Personalización enfermera y calidad percibida del cuidado en el ámbito hospitalario
Personalized nursing care and perceived quality of care in hospitals
M.a del Rosario García Juáreza, Sergio R. López Alonsob, M.a José Orozco Cózarc, Raimundo Caro Quesadad, Gádor Ramos Osquete, M.a José Márquez Borregoc, M.a Dolores Cano Antelof y Carmen Serrano Pedrerof
aHospital Universitario Puerto Real, Servicio Andaluz de Salud, Cádiz, España
bDispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, Distrito Sanitario de Málaga, Servicio Andaluz de Salud, Málaga, España
cHospital Universitario Puerta del Mar, Servicio Andaluz de Salud, Cádiz, España ]]>
dHospitales Universitarios Virgen del Rocío, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
eHospital Torrecárdenas, Servicio Andaluz de Salud, Almería, España
fHospital Riotinto, Servicio Andaluz de Salud, Huelva, España
Este estudio ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, PI 0400/2006 y PI 0288/2007.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Determinar si hay relación entre el modelo organizativo «Enfermería Primaria» y la calidad de los cuidados percibida por el paciente.
Método: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, que incluyó a los pacientes dados de alta, durante 12 meses, en cuatro unidades organizadas según el modelo de asignación «Enfermería Primaria». El grado de aplicación del modelo se evaluó mediante el Índice de Personalización del Cuidado, y la calidad percibida por los pacientes con el cuestionario LOPSS12 de satisfacción con los cuidados enfermeros. Se realizó un análisis bivariado mediante ANOVA y t de student, y un análisis multivariado mediante regresión lineal con las variables que habían mostrado asociación (p<0,05). ]]>
Resultados: Se incluyeron 817 pacientes, 447 de dos unidades médicas y 370 de dos unidades quirúrgicas. Tras un análisis preliminar realizado a los 6 meses de iniciado el estudio se eliminaron cuatro ítems del cuestionario LOPSS 12 y se analizaron por separado cada uno de los ítems restantes. Tanto la implantación del modelo como la satisfacción alcanzaron valores más altos en las unidades quirúrgicas. Los análisis bivariado y multivariado demostraron una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la implantación del modelo y los ítems del cuestionario, a excepción de uno de ellos.
Conclusiones: La organización de las unidades de hospitalización con el modelo de asignación «Enfermería Primaria», que reconoce la figura de la enfermera referente y permite personalizar los cuidados, se asocia a una mayor calidad percibida de los cuidados enfermeros.
Palabras clave: Calidad percibida. Enfermería primaria. Personalización del cuidado. Enfermera referente. Satisfacción del paciente.
ABSTRACT
Objective: To determine whether there is an association between the Primary Nursing Model and perceived quality of care.
Method: An observational, descriptive, cross-sectional study in four hospital wards with Primary Nursing organization. Over a 12-month period, all the patients discharged from each ward were included in this study. The degree of development of Primary Nursing was measured by using the Personalization of Nursing Care Index and the perceived quality of care was measured with the LOPSS-12. Bivariate statistical analysis was carried out through ANOVA and Student's t-tests. Multivariate linear regression analysis was then applied to correlated variables (p<0.05).
Results: 817 patients were included, 447 from two medical wards and 370 from two surgical wards. After a preliminary data analysis performed 6 months after the start of the study, four items were removed from the LOPSS-12 and each of the remaining items were analyzed separately. Scores for both patient satisfaction and the introduction of the Primary Nursing Model were higher in the surgical wards. Bivariate and multivariate regression analyses showed a statistically significant (p<0.05) association between implantation of the model and all except one of the items included in the questionnaire.
Conclusions: The introduction of the Primary Nursing Model in hospital wards allows the presence of a primary nurse for each patient and consequently improves the nurse-patient relationship, increasing perceived quality of care among patients.
Key words: Perceived quality. primary nursing. personalization of care. primary nurse. patient satisfaction.
