Definición de competencia médica según pacientes crónicos del sistema sanitario público de Andalucía
Definition of medical competence. The point of view of chronically-ill patients in the Andalusian public healthcare system (Spain)
M. Ángeles Prieto Rodrígueza,b, Alina Danet Daneta,b, María J. Escudero Carreteroa,b, Ainhoa Ruiz Azarolaa, Olivia Pérez Corrala y Noelia García Toyosa
aEscuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
bCIBER de Epidemiología y Salud Pública, España
Financiación: Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
]]> Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Identificar los atributos con los cuales los/las pacientes crónicos/as atendidos/as en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) describen la competencia profesional del personal facultativo que les atiende a lo largo de su proceso asistencial.
Métodos: 147 pacientes crónicos de diferentes procesos asistenciales y sus familiares. Investigación cualitativa con grupos focales y entrevistas en profundidad, realizadas en centros de salud y consultas externas de Granada, Málaga, Sevilla, Cádiz y Córdoba, entre 2007 y 2008. Análisis de contenido con Nudist Vivo.
Resultados: Las personas participantes definen la competencia médica enlazando elementos de habilidad y conocimientos técnicos (tener conocimientos e interés por la enfermedad, mantener una continuidad en la atención mediante seguimientos correctos o solicitar las pruebas precisas) con otros relacionales, tanto sobre comunicación e información (informar, escuchar, confiar, estimular las preguntas) como sobre trato (humanidad, amabilidad, respeto, interés, cercanía). En la valoración de la asistencia en atención primaria, las expectativas incluyen relación cercana, trato personalizado, información, gestión de recetas y baja laboral, y derivación al/a la especialista. Sobre las consultas de especialidad destaca acertar diagnóstico y tratamiento, informar y hacer un seguimiento del/de la paciente. En el servicio de urgencias se valoran especialmente el alivio de los síntomas, acertar el diagnóstico, ser derivado al/a la especialista y recibir un trato humano.
Conclusiones: Las necesidades y las expectativas de los/as pacientes crónicos/as hacia la competencia médica se organizan en torno a habilidades técnicas y relacionales.
Palabras clave: Competencia médica. Sistema sanitario público. Metodología cualitativa.
ABSTRACT
]]> Objective: To identify the attributes used by chronically-ill patients to describe physicians´ competence in the public healthcare system in Andalucia.Key words: Medical competence. Healthcare system. Qualitative methods.
Introducción
La figura del/de la paciente ha recibido una especial atención en los últimos años, a medida que se ha avanzado hacia un modelo de paciente informado/a, interesado/a y activo/a en el manejo y la evolución de su enfermedad o dolencia1. Los/as pacientes crónicos/as, con una trayectoria prolongada dentro del sistema sanitario, son actores sociales con especial interés e implicación en su proceso asistencial. Su colaboración con los/as profesionales sanitarios puede aportar importantes beneficios a ambas partes, siempre que se enfoque como una relación activa, que optimice los cuidados médicos2. La participación de la persona enferma se asocia con una mejor comunicación, educación y conocimiento. Además, puede ser una forma adecuada para elaborar y adaptar las estrategias de mejora de la calidad del sistema asistencial3. Conocer el punto de vista de los/as pacientes sobre la interacción con los/as médicos/as puede aportar claves importantes para mejorar el proceso asistencial, la satisfacción de los/as usuarios/as, el trabajo médico y los resultados en salud. La participación del/de la paciente en su proceso asistencial tiene diversos grados de implicación y describe tres dimensiones básicas4: la relación asistencial con un enfoque centrado en la persona5, el flujo de información6 y la toma de decisiones compartida7. En este marco, las habilidades médicas se han tenido que adecuar a las expectativas y necesidades de los/as pacientes y, por tanto, la relación paciente/personal médico se ha convertido en una línea prioritaria para la formación y el desarollo de los/as profesionales y de su competencia médica.
El concepto de competencia profesional ha recibido distintas definiciones que pueden resultar útiles en su manejo. La primera se refiere al uso de conocimientos, habilidades y actitudes propias de la profesión con el fin de resolver las situaciones de su ejercicio8. Esta definición incorpora tanto aspectos clínicos como relacionales, docentes, de investigación y gestión9, y no se reduce a características personales, sino que engloba un proceso continuo de formación y experiencia10.
