Evaluación de la efectividad de un programa de mindfulness en profesionales de atención primaria
Effectiveness of a mindfulness program in primary care professionals
Andrés Martín Asueroa, Teresa Rodríguez Blancob, Enriqueta Pujol-Riberab, Anna Berenguerab y Jenny Moix Queraltóa
aFacultat de Psicologia, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España
bInstitut Universitari d"Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, España
Estudio parcialmente financiado por el Institut Català de la Salut.
]]> Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la efectividad a largo plazo de un programa de entrenamiento en mindfulness dirigido a profesionales de atención primaria en el burnout, el estado emocional, la empatía y la conciencia plena.
Métodos: Estudio de medidas repetidas antes-después. Participaron 87 profesionales de atención primaria. Se midieron el burnout (Inventario de Maslach), la alteración emocional (POMS), la empatía (Jefferson) y el mindfulness (FFMQ), la adherencia a la intervención y los cambios de actitudes. Las mediciones se realizaron al inicio, a las 8 semanas y a los 6 y 12 meses. La intervención duró 1 año, con dos fases: una intensiva de 28 horas, repartidas durante 8 semanas, y otra de mantenimiento de 2,5 horas mensuales en 10 meses. El efecto del programa se evaluó mediante diferencia de medias, respuesta media estandarizada (RME) y modelos mixtos de medidas repetidas.
Resultados: La puntuación de todas las escalas mejoró significativamente durante todo el seguimiento respecto a los valores basales. Las mayores diferencias se obtuvieron a los 12 meses, destacando el FFMQ (RME: 1,4) seguido del POMS (RME: 0,8). La fase postintensiva presentó la mejora más acusada en la diferencia entre puntuaciones consecutivas. El FFMQ presentó grandes cambios en todas las fases. Al final de la intervención, el 89% de los participantes practicaba por su cuenta los ejercicios y el 94% indicó mejoras en autocuidado y profesionalismo.
Conclusiones: Un programa psicoeducativo basado en mindfulness muestra en una disminución del burnout y de la alteración emocional, con una mejora en la empatía y en la conciencia plena, fomentando actitudes hacia el autocuidado.
Palabras clave: Agotamiento profesional. Estrés psicológico y físico. Atención primaria de salud. Meditación. Trastornos del humor. Empatía. Comunicación en salud.
ABSTRACT
]]> Objectives: To determine the long-term effects of a mindfulness program on burnout, mood states, empathy, and mindfulness in primary care professionals.Key words: Professional burnout. Psychological and physiological stress. Primary health care. Meditation. Mood disorders. Empathy. Health communication.
Introducción
El burnout es una consecuencia del estrés que desde 1994 está catalogado por la Organización Mundial de la Salud como enfermedad laboral. En este síndrome se distinguen tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalización y sensación de baja realización personal. Sus manifestaciones clínicas son alteraciones del estado de ánimo, metabólicas y cardiovasculares1. Es muy prevalente entre los profesionales de la salud y motivo de gran preocupación en atención primaria2. En una muestra de 1275 profesionales del País Vasco, el 28,8% presentaba niveles altos de agotamiento emocional y sólo el 8% niveles altos de bienestar psicológico, si bien la prevalencia del burnout en la población general no es alta3. En Cataluña, la situación no parece mejor. Los resultados de una encuesta realizada a 1095 profesionales sanitarios de cinco hospitales muestran que un 41,6% presentaba un alto nivel de agotamiento emocional, sobre todo los médicos y el personal de enfermería; un 23% expresaba un alto nivel de despersonalización y un 27,9% baja realización personal, mientras que los resultados de prevalencia esperados por la interpretación del instrumento oscilarían alrededor del 33% en el nivel alto de cada dimensión4.
El agotamiento emocional del burnout se manifiesta en alteraciones emocionales que surgen de las dificultades de los profesionales para manejar las emociones intensas, de pacientes u otros profesionales, que afectan a sus decisiones profesionales y aumentan los errores en la práctica5-7. Además, estas alteraciones emocionales originan malestar psicológico y reducen la empatía que facilita una buena relación entre professional y paciente8,9.
La mayor parte de los estudios sobre estrés en profesionales sanitarios valoran su magnitud, pero pocos investigan cómo reducirlo o prevenirlo precozmente, sin recurrir a enfoques terapéuticos, como los de algunos colegios de médicos ante bajas laborales o problemas graves en los profesionales10.
