Desigualdades socioeconómicas en el proceso de discapacidad en una cohorte de adultos mayores de Santiago de Chile

Socioeconomic inequalities in the onset and progression of disability in a cohort of older people in Santiago (Chile)

Alejandra Fuentes-García^a, Hugo Sánchez^b, Lydia Lera^b, Ximena Cea^b y Cecilia Albala^b

^aEscuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
^bInstituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile

A. Fuentes-García recibió financiación para su tesis doctoral del proyecto del Fondo Nacional de Investigación (Grant N^o1080589).

RESUMEN

Objetivo: Describir y comparar las desigualdades socioeconómicas en el proceso de discapacidad de adultos mayores chilenos residentes en la comunidad, aportando información inédita sobre esta dinámica en Chile.
Métodos: Diseño longitudinal de 10 años de seguimiento (2000-2010) de una muestra representativa y probabilística de la cohorte SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento). Este artículo está basado en un 78% (1019) de la muestra inicial de sujetos de 60 y más años de edad que viven en Santiago, capital de Chile. La limitación funcional se definió combinando seis actividades básicas de la vida diaria, siete instrumentales y siete de movilidad (limitado, no limitado). El nivel socioeconómico (alto, medio y bajo) sintetiza variables de calidad de vivienda, equipamiento del hogar, ingresos y educación.
Resultados: La prevalencia inicial de limitación funcional fue del 47,3% (intervalo de confianza del 95%: 44,2-50,4), con un marcado gradiente socioeconómico (bajo 60,1%, medio 47,5%, alto 28,7%; p<0,001). Al final del seguimiento, los mayores de nivel socioeconómico bajo se mantuvieron limitados y los de alto funcionalmente sanos. La incidencia de limitación funcional sigue un gradiente socioeconómico (5,33, 6,59 y 7,73 por 100 años-persona para los niveles bajo, medio y alto). Para la mortalidad también se observan importantes desigualdades.
Conclusiones: Este estudio corrobora la estratificación social de la funcionalidad y de la muerte, sugiriendo que la edad no es un nivelador. En Latinoamérica, las políticas sociales deberían orientarse a reducir estas desigualdades, buscando prevenir la exposición a riesgos y compensar carencias (en particular entre los más pobres) para minimizar la transformación de un impedimento en limitación y de una limitación en discapacidad.

Palabras clave: Envejecimiento. Discapacidad. Desigualdad social. Nivel socioeconómico. Chile.

ABSTRACT

Key words: Aging. Disability. Social inequalities. Socioeconomic level. Chile.

Introducción

Durante los últimos años, Latinoamérica ha tenido un crecimiento económico mantenido que no se ha distribuido equitativamente entre todos los sectores sociales, y al mismo tiempo se ha producido una progresiva desigualdad. Chile no escapa a esta situación y, por el contrario, se ubica entre los países con una peor distribución de ingresos en Latinoamérica (coeficiente de Gini = 52,1), sólo superado en el año 2009 por Honduras, Colombia y Brasil, entre aquellos países con datos disponibles¹.

En el contexto de estas crecientes desigualdades socioeconómicas, América Latina está viviendo un acelerado y comprimido proceso de envejecimiento poblacional. En contraste con lo ocurrido en países de altos ingresos, el envejecimiento se está produciendo en entornos con aún altas tasas de pobreza, relativas baja cobertura y calidad de los sistemas de salud y pensiones, relaciones familiares cambiantes y una institución familiar que adquiere la mayor responsabilidad en el cuidado de sus adultos mayores².

Chile es uno de los países de la región donde el proceso de envejecimiento demográfico se ha dado de una forma más acelerada. De hecho, junto con Argentina y Uruguay, es de los países del Cono Sur que se encuentran en un estadio más avanzado de transición demográfica³.

