Impacto de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo en la prevalencia de la exposición al humo ambiental del tabaco en Barcelona

Impact of the 28/2005 Spanish smoking law on second-hand smoke exposure in Barcelona

Sandra Manzanares-Laya^a,b, María J. López^a,c,d, Francesca Sánchez-Martínez^a,c,d, Esteve Fernández^e,f y Manel Nebot^a,c,d

^aServicio de Evaluación y Métodos de Intervención, Agencia de Salud Pública de Barcelona, Barcelona, España
^bUnidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública, H. MAR-UPF-ASPB, Barcelona, España
^cInstituto de Investigación Biosanitaria Sant Pau, Barcelona, España ]]> ^dCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
^eInstitut Català d'Oncologia-IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
^fDepartamento de Ciencias Clínicas, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el impacto de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo en la prevalencia de la exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) en Barcelona.
Métodos: Estudio de evaluación antes-después mediante comparación de dos encuestas transversales. Las fuentes de datos fueron las Encuestas de Salud de Barcelona de 2000 y 2006. Se analizó la prevalencia de exposición al HAT en población adulta no fumadora según el ámbito de exposición (hogar, trabajo y tiempo libre) y las variables sociodemográficas.
Resultados: La exposición al HAT en no fumadores en el hogar y el trabajo disminuyó significativamente (p <0,01) entre 2000 y 2006. Las odds ratio para 2006, respecto a 2000, ajustadas por sexo, edad y clase social, fueron de 0,7 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,6-0,8) para la exposición en el hogar y 0,2 (IC95%: 0,2-0,3) para la exposición en el trabajo. En ambos casos la reducción fue mayor en las personas de clase social favorecida. Tras la implementación de la ley, casi el 50% de la población seguía expuesta al HAT en el tiempo libre, y los más jóvenes eran los más expuestos (83,5%). ]]> Conclusiones: La prevalencia de exposición al HAT en los no fumadores en Barcelona disminuyó significativamente tras la Ley 28/2005, tanto en el ámbito laboral como en el hogar. Aun así, casi la mitad de la población seguía expuesta durante su tiempo libre.

Palabras clave: Humo ambiental del tabaco. Tabaquismo pasivo. Ley 28/2005. Prevalencia. Encuesta. Evaluación.

ABSTRACT

Objective: To assess the impact of the 28/2005 Spanish smoking law on exposure to second-hand smoke (SHS) in Barcelona.
Methods: We performed a pre-post evaluation study. Two cross-sectional surveys were compared. Data were obtained from the Barcelona Health Surveys of 2000 and 2006. The prevalence of SHS exposure among non-smoking adults was analyzed by setting (home, workplace and leisure time) and sociodemographic variables.
Results: SHS exposure in non-smokers significantly decreased between 2000 and 2006 (p <0.01). Odds ratios adjusted by sex, age and social class were 0.7 (95% CI: 0.6-0.8) for home and 0.2 (95% CI: 0.2-0.3) for workplace exposure in 2006 compared with 2000. In both settings, the decrease in exposure was greater in the higher social classes. After the implementation of the law, almost 50% of the population remained exposed to SHS during leisure time, younger people being the most exposed (83.5%).
Conclusion: After the implementation of the law, the prevalence of SHS exposure in non-smokers in Barcelona decreased significantly in workplaces and in the home. Nevertheless, nearly half of the population remained exposed to SHS during leisure time.

Key words: Second-hand smoke. Passive smoking. 28/2005 Spanish smoking law. Prevalence. Survey. Evaluation.