]]> Algunos estudios indican que potenciando la autoconciencia se minimiza la contratransferencia (conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos del profesional sobre el paciente), facilitando un mayor autocuidado que redundaría en mejoras del bienestar y del profesionalismo11,12. Con este enfoque, destacan las intervenciones basadas en mindfulness13, un entrenamiento de autoconciencia que desarrolla efectos psicológicos positivos: sensación de bienestar, reducción de la alteración emocional y mejoras en la regulación del comportamiento14,15. Esta intervención ha dado buenos resultados en estudiantes de medicina16, y algunos autores la recomiendan para los profesionales de la salud de nuestro país17.Krasner et al.18, de la Universidad de Rochester, realizaron una intervención basada en mindfulness con profesionales de atención primaria y obtuvieron una reducción del burnout y de la alteración emocional, aumentando la empatía y el estado mindfulness. En nuestro contexto, otros autores han obtenido resultados concordantes19-21, aunque sugieren la necesidad de nuevos estudios para mejorar la validez de los resultados.
Este estudio se propone evaluar la efectividad a largo plazo de un programa de entrenamiento en mindfulness dirigido a profesionales de atención primaria en el burnout y el estado emocional, la empatía y la conciencia plena. Además, pretende comprobar si una mayor autoconciencia facilita cambios hacia un mayor autocuidado y profesionalismo.
Participantes y métodos
Diseño
Se realizó un estudio antes-después de medidas repetidas, entre septiembre de 2010 y febrero de 2012.
Participantes y ámbito
El proyecto se difundió mediante mensajes en la web del Institut Català de la Salut, del IDIAP Jordi Gol y de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, y se invitó a participar a profesionales de atención primaria de Cataluña (médicos/as, enfermeros/as, psicólogos/as y trabajadores/as sociales) que realizaran práctica asistencial. Además, se hicieron dos sesiones informativas presenciales (una de mañana y otra de tarde) para informar sobre las características del programa de MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction). Entre los 95 profesionales interesados que se pusieron en contacto con el centro de reclutamiento (IDIAP), se seleccionaron los 87 que se comprometieron a seguir los seminarios presenciales, realizar los trabajos no presenciales y contestar los cuestionarios. Con estos 87 participantes se formaron cuatro grupos de 21, 23, 21, 22 personas, atendiendo a las preferencias de horarios e intentando que no coincidieran profesionales del mismo centro.
Diseño de la intervención
]]> La intervención consistía en una actividad psicoeducativa grupal de 1 año de duración con dos fases: una intensiva de 28 horas (repartidas en ocho sesiones semanales de 2,5 horas y una sesión de 8 horas) y una de mantenimiento (una sesión mensual de 2,5 horas, durante 10 meses). Las sesiones incluían múltiples componentes: presentación de un tema, ejercicios de meditación y tiempo de diálogo en grupo sobre aciertos y dificultades al aplicarlos en la vida diaria. Los contenidos de los temas y los ejercicios de meditación se describen en las tabla 1 y 2. Todas las sesiones fueron realizadas por el mismo instructor, experto y certificado en MBSR por la Universidad de Massachusetts.Fuentes de información e instrumentos de medida
Los datos se obtuvieron en el momento basal, al final de la fase intensiva (8 semanas), a los 6 meses y al año, mediante respuesta de los participantes a los siguientes cuestionarios (todos validados en español):
• Para medir el burnout se utilizó el Maslach Burnout Inventory (MBI)4,22, de 22 ítems con un alfa de Cronbach de 0,85 (rango: 0-140), y tres subescalas: agotamiento emocional (AE) con nueve ítems y puntuación máxima de 54 puntos, despersonalización (DP) con cinco ítems y puntuación máxima de 30 puntos, y realización personal (RP) con ocho ítems y puntuación máxima de 48 puntos. Los valores totales más altos indican un mayor burnout, excepto para la realización personal. Se considera que las puntuaciones en el MBI entre 1 y 33 son bajas, entre 34 y 66 son medias, y entre 67 y 99 son altas. Los puntos de corte propuestos para un burnout medio son: AE entre 19 y 26, DP entre 6 y 9, y RP entre 34 y 39; y para un burnout alto son: AE >26, DP >9 y RP <34. Por tanto, las puntuaciones altas en CE y DP, y bajas en RP, definen el síndrome.