Si hay una brecha entre las demandas del entorno y la capacidad para llevar a cabo ciertas actividades, esos impedimentos pueden acarrear limitaciones de movilidad en actividades clave para desarrollar una vida independiente (denominadas actividades instrumentales de la vida diaria), o también pueden producir limitaciones más graves que se manifiestan en la imposibilidad de realizar las actividades cotidianas (denominadas actividades básicas de la vida diaria)¹¹. De esta manera, las limitaciones funcionales son restricciones de las capacidades físicas o mentales para efectuar las tareas requeridas para mantener una vida independiente, y pueden constituir importantes predictores de morbilidad, discapacidad y mortalidad en el adulto mayor⁵. El proceso puede considerarse en varias etapas, las cuales se inician generalmente con la aparición de algunas condiciones crónicas o agudas que limitan el funcionamiento físico y pueden culminar en discapacidad.

Los estudios de cohortes, que permiten analizar el proceso de la discapacidad en la adultez avanzada, son muy escasos en América Latina. Hasta donde es de conocimiento de estos autores, hay un solo artículo publicado al respecto, realizado en Sao Paulo en el marco del estudio SABE-Brasil, que reporta desigualdades de género¹². Utilizando datos de tipo longitudinal procedentes del estudio SABE-Chile y una medida combinada de nivel socioeconómico, este artículo describe y compara las desigualdades socioeconómicas en el proceso de discapacidad de los adultos mayores chilenos. Presenta información inédita acerca del efecto de las diferencias socioeconómicas en la dinámica de la discapacidad en esta población, y aporta evidencia sobre las desigualdades en salud de este grupo de edad.

Métodos

Diseño y población en estudio

Estudio de cohorte prospectiva con un seguimiento de 10 años (enero de 2000 a enero de 2011) de la cohorte SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento)¹³. Incluye una muestra representativa de sujetos de 60 y más años de edad residentes en viviendas particulares del Gran Santiago. La muestra inicial era de 1301 adultos mayores, de los cuales 282 se perdieron antes del primer seguimiento (2004-2005). Los datos que aquí presentamos corresponden, por lo tanto, a 1019 personas adultas mayores, de los cuales 577 tuvieron una segunda evaluación a los 5 años y 247 fallecieron. De los 772 sobrevivientes, 364 fueron evaluados a los 10 años y 240 fallecieron antes del 31 de enero de 2011 (fig. 1)¹⁴.

Figura 1. Diagrama de flujo de la cohorte SABE.

La variable dependiente primaria fue la limitación funcional en el seguimiento. Se construyó a partir de la combinación del autorreporte de los entrevistados a una batería de preguntas hechas en la línea base y en cada seguimiento. Incluye seis actividades básicas de la vida diaria (cruzar habitación caminando, vestirse, bañarse, comer, acostarse o levantarse de la cama, usar servicio sanitario)¹⁵, siete instrumentales (preparar una comida caliente, manejar el propio dinero, ir a otros lugares solo/a, hacer la compra, llamar por teléfono, hacer tareas ligeras del hogar, tomar las medicinas)¹⁶ y siete de movilidad (caminar varias calles, caminar una calle, subir un piso por las escaleras, agacharse, tirar o empujar un objeto grande, levantar o transportar un objeto de más de 5 kilos, levantar una moneda de una mesa).

El estado cognitivo se midió con el test de cribado para la demencia validado en Chile¹⁷, compuesto por una combinación del Mini-Mental State Examination (MMSE)¹⁸ y el Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ)¹⁹.

La clasificación de los niveles de limitación funcional se hizo por dominios, según el tipo de actividad de la vida diaria y el estado cognitivo, a partir de una propuesta desarrollada por Albala et al²⁰. Los tres niveles de la variable son:

• No limitado: limitación ≤ 2 actividades avanzadas de la vida diaria o 1 instrumental. Sin limitación en actividades básicas.

• Limitación leve/moderada: limitación ≥ 3 actividades avanzadas de la vida diaria o ≥ 2 actividades instrumentales con limitación. Sin limitación en actividades básicas, o MMSE < 13 y PFAQ > 5.