Una segunda definición emana de las recomendaciones del Espacio Europeo de Educación Superior que se refieren al proceso de formación del personal médico. En este marco, la explicitación de las competencias debe corresponderse con un movimiento de reflexión global, incorporando las transformaciones sociales, el impacto de nuevas teconologías de la información y la comunicación, la gestión de la diversidad y la administración del conocimiento11. El nuevo concepto de competencia que se maneja en este contexto es de «grado en que un sujeto puede utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes y buen juicio asociados a su profesión, para poder desempeñarla de manera eficaz en todas las situaciones que corresponden al campo de su práctica»12.
]]> En tercer lugar, durante la práctica asistencial, las competencias médicas deben corresponderse con un proceso continuo de mejora de la calidad. En el ámbito andaluz, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía iniciaron un Programa de Acreditación de Competencias13, que contempla el concepto de competencia como «la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las «buenas prácticas» de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean»14.Las posibilidades metodológicas para medir la competencia médica son variadas: evaluaciones clínicas objetivas estructuradas, videograbaciones de consultas, de selfaudits o de protofolios, visitas realizadas por otros profesionales, auditorías de muestras de historias clínicas, etc.15,16. La característica común de estas formas de evaluación es que se realizan por expertos/as internos/as al sistema asistencial, sin incorporar la visión externa de pacientes, organizaciones, empresas o investigadores de ciencias sociales.
La necesidad de conocer la competencia médica desde perspectivas sociales y personales distintas a la sanitaria ha llevado al desarrollo de estudios e investigaciones que ponen de manifiesto las necesidades, quejas y expectativas de los/as enfermos/as crónicos/as acerca de la competencia médica. Ya desde los años 1960, diversos estudios han identificado las opiniones de enfermos/as crónicas/as acerca de la figura del/de la médico/a: capacidad de adaptarse a la personalidad y necesidad de cuidados del/de la paciente17, atributos relacionales y comunicacionales18, y una competencia profesional adecuada19. Estudios más recientes revelan que las preocupaciones de los/as pacientes se refieren a la información recibida, el trato humano y respetuoso, y el seguimiento adecuado de la enfermedad, que tenga en cuenta el bienestar general y la salud física y emocional de las personas20-23. Una perspectiva similar pone de manifiesto que los/as pacientes crónicos/as necesitan un control adecuado de su enfermedad, al mismo tiempo que la atención por parte de los/as médicos/as hacia los factores ambientales y sociales que rodean al/a la paciente24,25. Un tercer aspecto muy valorado por los/as pacientes con enfermedades crónicas se refiere a la importancia de un seguimiento cercano y continuo, que permita una relación constante y un conocimiento paulatino de la historia sanitaria del enfermo o la enferma26. El estudio forma parte de una investigación más amplia, cuyo objetivo general es conocer las expectativas asistenciales de los/as pacientes crónicos/as atendidos/as en el SSPA.
El objetivo de este trabajo es identificar los atributos con los cuales los/las pacientes crónicos/as atendidos/as en el SSPA describen la competencia profesional del personal facultativo que les atiende a lo largo de su proceso asistencial.
Métodos
Diseño
Estudio cualitativo mediante entrevistas en profundidad y grupos focales.
Población de estudio y muestra
La población de estudio incluye pacientes con enfermedades crónicas, atendidos/as en el SSPA, y sus familiares, participantes en sucesivos estudios sobre calidad percibida y expectativas de pacientes. El muestreo fue teórico, partiendo del perfil de pacientes, definido en siete procesos asistenciales de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Tabla 1) para cada una de las enfermedades crónicas, respetando la heterogeneidad de sexo, edad, medio rural y urbano, tiempo de evolución, grados de gravedad y trayectoria asistencial. La muestra incluye familiares de pacientes de los procesos de dolor torácico y diabetes mellitus, que se seleccionaron según proceso con un circuito asistencial complejo y largo, cuya vía de entrada suele ser el servicio de urgencias y que continúa a menudo con hospitalización y rehabilitación, cuyo límite final es el seguimiento ambulatorio a largo plazo, tanto en atención primaria como en especializada (dolor torácico)27, necesidad de cuidados y (auto)observación que reclaman el apoyo e implicación familiar constante28 (diabetes).