Introducción

La exposición al HAT en nuestro medio supone un importante problema de salud pública, al que se atribuyeron entre 1.228 y 3.237 muertes en 2002^10,11. Estudios anteriores a la Ley 28/2005 estimaron que más del 60% de la población estaba expuesta en Barcelona y en su área metropolitana^12-14. Asimismo, otros estudios realizados en diversas regiones de España observaban resultados similares¹⁵. Tras la ley, dos estudios que midieron con marcadores objetivos la exposición en los locales de hostelería y en los trabajadores de estos locales, antes y después de la ley, demostraron que la exposición al HAT sólo se había reducido en aquellos donde se había prohibido fumar por completo^16,17. Respecto a la prevalencia de la exposición, sólo dos estudios^18,19 han evaluado hasta la fecha el impacto de la ley con datos de prevalencia de exposición antes y después, el primero en la Comunidad de Madrid y el segundo de ámbito estatal.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar el impacto de la Ley 28/2005 en la prevalencia de la exposición al HAT en los principales ámbitos de exposición (hogar, trabajo y tiempo libre), así como su relación con diversas variables sociodemográficas, en la población no fumadora de Barcelona.

Métodos

Se trata de un estudio evaluativo antes-después mediante comparación de dos encuestas transversales. Las fuentes de información fueron las Encuestas de Salud de Barcelona de los años 2000 (ESB 2000)²⁰ y 2006 (ESB 2006)²¹, con un tamaño muestral de 10.000 y 6108 individuos, respectivamente. La recogida de datos se realizó mediante entrevista a domicilio por parte de personal entrenado, en el periodo comprendido entre marzo de 2000 y febrero de 2001 para la ESB 2000, y entre diciembre de 2005 y noviembre de 2006 para la ESB 2006.

Se excluyeron las personas menores de 18 años y aquellas que requerían de un informador indirecto para contestar el cuestionario, quedando una muestra final de 8.237 individuos para la ESB 2000 y de 5120 para la ESB 2006. La información sobre exposición al HAT en el trabajo se recogió en el año 2000 mediante el número de horas al día con compañeros fumadores. Se consideraron expuestos aquellos individuos que declaraban pasar como mínimo 1 hora al día con compañeros fumadores en su lugar de trabajo. En 2006 se preguntó si había algún compañero que fumase cerca suyo en el lugar de trabajo, y se consideró expuesto a quien respondía que sí. La información sobre exposición en el hogar se recogió en ambas encuestas mediante la pregunta de si algún miembro de la familia fumaba en casa, y se consideró expuestos a quienes respondían que sí. La exposición durante el tiempo libre, que sólo se incluyó en la encuesta de 2006, se recogió preguntando cuánto tiempo al día se estaba expuesto al HAT, distinguiendo entre los días laborables y los fines de semana fuera del lugar de trabajo o del hogar. Se consideraron expuestas aquellas personas que declararon una exposición al HAT de más de 0 horas.

La edad de los participantes se estratificó en cuatro grupos (18-29, 30-44, 45-64 y mayores de 64 años). Para definir la clase social se utilizó la clasificación propuesta por la Sociedad Española de Epidemiología²². Las personas que no especificaron su clase social fueron menos del 4%, y no se incluyeron en los análisis. El consumo de tabaco se categorizó en «fumadores» (que incluía fumadores diarios y ocasionales) y «no fumadores» (que incluía nunca fumadores y ex fumadores).

Para el análisis de la exposición al HAT se excluyó a la población fumadora, y en el caso de la exposición en el trabajo también a las personas mayores de 64 años.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio calculando las frecuencias, sus intervalos de confianza y la variación porcentual entre 2000 y 2006. La comparación entre los datos obtenidos de la ESB 2000 y de la ESB 2006 se realizó mediante la prueba de independencia de ji al cuadrado. Asimismo, mediante regresión logística se calculó la odds ratio (OR) de la exposición al HAT después de la implementación de la ley, en el hogar y en el trabajo, ajustada por variables sociodemográficas respecto a la exposición previa a la ley. Para el procesamiento y el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico STATA 10.

Resultados

Las características de la población en estudio se muestran en la Tabla 1. No se observaron diferencias significativas relativas a la proporción de hombres y mujeres encuestados en 2000 y 2006, aunque sí se hallaron diferencias entre los no fumadores. Se observaron diferencias en la proporción de grupos de edad más jóvenes, tanto en la población general como en los no fumadores, con una disminución de la representación de las personas de 18 a 29 años de edad y un aumento de las de 30 a 44 años. Asimismo, se observó un aumento de las clases sociales más favorecidas (I y II), y una disminución de la clase media (III).