]]> Introducción
La provisión de cuidados a las personas hospitalizadas se realiza mediante sistemas llamados modelos de asignación1. Estos modelos definen las funciones que deben realizar las enfermeras en las unidades de hospitalización y el tipo de relación que se establece entre estos profesionales y el paciente. Sus fines son proporcionar cuidados de forma coste-efectiva, determinando la responsabilidad de los cuidados del paciente y la distribución del trabajo enfermero, siendo su fin último la gestión del cuidado en la unidad de hospitalización2.
En los últimos años, la personalización del cuidado ha sido una importante estrategia del sistema sanitario público andaluz. En concreto, en el año 2004, la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados eligió el modelo de asignación «Enfermería Primaria» para garantizar esta personalización en el ámbito hospitalario3. Este modelo ha sido calificado por algunos autores como una filosofía del cuidado, y por otros como una estructura organizativa4,5, pero todos han coincidido en afirmar que permite la expresión de un cuidado humanizado. De esta forma, en los hospitales andaluces, personalizar los cuidados se traduce en la existencia de una enfermera referente del paciente durante todo su proceso3.
Según este modelo de asignación, la responsabilidad de la toma de decisiones sobre los cuidados de un paciente recae en una única enfermera, su enfermera referente, que debe diseñar el plan de cuidados con el/la paciente/familia y en colaboración con el médico responsable, y realizar la mayor parte de los cuidados al paciente, así como la planificación del alta y la comunicación del plan de cuidados al equipo de enfermería, convirtiéndose dentro de este equipo de enfermería en la interlocutora principal en materia de cuidados5,6. Además, tendrá como objetivo establecer con el paciente una relación terapéutica que le permita conocer la repercusión que tiene la enfermedad en su vida. Esto posibilitará que pueda ayudarle a desarrollar una respuesta adecuada o una adaptación a su nuevo estado de salud, y ser reconocida por el paciente como un profesional experto capaz de responder a sus demandas de cuidados7-9.
A pesar de las bondades teóricas que a priori pudieran presuponerse de este modelo de asignación, no hay una clara evidencia de que redunde en una mejora de la calidad de los cuidados2. Diversos estudios realizados en este sentido no encuentran hallazgos sólidos que defiendan esta hipótesis10-12.
Los primeros estudios llevados a cabo presentaban problemas metodológicos que impedían la generalización de los resultados13, lo cual se superó en parte con la realización de estudios multicéntricos, pero sigue habiendo dificultades para hallar una asociación entre el modelo utilizado y la calidad del cuidado10. Los resultados positivos más sólidos se refieren a su repercusión sobre la satisfacción laboral12-14.
Las limitaciones identificadas en estos estudios son varias: similitudes existentes en la práctica entre éste y otros modelos de asignación3,15,16, el hecho incuestionable de que la aplicación de este modelo depende del profesional17,18 y la dificultad para medir la aplicación del modelo de asignación y su grado de implantación19.
Todo lo expuesto avala la pertinencia de llevar a cabo estudios que permitan encontrar una asociación entre la mejora de la calidad y la aplicación del modelo de asignación. Esto se refuerza aún más por tratarse de un sistema organizativo que comporta modificaciones importantes tanto del rol profesional enfermero, con una asunción de responsabilidades mayor, como de las relaciones multidisciplinarias del equipo asistencial.
En este estudio, el objetivo se centró en describir la calidad percibida, medida en términos de satisfacción con los cuidados enfermeros, y en determinar si el desarrollo de este modelo organizativo, que facilita la personalización, se asocia a una percepción de mayor calidad en los cuidados.
]]> Método
Diseño del estudio
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, realizado durante los años 2007 y 2008.
Ámbito de estudio
El estudio se desarrolló en cuatro unidades de diferentes hospitales del Servicio Andaluz de Salud, seleccionados mediante una técnica de muestreo de conveniencia según criterios previamente establecidos:
• Criterios para hospitales: ubicados en distintas provincias, representación de las diferentes categorías de hospitales, aceptación de la Dirección de Enfermería.