]]> El contacto con los/as participantes se ha realizado, por bola de nieve en cada centro, a través de los equipos de profesionales sanitarios de hospitales, centros de salud y centros de consultas externas de Málaga, Sevilla, Córdoba, Granada y Cádiz: neurología (cefaleas/migrañas, fibromialgia), traumatología (artrosis), rehabilitación (artrosis, accidente cardiovascular), reumatología (fibromialgia, artrosis), psiquiatría (cefaleas/migrañas, fibromialgia), osteopatía (fibromialgia), cardiología (marcapasos, accidente cardiovascular, dolor torácico), oftalmología (diabetes, fibromialgia), endocrinología (diabetes), otorrinolaringología (fibromialgia), cuidados intensivos (accidente cardiovascular, marcapasos, dolor torácico) y anestesiología (para procesos asistenciales que requieren intervención quirúrgica).Tras informar acerca de los objetivos del estudio y garantizar la confidencialidad de los datos, los equipos médicos concertaron citas individuales o grupales con las personas que habían aceptado participar en el estudio. Los/as participantes firmaron un consentimiento informado y el estudio recibió la aprobación del comité ético del centro investigador.
Técnicas cualitativas utilizadas y trabajo de campo
Diecinueve entrevistas en profundidad y 17 grupos focales, realizados entre 2007 y 2008, con un total de 147 participantes (pacientes y familiares) (Tabla 1). La elección de una u otra técnica de investigación se correspondió con la disponibilidad de los/as participantes y dependió también del estado de salud y de los requerimientos personales de los/as pacientes y sus familiares (movilidad, disponibilidad horaria, deseo de mayor intimidad).
Las entrevistas y los grupos focales fueron realizados por dos investigadores/as (un/a mediador/a y un observador/a), previa obtención del consentimiento informado, a partir de un guión semiestructurado, previamente establecido y común para todos los procesos asistenciales, que incluía preguntas sobre la competencia profesional de médicos/as de atención primaria, atención especializada y servicio de urgencias (Tabla 2). La duración de las entrevistas osciló entre 1,5 y 3 horas; se grabó el contenido en audio y posteriormente se transcribió literalmente.
Análisis de datos
El análisis de contenido lo realizaron dos investigadores/as en paralelo, con ayuda del programa informático Nudist Vivo, usando como mecanismo de saturación la aparición de información redundante sobre cada uno de los procesos asistenciales. El número de entrevistas personales y grupales se decidió en función de este criterio, aunque había una previsión inicial de un número aproximado de participantes, en torno a 12-15 personas por cada proceso. Se creó un árbol de categorías analíticas emergentes que permitió la organización y la codificación conceptual de la información. Los atributos de la competencia profesional se extrajeron de la valoración y de las expectativas que expresaban los/as pacientes en sus discursos.
Resultados
]]> Las Tablas 3, 4 y 5 incluyen verbatim de los/as pacientes para los distintos procesos asistenciales. La competencia del/de la médico/a se construye, en opinión de los/as pacientes, alrededor de las capacidades técnicas y relacionales, concediendo a ambas una importancia similar. Las competencias técnicas incluyen conocimiento e interés por la enfermedad, estableciemiento de un diagnóstico correcto, pruebas clínicas y tratamientos adecuados, adecuación del seguimiento y continuidad de la asistencia.
El interés por la enfermedad se valora especialmente en los procesos cuyo diagnóstico ha sido tardío o confuso (Tabla 3):
- «Que mostrara interés» (mujer, 62 años, Sevilla, fibromialgia).
- «Que estén constantemente estudiando y al tanto de los últimos avances en medicina» (mujer, 39 años, madre de niña con migrañas, cefaleas/migrañas).
El diagnóstico aparece como eje fundamental que condiciona tanto la percepción del personal médico como la vivencia de la enfermedad y las expectativas sobre información y comunicación en todos los niveles asistenciales:
]]>- «Uno va con un diagnóstico, que sabe lo que tiene, y que luego parezca que no se lo toman en serio, pues no sienta bien. Si es algo que tú sabes que es grave, pues que lo tomen en cuenta» (hombre, 43 años, Granada, ACV).