La Tabla 2 muestra que la exposición al HAT en el hogar se redujo significativamente en la población no fumadora, en especial entre las personas de 30 a 44 años de edad y en las de las clases sociales I y II, con disminuciones superiores al 35% en ambos casos. Se observó una mayor disminución en los hombres que en las mujeres, con un gradiente de exposición por clase social. No obstante, no se observaron cambios significativos en los mayores de 64 años. La disminución en la exposición al HAT en el lugar de trabajo en la población no fumadora fue mayor que la observada en el hogar, con diferencias significativas en todas las categorías analizadas. Asimismo, la disminución fue mayor en las personas de más edad y de clases sociales más favorecidas (Tabla 3).

En 2006, el 53,2% de los hombres y el 41,6% de las mujeres no fumadores declararon estar expuestos al HAT durante su tiempo libre. La prevalencia de exposición más alta (83,5%) la reportaron los jóvenes de 18 a 29 años de edad. La exposición al HAT sigue un gradiente inverso, pues disminuye a edades más avanzadas, tanto en el fin de semana como en los días laborables. Durante el fin de semana, la exposición al HAT fue más alta en las clases sociales más favorecidas (Tabla 4). En cuanto a la duración de la exposición, el 17,6% de los no fumadores permanecía expuesto de 1 a 4 horas durante el fin de semana, frente al 6,8% en los días laborables. La exposición de más de 4 horas fue del 5,4% durante el fin de semana y del 1,6% en los días laborables (datos no mostrados en las tablas). Destacaba especialmente la duración de la exposición al HAT entre los más jóvenes durante el fin de semana, ya que el 44,9% estaba expuesto entre 1 y 4 horas y el 19,3% más de 4 horas. Asimismo, se observó que los hombres seguían mostrando un mayor tiempo de exposición que las mujeres.

Tras ajustar por sexo, edad y clase social, se observó que la exposición en 2006 disminuyó respecto a 2000 tanto en el hogar (OR = 0,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,6-0,8) como en el trabajo (OR = 0,2; IC95%: 0,2-0,3) (Tabla 5).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran una disminución generalizada de la exposición al HAT en la población no fumadora de Barcelona en el período transcurrido entre los años 2000 y 2006. Esta disminución, que podría atribuirse a la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo de 2005, fue especialmente importante en los lugares de trabajo y se relacionaba con determinados aspectos sociodemográficos, como la edad y la clase social.

En el lugar de trabajo, la disminución de la exposición al HAT fue generalizada, y además presentaba un gradiente por clase social. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de estudios realizados en otros países, como Irlanda, donde se observó una reducción en la prevalencia de la exposición del 77,4% tras la implementación de su ley²³. Asimismo, en otro estudio realizado en España que midió la exposición en población general también se observó una disminución similar en los lugares de trabajo (77,8%)¹⁸. Los jóvenes y las clases menos favorecidas fueron los que menor disminución experimentaron en su lugar de trabajo, lo que podría estar relacionado con una menor protección frente al HAT en los puestos más precarios y con una mayor presencia de estos subgrupos de población en el sector hostelero, en el cual, tras la ley, se seguía permitiendo fumar de manera total o parcial en más del 80% de los locales^24-26, y en éstos la concentración de HAT seguía siendo muy alta²⁷.

En relación al tiempo libre, la prevalencia de exposición al HAT en los no fumadores continuaba siendo muy alta tras la ley, con cerca de la mitad de la población no fumadora expuesta durante su tiempo libre. Esta exposición fue similar a la encontrada en otro estudio realizado en nuestro país en 2006 (50,4% en hombres y 44,4% en mujeres en días no laborables)³⁰. Asimismo, cabe destacar que la prevalencia de exposición al HAT fue mucho mayor en el grupo de jóvenes, de los cuales más del 80% declaraba estar expuesto. Estas altas prevalencias de exposición podrían estar relacionadas con la exposición en locales de hostelería, como bares y discotecas. De igual manera, se observa una mayor prevalencia de exposición en los hombres, concordante con otros estudios¹⁹, que puede estar relacionada con la mayor frecuentación por parte de éstos de determinados locales de ocio³¹.

Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar las propias de los estudios basados en la recogida de información mediante cuestionario, como el posible sesgo de memoria. No obstante, se recogía la exposición reciente, por lo que no es esperable que afectara a las respuestas de los participantes. Por otro lado, entre las posibles amenazas a la validez interna cabe mencionar que no se trataba de un cuestionario validado para medir la exposición al HAT, así como la ausencia de medición de un marcador objetivo del HAT. Asimismo, algunos estudios sugieren que la exposición autodeclarada infraestima la exposición real^32,33. Sin embargo, otros estudios que han comparado las respuestas obtenidas de cuestionarios con marcadores objetivos de exposición han demostrado una buena fiabilidad de los cuestionarios para estimar la exposición al HAT^34,35. Otra posible limitación estaría relacionada con el periodo de recogida de los datos tras la ley, que fue justo después de su implementación, por lo que sólo permiten evaluar su impacto a corto plazo. Además, el periodo de recogida de los datos podría haber influido en las respuestas sobre la exposición durante el tiempo libre, ya que la fecha límite para la habilitación de zonas para fumadores en los locales de hostelería fue el 1 de septiembre de 2006, 2 meses antes del final del trabajo de campo, en noviembre de 2006. En cualquier caso, solamente el 3% del total de los locales habilitó zonas separadas en Barcelona²⁶, por lo que no es probable que las respuestas se vieran influenciadas de manera significativa por este motivo. Entre las fortalezas del estudio cabe destacar la representatividad poblacional de las dos muestras estudiadas, la disponibilidad de variables sociodemográficas asociadas a la exposición, y la disposición de preguntas comparables de exposición al HAT antes y después de la ley. Si bien las preguntas relativas a la exposición en el trabajo no eran exactamente iguales en ambas encuestas, lo cual puede limitar su comparabilidad, la pregunta de 2006 era más restrictiva (Sí/No), lo que supondría un mayor control a la hora de medir la exposición en este ámbito.

Este estudio sugiere que la Ley 28/2005 tuvo como consecuencia una disminución generalizada de la exposición al HAT en casa y en el trabajo en la población no fumadora de Barcelona. Aun así, destaca el hecho de que, tras la ley, un porcentaje muy alto de la población seguía expuesta al HAT en su tiempo libre. Este dato parece asociado al hecho de que se seguía permitiendo fumar en la mayoría de los locales del sector de la hostelería, sin olvidar otros posibles ámbitos de exposición, como las paradas de autobús o de otros transportes públicos. En este sentido, los resultados de una revisión sistemática internacional realizada en 2010, que incluía la revisión de 50 estudios sobre prohibiciones legislativas del tabaquismo³⁶, pone de manifiesto la necesidad de normativas que prohíban fumar en todos los locales de hostelería.

La modificación de la Ley 28/2005, de reciente entrada en vigor en enero de 2011³⁷, representa sin duda un gran avance en el control del tabaquismo en nuestro país, pues permite no sólo mejorar la situación de los trabajadores de la hostelería que continuaban expuestos diariamente al HAT, sino también la de la población general que ahora puede disfrutar de su tiempo libre en locales de ocio sin necesidad de exponerse al HAT y a sus efectos.

Contribuciones de autoría

S. Manzanares realizó la revisión bibliográfica, el análisis estadístico y el primer borrador del manuscrito. M.J. López, M. Nebot y F. Sánchez concibieron el estudio, supervisaron el proceso de realización y contribuyeron a la revisión crítica del manuscrito. E. Fernández revisó el protocolo del estudio, y contribuyó a la discusión de los resultados y la revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

Ninguna.

Conflictos de intereses

M.J. López pertenece al Comité Editorial de GACETA SANITARIA. Ella no ha participado en el proceso editorial del manuscrito.

Agradecimientos

A los compañeros del Servei d'Avaluació i Mètodes d'Intervenció de la Agència de Salut Pública de Barcelona, por el apoyo brindado en la realización del análisis de los datos.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mjlopez@aspb.cat
(M. J. López)

Recibido el 8 de marzo de 2011
Aceptado el 27 de junio de 2011