• Criterios para las unidades: organización funcional de los cuidados basada en el modelo de asignación «Enfermería Primaria», y aceptación y colaboración por parte de la supervisora y, al menos, otra enfermera relacionada con la unidad.
Los hospitales y unidades seleccionados fueron la Unidad de Medicina Interna 1.a sección del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz), la Unidad de Neurología y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), la Unidad de Neurocirugía del Hospital Torrecárdenas (Almería) y la Unidad de Traumatología y Urología del Hospital de Riotinto (Huelva). En estas unidades, y durante 12 meses consecutivos, se incluyeron todos los pacientes que eran dados de alta a domicilio, mayores de 18 años y que sabían leer y escribir. Se excluyeron los que habían estado ingresados en la unidad durante el año previo al estudio y los que durante el ingreso hubiesen sido trasladados de unidad.
En caso de que los pacientes presentaran deterioro cognitivo (Pfeiffer http://www.index-f.com/tesela/ts4/ts6831.php20 menor o igual a 3) se pidió la colaboración al cuidador principal, considerándolo como la persona con relación familiar o de amistad con el paciente, no remunerada, que hubiese permanecido más tiempo acompañándolo durante su estancia hospitalaria y que colaborara en sus cuidados.
]]> El número de participantes estimado inicialmente con los datos del año previo fue entre 950 y 1150.La decisión de ampliar la recogida de datos a 12 meses estuvo motivada por la intención de recoger diferencias debidas a la variabilidad de profesionales de enfermería en el periodo vacacional y las fluctuaciones estacionales de la presión asistencial.
Variables estudiadas
• Índice de Personalización del Cuidado (IPC) (ver Anexo 1): se trata de un cuestionario con respuesta dicotómica (sí o no) estructurado en tres bloques de preguntas, siete dirigidas al paciente o cuidador familiar, dos dirigidas al médico responsable del paciente y tres a contestar por el investigador colaborador. Los ítems corresponden a las funciones descriptoras del modelo de asignación. Nos da una puntuación que varía entre 0 y 12, en la cual el valor más alto corresponde al mayor grado de personalización alcanzado con el paciente. Fue validado en una fase anterior del estudio21.
• Satisfacción con los cuidados recibidos, para lo que se eligió inicialmente el cuestionario LOPSS 12 (La Monica-Oberst Patient Satisfaction) modificado (ver Anexo 2): se trata de una escala compuesta de 12 ítems con respuesta tipo Likert en un rango de 1 a 7. Presenta sentencias negativas o positivas con las cuales el paciente debe especificar su grado de acuerdo, y el valor 1 corresponde siempre al mayor grado de satisfacción22. El cuestionario fue validado para su uso por escrito23, pero en este estudio se utilizó mediante llamada telefónica y se redujo la escala de respuesta a 1 a 5 para facilitar la respuesta.
• Nivel de autonomía del paciente al ingreso (Cuestionario Barthel modificado por Granger et al), validado por Baztán et al24 en 1993.
• Experiencia de la enfermera referente en la aplicación del modelo: variable ordinal que agrupó a las enfermeras según el número de pacientes para quienes eran referentes en 1 año.
• Intervención de la enfermera gestora de casos.
• Estancia en el hospital medida en días desde el ingreso hasta el alta.
]]> • Variables sociodemográficas clásicas: edad y sexo del paciente o de la persona que contesta el IPC, estado civil y nivel de estudios.
Recogida de datos
Los investigadores recibieron un entrenamiento para la recogida de datos de forma simultánea durante el transcurso de una reunión previa al inicio del proyecto, en la cual se les facilitó una guía por escrito con la hoja de volcado de datos y la metodología a seguir:
• Se solicitaba la participación y la firma del consentimiento informado (documentos aprobados por las comisiones de investigación y ética de los centros) al paciente o su cuidador el día del alta, por un investigador no implicado en los cuidados del paciente a quien entregaba el IPC.