- «Cuando tu hija tiene diabetes, te cambia la vida. Y más si te dicen que la niña se puede morir o quedar ciega o lo que sea... Ya no puedes estar como antes, tranquila, ya quieres que te miren bien y que te respondan a todo lo que quieres saber» (mujer, 42 años, madre de niña con diabetes, Granada).
En los procesos dolorosos (Tabla 3), la principal expectativa es la reducción del dolor, mientras que en los procesos de ACV, dolor torácico y marcapasos (Tabla 5) la necesidad principal que expresan los/as participantes se refiere a la disminución del riesgo para la vida y al control del curso de la enfermedad.
El aspecto relacional tiene un componente de habilidades comunicacionales e información y otro de trato. Las expectativas relacionadas con la comunicación se refieren a informar, escuchar, confiar en la descripción de los síntomas que hace el/la enfermo/a, dar la oportunidad de expresarse y participar en el proceso.
Según los/as pacientes, la información debe ser de calidad y en cantidad suficiente, usando un lenguaje sencillo, adaptado a cada persona, evitando el tono dramático y la táctica del miedo. Cuando los/as participantes perciben un riesgo para la vida (especialmente diabetes, ACV y dolor torácico) (Tabla 4 y Tabla 5), sus expectativas en cuanto a la información aumentan, mientras que en los procesos dolorosos se recalca la importancia de ser escuchado/a y poder participar en la toma de decisiones sobre tratamientos (Tabla 3).
El trato amable que los/as pacientes esperan se caracteriza por una relación de confianza, cercana y continua, agradable, empático, comprensivo y respetuoso, y mostrando interés por la historia clínica y social del/de la enfermo/a.
Muchas de las personas entrevistadas resumen los atributos relativos al trato demandado diciendo que sus médicos/as deben mostrar «humanidad».
Pese a que la definición de la competencia médica se basa, en todos los procesos asistenciales, en las habilidades técnicas y comunicativas, sí se observan matices según la enfermedad crónica que se padece (Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5).
No aparecen diferencias marcadas en las características que definen al buen profesional facultativo en función del nivel asistencial donde trabaje: atención primaria, atención especializada o urgencias. Sólo en el caso de atención primaria se les pide la gestión de los aspectos sociales (bajas laborales), derivación a especialistas y recetas, mientras que las expectativas para los profesionales de urgencias son de mayor competencia técnica específica en distintas enfermedades o presencia de especialistas en este tipo de servicios:
]]>- «Los médicos de cabecera están para recetar» (mujer, 55 años, Málaga, marcapasos).
- «El médico de cabecera me mandó unas pastillas, y como no se me quitaba, pues me mandó aquí, aunque tardó un poco en madarme al neurólogo» (mujer, 33 años, Granada, cefaleas/migrañas).
En cuanto a las diferencias entre las opiniones de hombres y mujeres entrevistados/as, se observa que las mujeres insisten más en la necesidad de ser escuchadas y de participar en el proceso de toma de decisiones. Familiares y pacientes mantienen discursos similares.
Discusión
Las personas participantes definen la competencia médica enlazando elementos de habilidad y conocimientos técnicos (tener conocimientos e interés por la enfermedad, acertar en los diagnósticos y tratamientos, mantener una continuidad en la atención con seguimientos correctos o solicitar las pruebas precisas) con otros relacionales, referidos a la comunicación y a la información (informar, escuchar, confiar, estimular las preguntas) y al trato (humanidad, amabilidad, respeto, interés, cercanía). Conocer los resultados de este estudio es fundamental para definir las líneas de actuación encaminadas a la mejora de la competencia médica, tanto en su aspecto educacional como de formación continuada, con el objetivo final de aumentar la satisfacción de los/as pacientes.
Las limitaciones del estudio son las propias del uso de una metodología cualitativa, que ofrece resultados no generalizables al resto de la población, pero sí representativos de la visión de los/as pacientes. Gran parte de la bibliografía disponible emplea técnicas cualitativas para estudiar la visión de los/as pacientes, lo que refuerza la adecuación de dicha metodología a las características de este tipo de investigación.