• Limitación grave: limitación ≥ 1 actividad básica o MMSE < 13 y PFAQ < 11.

La mortalidad por todas las causas se consideró como variable dependiente secundaria. Los datos se obtuvieron de los certificados de defunción emitidos por el Servicio de Registro Civil e Identificación de Chile.

Variables independientes

Para la autoevaluación de la salud actual se utilizó una escala de Likert con cinco categorías de respuesta (excelente, muy buena, buena, regular y mala), que para los efectos del análisis se agruparon en dos: mala (regular y mala) y buena (las restantes categorías). El número de enfermedades crónicas considera las siguientes, que en la literatura han mostrado tener relación con la limitación funcional: hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades osteoarticulares y enfermedades respiratorias. Los síntomas depresivos se evaluaron con la Geriatric Depression Scale-15²², con un punto de corte ≥ 5. El tabaquismo se midió como prevalencia actual de tabaquismo, condición de ex fumador o no haber fumado nunca. La información de todas estas variables corresponde a la medición basal.

Análisis

Los análisis de este estudio se basan en los datos de la cohorte SABE con seguimiento (n=1019). La comparación entre aquellos "con seguimiento" y aquellos "sin seguimiento", en cada una de las variables consideradas en los análisis, mostró que no había diferencias estadísticamente significativas. No hubo imputación para los casos perdidos en el seguimiento.

Para describir la muestra se utilizaron promedios, desviaciones estándar y porcentajes, con un nivel de confianza del 95% de acuerdo al nivel de medición de las variables analizadas. Las diferencias se calcularon utilizando las pruebas de ji al cuadrado o t de Student, según correspondiera.

La densidad de incidencia se calculó para los sujetos no limitados en la línea base, con los casos incidentes en el total del período de seguimiento como numerador y la suma del tiempo en riesgo como denominador.

Debido a la amplitud del tiempo entre mediciones (5 años) y la distinta naturaleza de la limitación funcional y la mortalidad, los análisis del proceso de discapacidad y mortalidad se realizaron por separado. Para estimar la asociación entre el nivel socioeconómico y el proceso de discapacidad se utilizó un modelo de regresión logística multinivel de efectos mixtos para limitación funcional (limitado/no limitado). Éste permitió considerar la estructura jerárquica de los datos y su carácter longitudinal, es decir, la correlación entre las respuestas de un mismo sujeto en las tres mediciones y el tiempo de seguimiento. Para el análisis de supervivencia se utilizó el modelo de Cox, incorporando la limitación funcional basal como una variable independiente. El supuesto de riesgos proporcionales (verificado mediante proportional hazard test) no se cumplía para esta covariable, por lo cual se usó un modelo de Cox estratificado por limitación funcional, lo que permitió corregir el sesgo en la estimación del parámetro. Los modelos se ajustaron por sexo y edad basal (continuo). Sólo las variables estadísticamente significativas fueron retenidas. Se verificó la existencia de interacciones significativas entre las covariables.

Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa STATA 12.0 (StataCorp, College Station, TX).

Resultados

Se observa un marcado gradiente socioeconómico en la prevalencia de deterioro cognitivo (p<0,001), mala autoevaluación de la salud (p<0,001) y síntomas depresivos (p<0,001), según el cual las personas de nivel socioeconómico bajo presentan consistentemente peores condiciones que las de nivel medio, y éstas a su vez que las de nivel alto. Casi todos los adultos mayores de los grupos de nivel bajo y medio se atienden en el sistema público de salud, cifra que desciende a un 82% en el nivel alto. Respecto a la condición de limitación funcional basal de la cohorte, también se observa un gradiente social (p<0,001), con una prevalencia del 60% entre los sujetos de nivel socioeconómico bajo que disminuye a la mitad en el nivel alto (Tabla 1). La mortalidad al final del seguimiento supera el 50% en los niveles medio y bajo, mientras que en el nivel alto se reduce al 32% (p<0,001).