• Tras el alta hospitalaria se solicitaba al médico responsable del paciente que contestara la parte correspondiente del IPC, y se completaban los ítems referentes a la historia clínica.
• Entre 7 y 14 días tras el alta se realizaba una llamada telefónica para cumplimentar el cuestionario LOPSS. Esta llamada la realizaba siempre la misma investigadora, que no pertenecía al equipo de enfermería de ningún centro. Repetía la llamada tres veces antes de dar como perdida esta variable.
Después de 6 meses de recogida de datos se efectuó un análisis preliminar, motivado tanto por la observación de un alto número de no respuestas (> 20%) en los ítems 2, 3, 6 y 9 del cuestionario LOPSS como por la afirmación, por parte de la investigadora que realizaba la llamada, de la dificultad expresada por los pacientes en la comprensión de esos ítems. Se realizó un análisis factorial, en el cual los ítems referidos presentaron un valor de comunalidad inferior a 0,5, y por ello se tomó la decisión de suprimirlos en las siguientes entrevistas, tal como recomiendan Nunnally y Brace, y analizar los ocho ítems restantes individualmente y no como cuestionario25,26.
En las unidades quirúrgicas no se obtuvieron datos referentes a la colaboración médico-enfermera (ítems 8 y 9 del IPC) ante la ausencia de la figura del médico responsable del paciente, y por consiguiente los datos se analizaron agrupados en dos muestras: pacientes médicos y pacientes quirúrgicos.
Se realizó un análisis descriptivo con cálculo de frecuencia para las variables sociodemográficas cualitativas, y resumen numérico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas; análisis bivariado con t de Student, ANOVA o regresión lineal simple, según el caso, entre las variables estudiadas, y análisis de regresión lineal multivariada entre el IPC (y variables sociodemográficas y de control) y los diferentes ítems extraídos del LOPSS. Se utilizó el programa estadístico SPSS 17.
]]>Resultados
El número de posibles personas a incluir en el estudio resultó de 985, 548 de las unidades médicas y 437 de las quirúrgicas, y de ellas finalmente se incluyeron 817: 447 y 370, respectivamente. Las pérdidas se debieron principalmente a rechazo del paciente a participar (19), alta no programada en ausencia de personal investigador (132), ausencia de cuidador familiar en el momento del alta en pacientes con deterioro cognitivo (9) y no poseer teléfono en domicilio (5). Además, se rechazó un paciente por ser familiar de una investigadora y dos por no hablar español.
De las 817 personas incluidas en el estudio, respondieron a la entrevista telefónica 610: 325 de las unidades médicas (72,7%) y 285 de las quirúrgicas (77%). Los motivos de las pérdidas fueron por teléfono erróneo (2,8%), no responder a la llamada (19,2%), no desear responder (1,9%), no poder contestar (2,8%) e ingresado de nuevo (1,22%).
La similitud en los perfiles poblacionales de incluidos y pérdidas, tanto en unidades médicas como quirúrgicas, puede verse en la Tabla 1.
El 74,3% de los participantes de las unidades médicas eran pacientes y el 25,7% cuidadores. En las unidades quirúrgicas, los porcentajes fueron similares: 72,1% pacientes y 27,9% cuidadores.
Más del 50% de los participantes tenía un nivel de estudios básico. Y en relación al grado de autonomía de los pacientes, la media del nivel de autocuidados se situó en 32,39, con una desviación típica de 18,63, mientras que respecto al nivel de movilidad estos valores fueron 28,33 y 17,3, respectivamente, en las unidades médicas; valores que, como se observa en la Tabla 1, son claramente inferiores a los hallados en las unidades quirúrgicas: 42,70 (15,0) y 33,9 (16,7), respectivamente.
