas según la CIE-10. Para la correspondencia de los códigos de ambas clasificaciones se siguieron las recomendaciones que ofrece el INE²⁴.

Las altas hospitalarias de las personas residentes en la Bahía de Algeciras y Andalucía, de 2001 a 2005, fueron facilitadas por el Servicio de Producto Sanitario de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. La información contabiliza el número de pacientes, lo que incluye las altas tras ingresos urgentes y no urgentes, así como posibles reingresos del mismo paciente y por el mismo grupo de diagnóstico en el año. Con respecto a los indicadores calculados en el mismo periodo para el conjunto de España, se obtuvieron del Ministerio de Sanidad y Política Social, del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD). La información disponible era la de altas hospitalarias, contabilizándose las altas tras ingresos urgentes y no urgentes, así como las altas tras reingreso del mismo paciente por el mismo diagnóstico. Para el cálculo de las tasas promedio anuales de ingresos hospitalarios se utilizó el Censo de población de 2001²⁰.

Las tasas de años potenciales de vida perdidos (APVP) de 1 a 70 años ajustadas por edad, por sexo, por los grandes grupos de causas o capítulos, y por algunas enfermedades más específicas (etiqueta G97) de la CIE-10, proceden de un estudio previo de los autores, que coincide en poblaciones, periodo estudiado y metodología empleada².

Para relacionar los ingresos hospitalarios y la mortalidad prematura se han utilizado los riesgos relativos (RR) de las tasas por las causas más importantes en magnitud, valorando si el mayor o menor riesgo era estadísticamente significativo entre ambas áreas (p<0,05). Sólo se ha realizado la comparación de las dos áreas más extremas, Bahía de Algeciras y España, como una primera aproximación. En las gráficas elaboradas se presentan únicamente los RR para visualizar mejor las relaciones, comprobando previamente que cuando había diferencias estadísticamente significativas en los RR, éstas también se producían en las diferencias de tasas.

Se calcularon las tasas promedio anuales de ingresos hospitalarios durante el periodo de estudio, con lo cual se consiguió darles más estabilidad. Se compararon estos indicadores en la Bahía de Algeciras con los de Andalucía y España mediante las razones de tasas ajustadas o RR, calculando una aproximación a los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) utilizando la propuesta de Miettinen²⁵. También se valoraron las diferencias absolutas de las tasas ajustadas mediante la aproximación de la distribución de Poisson a una normal.

Resultados

El área de la Bahía de Algeciras ofertaba, en el año 2002, un total de 546 camas hospitalarias, que en relación con su población, de 202.078 habitantes^20,21, suponía una tasa de 2,70 camas por 1000 habitantes. La tasa en Andalucía y España, en el mismo año, fue de 2,80 y 3,54 camas por 1000 habitantes, respectivamente²².

En la tabla 1 se observa que, en los hombres, los grupos de enfermedades del aparato circulatorio (VII), respiratorio (VIII) y digestivo (IX), seguidos del grupo de tumores malignos (II) y de traumatismos (XVII), son los que producen mayores tasas brutas de ingresos hospitalarios, tanto en la Bahía de Algeciras como en Andalucía y España. En las mujeres, en las mismas áreas, las mayores tasas de ingresos hospitalarios se encuentran para los grupos de enfermedades de los aparatos circulatorio, digestivo, respiratorio y genitourinario (X), seguidos de traumatismos y tumores malignos. En relación a las enfermedades específicas destacan, por sus altas tasas de ingresos en ambos sexos, las enfermedades isquémicas del corazón y vasculares cerebrales; en los hombres, el cáncer de vejiga urinaria y los tumores de tráquea, bronquios y pulmón; y en las mujeres el cáncer de mama.

Cuando se comparan las tasas de ingresos de los hombres de la Bahía de Algeciras con las de Andalucía y España, mediante los RR y las diferencias de tasas, sobresale que todos los grandes grupos de enfermedades, excepto las infecciosas (I), presentan menores ingresos hospitalarios (diferencia estadísticamente significativa). Asimismo, destaca por sus bajos RR el grupo de síntomas mal definidos (XVI), con un valor de 0,47 respecto a Andalucía y 0,40 respecto a España, y por sus grandes diferencias de tasas las enfermedades del sistema digestivo (-297,20 y -366,75) y circulatorio (-193,84 y -240,84). En referencia a las enfermedades específicas, los cánceres de próstata (RR de 0,57 y 0,33) y la cirrosis hepática (RR de 0,42 y 0,48) destacan por sus menores ingresos hospitalarios, así como los cánceres mal definidos, la diabetes y las enfermedades vasculares cerebrales (tabla 2).