En la tabla 2 puede apreciarse que la densidad de incidencia de limitación funcional (6,48 por 100 años-persona para el total) también tiene un gradiente socioeconómico, aunque no estadísticamente significativo.

Las matrices de transición en el proceso de discapacidad desde la línea base hasta 2005, y de 2005 a 2010, según el nivel socioeconómico, se muestran en la tabla 3. En el primer período, casi la mitad de los sujetos con seguimiento se mantienen funcionalmente sanos y el 22% limitados. El 12% se limita y alrededor del 17% transita de limitación a no limitación. En el segundo período, prácticamente la mitad de aquellos con seguimiento se limitan, el 24% se mantiene limitado y el 30% funcionalmente sano. En las transiciones de funcionalidad de ambos períodos se observan peores condiciones para mantención y recuperación de la limitación en los de nivel bajo respecto de los de nivel medio, y una diferencia más acentuada en comparación con los de nivel alto.

Los parámetros estimados del modelo para limitación funcional, considerando la variación intrasujeto y el tiempo, se muestran en la tabla 4. Ser mujer, tener una mala autoevaluación de la salud y el transcurso del tiempo (categórica), son factores de riesgo para estar funcionalmente limitado. Por su parte, ser de nivel socioeconómico medio o alto en comparación con el nivel bajo es protector para la limitación funcional.

El modelo de regresión de Cox estratificado por limitación funcional y ajustado por sexo y edad muestra que el tabaquismo y la edad son los mayores factores de riesgo para la mortalidad. Ser mujer y pertenecer al nivel socioeconómico alto son factores protectores para el riesgo de morir (tabla 5).

Este artículo describe el proceso de discapacidad en una cohorte de adultos de 60 y más años de edad pertenecientes a distintos niveles socioeconómicos de una muestra representativa del Gran Santiago, seguida durante 10 años. Los principales resultados del estudio señalan, al igual que varias investigaciones anteriores realizadas en otros contextos^23-29, una consistente relación inversa entre el nivel socioeconómico y la limitación funcional, y entre el nivel socioeconómico y la mortalidad, de tal manera que en los adultos mayores más pobres/menos educados aumenta la probabilidad de limitación funcional y de muerte. Este estudio aporta, por una parte, evidencia de un gradiente en la escala social para el proceso de discapacidad, y por otra, evidencia del riesgo para la mortalidad asociado a la desigualdad entre los niveles socioeconómicos bajo y alto, que incluso supera al de otros factores más conocidos como el tabaquismo³⁰.

En cuanto a la relación entre el nivel socioeconómico y la dinámica de la discapacidad, el estudio muestra que la dinámica de la discapacidad ajustando por la edad es distinta según el nivel socioeconómico. Los adultos mayores de nivel socioeconómico bajo tienen una mayor probabilidad de limitarse y una menor de "recuperarse" que los adultos mayores de nivel medio, y éstos, a su vez, que los de nivel alto. Así, el estudio apoya lo señalado por otras investigaciones realizadas en países desarrollados, que los recursos educacionales y económicos actuarían efectivamente protegiendo de la discapacidad³¹ y que su falta aumentaría la probabilidad de limitarse³².

Estas distintas dinámicas en el proceso de discapacidad persisten durante todo el período de seguimiento, tal como señala el efecto protector de los niveles socioeconómicos altos en el modelo multinivel, que perdura a pesar de que el transcurso de 10 años aumente el riesgo de limitarse casi en 10 veces. Esto indica que la edad no actuaría como un nivelador del impacto de las desigualdades sobre el grado de salud de los mayores chilenos, como se ha planteado en algunos países de altos ingresos^25,33-35, sino que su efecto sobre el proceso de discapacidad se mantendría hasta edades avanzadas³⁴.