En cuanto al grado de implantación del modelo de asignación, las medias (y las desviaciones típicas) del IPC fueron de 7,97 (3,11) en las unidades médicas y de 9,18 (1,4) en las quirúrgicas. En las unidades médicas, los valores del IPC iban de 0 a 13, es decir, la población estudiada incluía desde pacientes sin enfermera referente (en concreto 19 casos) hasta otros en quienes se obtuvo el valor máximo. Sin embargo, en las unidades quirúrgicas el 75% de los pacientes presentaban un IPC superior a 9.
La enfermera gestora de casos intervino en un 10,8% de los pacientes en las unidades médicas; porcentaje ligeramente inferior al de las unidades quirúrgicas, donde fue del 12,8%.
Un 51,4% de las enfermeras de las unidades médicas fueron clasificadas en el nivel II de experiencia respecto al modelo (referentes de 10-20 pacientes/año), y un 31,8% se agruparon en el nivel I (referentes de menos de 10 pacientes/año), mientras que en las unidades quirúrgicas el mayor porcentaje correspondía al nivel III de experiencia, con un 43,9%.
]]> La estancia media en las unidades médicas fue de 14,91 (17,64) días, y en las quirúrgicas de 13,06 (11,25) días.En la Tabla 2 se muestra el descriptivo de los ocho ítems del cuestionario LOPSS que fueron analizados como variables individualmente. En dicha tabla se observa que la media y la desviación típica de todos fueron inferiores en las unidades quirúrgicas. La mayor diferencia aparece en el ítem «Me comprendían cuando les contaba mis problemas», seguido de «Podía compartir con ellas mis sentimientos» y «Me ayudaron a comprender mi enfermedad».
Los análisis bivariados realizados utilizando como variables el IPC frente a cada uno de los ítems de satisfacción recogidos mostraron una asociación entre la personalización y la satisfacción que, aunque estadísticamente significativa (p<0,05), no era fuerte (los valores del coeficiente de determinación R2 no superaron el 0,4 en ninguno de los ítems).
En las tablas 3 y 4 se muestran los modelos de regresión lineal multivariada construidos a partir del análisis bivariado previo. La asociación fue estadísticamente significativa (p<0,05) en todos los casos, excepto en la afirmación «En ocasiones eran algo lentas en contestar a mis llamadas» (unidades médicas). También se muestran aquellas variables sociodemográficas y de control que mostraban asociación con los diferentes ítems en el análisis bivariado previo.
En las tablas 3 y 4 se encuentran los valores del coeficiente de regresión, de signo negativo, que aplicados a la ecuación de regresión lineal resultarían en una disminución entre 0,10 y 0,26 puntos en la puntuación de cada ítem, por cada punto que aumentase el IPC en las unidades médicas, y entre 0,13 y 0,29 en las unidades quirúrgicas. Debemos tener en cuenta que a menor puntuación, mayor satisfacción. La mayor disminución sería en los ítems «Daban consejos útiles», «Podía compartir con ellas mis sentimientos» y «Me comprendían cuando les contaba mis problemas» en las unidades médicas. Las variables sociodemográficas y de control no producían grandes variaciones en la satisfacción, aunque muestren una asociación estadísticamente significativa, a excepción del nivel de autocuidados y de movilidad al ingreso.
Discusión
Los resultados de este estudio inducen a pensar en la existencia de una asociación entre el grado de personalización y la satisfacción del paciente en estas unidades en que las enfermeras están organizadas y ponen en práctica el modelo de asignación «Enfermería Primaria». La percepción de calidad en los cuidados sería tanto mayor cuanto más desarrolle el modelo de personalización la enfermera. Los pacientes perciben cualidades en las enfermeras no sólo como amabilidad o paciencia, sino también otras más propias del rol profesional, como la accesibilidad («En ocasiones eran algo lentas en contestar a mis llamadas»), la utilidad del asesoramiento («Daban consejos útiles») o la capacidad para empatizar («Podía compartir con ellas mis sentimientos» o «Me comprendían cuando les contaba mis problemas»). Al igual que en otros estudios llevados a cabo con la escala LOPSS, los ítems mejor valorados por los pacientes dependientes son los referidos a la amabilidad y la paciencia27.