Todos los grandes grupos de enfermedades, excepto las infecciosas y las respiratorias, presentan menores tasas de ingresos hospitalarios, con diferencias estadísticamente significativas, en las mujeres de la Bahía de Algeciras en comparación con las de Andalucía y España, destacando el grupo de síntomas mal definidos, con unos RR de 0,54 y 0,50, y unas diferencias de tasas de -123,73 y -148,60. Por enfermedades específicas sobresalen las menores tasas por cáncer de mama (RR de 0,75 y 0,76, diferencias de tasas de -22,35 y -20,84) y por cánceres mal definidos (RR de 0,63 y 0,54, diferencias de tasas de -17,09 y -24,09), así como la diabetes y la cirrosis hepática (tabla 3).

En las figuras 1 y 2 se relacionan los riesgos relativos de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad prematura de la Bahía de Algeciras y España, destacando el hecho de que sólo las leucemias en ambos sexos y las enfermedades isquémicas del corazón en las mujeres producen al mismo tiempo un exceso de riesgo cuando se comparan estas dos áreas. También destaca el hecho de que la alta mortalidad del grupo de enfermedades infecciosas en los hombres y las mujeres de la Bahía de Algeciras no se acompaña de unos mayores ingresos hospitalarios por este grupo de causas. Por el contrario, la mayoría de los grandes grupos de enfermedades producen unos menores ingresos hospitalarios y un exceso de mortalidad prematura, ambos estadísticamente significativos, destacando el grupo de las enfermedades circulatorias, con unos RR para los ingresos hospitalarios de 0,79 en los hombres y 0,87 en las mujeres, y de 1,39 y 1,70 para la mortalidad prematura. Entre las enfermedades específicas, esta misma situación se produce en la diabetes en ambos sexos y en la enfermedad vascular cerebral y la cirrosis hepática en los hombres.

Se han estudiado los ingresos hospitalarios en la Bahía de Algeciras, un área con una gran concentración industrial¹ y que presenta un exceso de mortalidad en comparación con Andalucía, y en mayor medida con España², así como su oferta hospitalaria. Destacan las menores tasas ajustadas de ingresos hospitalarios en el área de estudio respecto a Andalucía y España en todos los grandes grupos de enfermedades, a excepción de las enfermedades infecciosas. Además, se observa que estos mismos grupos (excepto los traumatismos) producen un exceso de mortalidad prematura cuando se comparan con España. Se encuentran en esta situación afecciones tan importantes por su magnitud como las enfermedades de los sistemas circulatorio, respiratorio y digestivo, y los tumores malignos. Por causas más específicas, sólo las leucemias en ambos sexos y las enfermedades isquémicas del corazón en las mujeres producen un exceso estadísticamente significativo de ingresos hospitalarios y de mortalidad prematura. La mayoría de las causas restantes presentan menores ingresos hospitalarios, coincidiendo con una mayor mortalidad prematura.

Aunque en España se dispone de un Sistema Nacional de Salud (SNS) que incluye una adecuada red de servicios sanitarios, entre ellos la red hospitalaria, gratuita y para toda la población, la oferta hospitalaria presenta diferencias entre las áreas comparadas. En el año 2002, la tasa de camas por habitante era algo menor en la Bahía de Algeciras que en Andalucía, y aún menor respecto a España, lo que puede explicar, al menos en parte, las diferencias encontradas en los ingresos hospitalarios entre las tres áreas. Es muy probable que por las características socioeconómicas y ambientales de la zona, y por la mayor mortalidad que presenta, la incidencia o prevalencia de muchas de estas enfermedades sea mayor, lo que acentuaría estos resultados discordantes^26,27. Sería necesario indagar si las personas enfermas del área estudiada acuden en menor medida a los servicios sanitarios de atención primaria y especializada de forma ambulatoria, y por tanto son diagnosticadas o tratadas con mayor retraso.