Los resultados de nuestro estudio muestran coherencia con las conclusiones de investigaciones paralelas que subrayan la importancia que los/as enfermos/as crónicos/as otorgan a la calidad asistencial de los/as médicos/as, lo que incluye competencia técnica, habilidades interpersonales y continuidad en el cuidado29,30.
La construcción de la competencia médica en torno a habilidades técnicas y relacionales es congruente con los resultados de estudios realizados en ámbitos geográficos y socioculturales diferentes. El conocimiento, la experiencia, el proceso de aprendizaje y de mejora continua, así como la calidad del trato personal y la comunicación31, vertebran en general la visión de los/as pacientes sobre la competencia médica en el ámbito de las sociedades occidentales. Los aspectos relacionales han adquirido un especial protagonismo en el encuentro entre el personal médico y la persona atendida, lo que configura nuevas expectativas por parte de los/as pacientes, crea un efecto de humanización de la asistencia y reclama la necesidad de adaptación del profesional21,22,25,32.
]]> Uno de los aspectos relevantes de nuestro estudio se refiere a la homogeneidad en las opiniones de los/as pacientes con enfermedades crónicas diversas. No se observan diferencias marcadas entre los aspectos que definen la competencia médica, aun cuando los discursos provienen de pacientes con enfermedades y trayectorias sanitarias diferentes. Sin embargo, sí se observa que la vivencia del diagnóstico y del proceso salud/enfermedad, especialmente si es doloroso o implica percepción de riesgo para la vida, influye en las expectativas de los/as pacientes. Ante los procesos dolorosos, el aspecto relacional adquiere especial importancia, ya que la búsqueda de información es una de las estrategias de afrontamiento más comunes para hacer frente al dolor33. En función del sexo de los/as participantes se observa que las mujeres necesitan en mayor medida ser escuchadas en las consultas, aunque este dato puede deberse a la mayor prevalencia de enfermedades con diagnóstico tardío y confuso (fibromialgia y cefaleas/migrañas) entre las mujeres. Todos y todas destacan en mayor medida la importancia de una atención humana e integral20, la relación, la información y el trato, siempre acompañados de un conocimiento y una actuación médica apropiados20-23,25,34. Entendida de esta manera, la competencia médica que definen los/as pacientes se ajusta a la visión de los/as profesionales que la describen como una serie de valores, comportamientos y relaciones que forman la base de la confianza que la ciudadanía deposita en el personal médico35.El hecho de que los/as pacientes entrevistados/as tengan una imagen dual acerca de la competencia médica (conocimientos técnicos y relación humana) podría corresponderse con una forma dialéctica de entender la asistencia sanitaria, centrada en el/la paciente como eje central y en segundo lugar en la enfermedad o dolencia que lleva a la visita médica. Sin embargo, los/as pacientes crónicos/as de este estudio refieren que la atención médica no debe limitarse a la suma de conocimiento sobre una enfermedad y un cuerpo, sino también responder a las necesidades de información, comunicación y emocionales de cada persona y su entorno sociocultural, teniendo en cuenta la situación de vulnerabilidad que el/la paciente experimenta en el encuentro sanitario21-23,25,33. La capacidad del/de la profesional facultativo/a de adaptarse a los requerimientos y características del/de la paciente, así como la calidad del trato (respeto, amabilidad, cercañía), se convierten de esta manera en un condicionante importante de la satisfacción de la población atendida36 y se relacionan con una comunicación más eficaz en la consulta37.
Las necesidades y las expectativas de los/as pacientes crónicos/as hacia la competencia médica se refieren a las habilidades técnicas y relacionales, son homogéneas en los procesos crónicos estudiados y deben considerarse prioritarias en la labor de maximizar la calidad de la atención, tanto en su aspecto formativo como en el asistencial.
Contribuciones de autoría
M.A. Prieto y M. Escudero diseñaron el protocolo de la investigación. A. Ruiz, O. Pérez y N. García recogieron y analizaron los datos. A. Danet realizó la búsqueda bibliográfica y la redacción del manuscrito. Todas las autoras participaron en la interpretación y la discusión de los datos, y revisaron la versión final del texto.
Conflicto de intereses
]]> Ninguno.
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Dirección para correspondencia: ]]>
alina.danet.easp@juntadeandalucia.es
(A. Danet Danet).
Recibido 2 Junio 2011
Aceptado 13 Febrero 2012