En las unidades médicas, la autonomía de los pacientes al ingreso era menor, lo cual se corresponde con los estudios sobre el perfil poblacional de las unidades de medicina interna y neurología28,29. Aunque en las dos poblaciones estudiadas la media de esta variable se sitúa en valores que indican dependencia moderada, su distribución muestra un mayor grado de dependencia en las unidades médicas.
Las unidades estudiadas tenían similares planes funcionales, pero el grado de personalización alcanzado fue mayor en las quirúrgicas, y ello invita al estudio de los factores que motivan estas diferencias.
]]> Los ítems mejor valorados se corresponden con expresiones de confianza del paciente en su enfermera. Entre los componentes de la confianza en los sistemas de salud identificados por Mechanic y Meyer se encuentran la competencia técnica, la responsabilidad, la transmisión de información y la capacidad de prestación de cuidados30; características todas ellas definidas dentro del modelo de asignación «Enfermería Primaria». Esto reforzaría la hipótesis de una asociación entre la personalización y el establecimiento de una relación terapéutica con el paciente que permita a éste expresar sus temores y opiniones, y aceptar mejor las repercusiones de la enfermedad y las recomendaciones sanitarias, es decir, una mayor calidad de la atención prestada12,30.Las principales limitaciones de este estudio son el no haber incluido datos de los pacientes que fallecían durante su estancia hospitalaria (decisión motivada por el respeto al duelo), la imposibilidad de obtener datos referentes a la relación enfermera-médico en las unidades quirúrgicas, la supresión de los cuatro ítems de la encuesta telefónica que exploran aspectos importantes de la calidad del cuidado, y por último el porcentaje de pérdidas en la obtención de la escala de satisfacción, aunque no es mayor que en otros estudios llevados a cabo con encuesta telefónica y sí mucho menor que en estudios efectuados con encuestas contestadas por correo postal27,31,32.
En conclusión, aunque el diseño del estudio no permite afirmar una relación de causalidad entre la personalización y la satisfacción del paciente, sí vemos una asociación entre ambas variables que permitiría plantear un estudio más robusto que permitiese comprobar esta hipótesis de causalidad necesaria para avalar un argumento sólido en pos de motivar el cambio organizativo hacia este modelo de asignación, que además ha demostrado su relación con una mayor satisfacción profesional11,14. De igual forma, sería necesario explorar otras repercusiones de este modelo al amparo de proyectos con diseños que permitan hallar relaciones causales entre la figura de la enfermera referente y determinados resultados en salud sensibles a la práctica enfermera.
Contribuciones de autoría
La concepción y el diseño del estudio corresponden a M.R. García y S.R. López. La recogida de datos la realizaron M.J. Orozco, M.J. Márquez, R. Caro, G. Ramos, D. Cano y C. Serrano. El análisis y la interpretación de los datos fueron realizados por M.R. García y S.R. López. La redacción del artículo corrió a cargo de M.R. García, y su revisión crítica la realizó S.R. López. La aprobación de la versión final la efectuaron todos los autores.
Conflictos de intereses
Ninguno.
]]>Agradecimientos
A Trinidad Martín Contreras, Ana Moreno Verdugo, Patricia Ramos López, Juana Fernández Corchero, Sara Guerra González y M. Ángel Mingorance Aguado, por su contribución en la obtención de los datos. A J. Antonio Girón González por su asesoramiento en el diseño, la realización y el análisis de datos. A todos los facultativos de la Unidad de Medicina Interna 1.a sección del H.U. Puerta del Mar y de la Unidad de Neurología de los HH.UU. Virgen del Rocío, así como a los pacientes ingresados en todas las unidades de estudio por su participación. A J. Jesús Cobacho de Alba por su inestimable ayuda en la redacción del manuscrito.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: charogarciajuarez@gmail.com
(Mad R. García Juárez)
Recibido el 26 de diciembre de 2010
Aceptado el 7 de abril de 2011