Estudios centrados en las enfermedades vasculares cerebrales muestran que los ingresos hospitalarios obtenidos de los datos del informe de alta suelen proporcionar, actualmente, información bastante aproximada de la frecuencia real de la enfermedad^28,29. Uno de estos estudios plantea que una proporción importante de personas con enfermedades vasculares cerebrales mueren fuera del hospital (dos terceras partes, aproximadamente), de las cuales aquellas con muy mal pronóstico (algunas hemorragias subaracnoideas o las hemorragias intracerebrales masivas) pueden producir la muerte antes de su ingreso por ocasionar cuadros de muerte súbita o de focalidad neurológica rápidamente progresiva y letal²⁹. Sin embargo, no se ha podido estudiar la magnitud relativa que estas afecciones tienen dentro del grupo de enfermedades vasculares cerebrales ni sus posibles diferencias entre las áreas de referencia que pudieran explicar los menores ingresos en el área de estudio. Otros grupos de enfermedades son de curso clínico más insidioso y podrían provocar una menor tasa de hospitalización en aquellas poblaciones menos conscientes de la enfermedad o que no reciban una educación sanitaria más activa para detectar su problema de salud y utilizar los recursos sanitarios disponibles. Esto puede estar ocurriendo con enfermedades como la diabetes en ambos sexos y la cirrosis hepática en los hombres. Al tratarse de un área de estudio con unas condiciones socioeconómicas y ambientales desfavorables, puede coincidir la existencia de una mayor prevalencia de estas enfermedades con un menor uso de los servicios sanitarios, incluidos los hospitalarios, así como de medidas preventivas^17,30,31.

Una posible limitación de los resultados presentados está relacionada con la calidad de las bases de datos de donde se obtienen los ingresos hospitalarios. Esta calidad depende de la fiabilidad de los datos personales, de la adecuada clasificación y codificación del diagnóstico principal, y de la inclusión de todos los hospitales (tanto públicos como privados) que atienden a las áreas estudiadas. Diversas investigaciones apuntan a una variabilidad en la cumplimentación del diagnóstico o de la residencia según el hospital considerado, pero también encuentran un buen grado de concordancia en la clasificación de importantes enfermedades, como las cardiacas^32,33. Valorando de otra forma la fiabilidad de los datos utilizados, un estudio reciente realizado en la Región de Murcia encuentra que los ingresos hospitalarios por cáncer de colon y recto, a través del diagnóstico principal del informe de alta, detectan el 80% de todos los cánceres incidentes de la región medidos por el registro poblacional de cáncer³⁴.

No se ha podido cuantificar la posible hospitalización fuera del área de estudio de parte de sus residentes, lo que podría provocar una subestimación de los ingresos hospitalarios. Al estudiarse en la Bahía de Algeciras y Andalucía el número de pacientes de alta (que incluye los reingresos del mismo paciente y diagnóstico), pero no así en España, donde se considera el número de altas hospitalarias (contabilizando los posibles reingresos del mismo paciente y diagnóstico en el año), han podido subestimarse los ingresos del área de estudio en comparación con España, aunque no así con respecto a Andalucía. Otra posible limitación es la pérdida de información de algunos hospitales privados que no tienen informatizados los informes del alta hospitalaria, y por tanto no están incluidos en la base de datos que se ha utilizado en este estudio. Esto ocurre en Andalucía y en España, pero no en el área de la Bahía de Algeciras, cuyos hospitales de referencia pertenecen exclusivamente al SNS, sin olvidar que en esta área se han encontrado menores tasas de ingresos por causas mal definidas y cánceres mal definidos, lo que abundaría en una mayor tasa de ingresos por causas conocidas. Ambos hechos estarían apuntando a una infraestimación de las diferencias establecidas entre las tasas de hospitalización de la Bahía de Algeciras respecto a las áreas de comparación. Por otro lado, debe señalarse la mejora producida en los últimos años en este sistema de información, en el cual intervienen profesionales del hospital, responsables del sistema y los servicios centrales de la Consejería de Salud. Todo el proceso se somete a auditorías externas y se basa en manuales de uso y de acreditación que se publican periódicamente³⁵.

A pesar de estas limitaciones, los resultados constatan una situación desigual en relación con los ingresos hospitalarios en un área que presenta un exceso de mortalidad general y prematura. Estos resultados señalan la importancia de continuar investigando la situación real del riesgo de la población de la Bahía de Algeciras, así como sus determinantes socioeconómicos y de contaminación ambiental. Asimismo, sería recomendable seguir estudiando las causas de la menor utilización de los recursos hospitalarios, así como valorar el uso de la atención primaria y de especialidades de forma ambulatoria.

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(C. Cruz-Rojo)

Recibido el 23 de noviembre de 2010
Aceptado el 26 de abril de 2011