Este estudio también confirma relaciones que investigaciones anteriores han señalado. Por una parte, la mala autoevaluación de la salud como un importante factor de riesgo para la limitación^36,37; por otra, que las mujeres se limitan antes y viven más tiempo, y en peores condiciones funcionales, que los hombres¹².

En relación a la mortalidad y el nivel socioeconómico, el estudio muestra desigualdades según las cuales la pertenencia al nivel más alto es un factor protector para la mortalidad. A pesar de que los datos no permiten verificar si la edad es o no un nivelador de las diferencias sociales en la mortalidad, estudios previamente realizados con datos del Gran Santiago muestran una equidad casi perfecta en la mortalidad para los mayores de 80 años³⁸.

Es importante mencionar algunas limitaciones y fortalezas de este estudio, y considerarlas al interpretar los resultados y hacer recomendaciones. Las principales fortalezas son el diseño longitudinal prospectivo de 10 años de seguimiento y la tasa relativamente baja de pérdida de la muestra (21,7% en total), con características similares a aquella con seguimiento. Una limitación de nuestro estudio son los distintos tiempos de seguimiento de los sujetos, lo cual fue abordado en el análisis incorporando un modelo que considera la estructura jerárquica de los datos por su diseño longitudinal. Otra limitación es la posible subestimación del efecto del nivel socioeconómico sobre la discapacidad, al separar el análisis de limitación funcional y mortalidad, pues aunque para esta muestra no había datos que permitieran verificarlo, podría ser que los adultos mayores que mueren antes, que son los más pobres, se encuentren más discapacitados.

Las desigualdades que este estudio ha mostrado se dan en un contexto en el cual los adultos mayores chilenos han tenido históricamente acceso universal y gratuito a la atención primaria de salud. En el último proceso de reforma en salud³⁹ se agregó la atención hospitalaria, y desde el año 2009 las ayudas técnicas, como una garantía legal en salud para los adultos mayores. Los resultados aquí mostrados ponen de manifiesto, al igual que otras investigaciones realizadas en el país, que las políticas sanitarias por sí mismas, aunque pueden tener un efecto amortiguador, no son suficientes para cerrar las brechas de inequidad socioeconómica para la discapacidad y la muerte^14,26,40. El acceso y la utilización de los servicios de atención de salud es uno de los determinantes de la salud, que actúa sobre ésta junto a otros como el nivel socioeconómico y el sexo, pero que por sí solo únicamente es capaz de explicar una proporción de los resultados de salud de una población.

Considerando que la desigualdad en sí misma, más allá del nivel de ingresos de un país, tiene consecuencias negativas en la salud de su población, incluidos los adultos mayores, es fundamental la implementación de políticas sociales apropiadas para la reducción de estas disparidades socioeconómicas y, como consecuencia, de las desigualdades en salud. Es necesario diseñar e implementar políticas dirigidas a toda la población, pero con intensidad diferencial según el grado de desventaja social⁴¹, es decir, acciones sociales oportunas, integrales y coordinadas de pensiones, vivienda, participación y atención de salud, dirigidas a toda la población adulta mayor, con énfasis en compensar las posibles carencias del entorno físico y social que pueden haberse acumulado durante la vida y son más frecuentes en aquellos menos educados y con menos recursos materiales, lo cual puede ayudar a prevenir o minimizar la transformación de un impedimento en limitación y de una limitación en discapacidad, en un país que envejece a pasos agigantados.

Contribuciones de autoría

A. Fuentes-García: concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos y elaboración del manuscrito. H. Sánchez: diseño del proyecto base y revisión crítica del manuscrito. L. Lera: análisis e interpretación de datos. X. Cea: adquisición de datos. C. Albala: revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y aprobación de la versión final del artículo para su publicación.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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Dirección para correspondencia:
amfuentes@med.uchile.cl
(A. Fuentes-García)

Recibido 10 Abril 2012
Aceptado 15 Noviembre 2012