• La alteración emocional se midió con el cuestionario Profile of Mood States (POMS) en una versión reducida de 15 ítems, con alfa de 0,90 (rango: 0-60), que aborda el grado de malestar experimentado en cinco subescalas: tensión-ansiedad, depresión-abatimiento, cólera-hostilidad, vigor-actividad y fatiga-inercia. Los valores totales más altos indican peor estado de ánimo, excepto para el vigor.
• Para la empatía se usó la Jefferson Scale of Physician Empathy23 (JSE), de 20 ítems24, con alfa de 0,74 y 0,3 (rango: 0-140) y las siguientes subescalas: cuidado compasivo, tomar perspectiva y "ponerse en el lugar del paciente". Los valores totales más altos indican mayor empatía.
• El mindfulness se midió con el cuestionario Five Facet mindfulness Questionnaire (FFMQ)25, de 39 ítems26, con alfa de 0,88 (rango: 39-195) y cinco subescalas: observación, descripción, actuar con conciencia, ausencia de juicio y ausencia de reactividad. Los valores totales más altos indican mejor una conciencia plena.
• Para la evaluación global de la intervención se utilizó una traducción del cuestionario proporcionado por el Center for Mindfulness (Universidad de Massachusetts), que incluye preguntas abiertas sobre cada aspecto evaluado: qué han aprendido para afrontar el estrés, cómo se sienten después del programa, su grado de autopercepción del bienestar, de la energía y de la actividad, cuáles son las meditaciones más utilizadas por los participantes y los cambios producidos en las actitudes de los participantes en tres ámbitos (cuidarse, estar presentes y profesionalidad).
Consideraciones éticas
]]> El estudio se desarrolló siguiendo las directrices de la Declaración de Helsinki y la Guía de Buena Práctica en Investigación. El protocolo fue aprobado por el Comité ético del IDIAP Jordi Gol (P10/C58). La información del estudio se facilitó de manera oral y escrita a los participantes, quienes pudieron hacer preguntas y aceptaron participar. Se mantuvieron la confidencialidad y el anonimato conforme a la ley 15/1999. Para ello, los datos fueron codificados y sólo los investigadores tenían acceso a ellos.Análisis estadístico
Se realizaron análisis descriptivos para resumir las características de la población de estudio.
Se evaluaron los efectos del programa durante el seguimiento, usando el cambio observado y la forma longitudinal del tamaño del efecto, también conocida como respuesta media estandarizada (RME). La RME se calculó como el cambio medio dividido por la desviación típica del cambio. Para valorar la RME se utilizó la regla de Cohen, que clasifica el tamaño del efecto como pequeño (de 0,2 a 0,5), moderado (0,5 a 0,8) y grande (mayor de 0,8)27.
Para los análisis ajustados se utilizaron los modelos lineales multinivel de medidas repetidas, y en caso de no haber variabilidad en la tasa de cambio se usó el modelo multinivel lineal28. La variable del nivel 1 tiempo representaba cada momento del seguimiento. Se consideraron covariables del nivel 2 la edad (en el momento basal), el sexo y la profesión de cada participante. Se evaluaron las interacciones del tiempo con cada covariable. Los modelos finales se ajustaron por las variables significativas y confusoras.
Todos los modelos se compararon con la razón de verosimilitud y el Akaike information criterion. Los resultados se muestran con su intervalo de confianza del 95%. La significación estadística se fijó en p <0,05 (dos colas).
Los análisis se realizaron con Stata SE V.12.1 (Stata Corp. LP, College Station,Texas) e IBM SPSS Statistics v.20.
Resultados
De las 95 personas interesadas, 87 iniciaron el programa y 80 (92%) lo finalizaron. La media de asistencia fue del 86,5%, y nadie faltó a más del 35% de las sesiones.
]]> La media de edad de los participantes fue de 47,3 años (desviación típica [DT]: 8,22), y el 89,7% eran mujeres. El 55,2% eran médicos, el 39,1% enfermeras y el 5,7% trabajadoras sociales y psicólogas.La puntuación de todas las escalas mejoró durante el seguimiento respecto a los valores basales. Si comparamos cada momento del seguimiento con el momento anterior, la fase postintensiva presentó la mejora más acusada en la diferencia entre puntuaciones. En todas las escalas, las mayores diferencias de medias y de RME respecto a los valores basales se dieron a los 12 meses, destacando la escala FFMQ con una RME de 1,4, seguida por la escala POMS con una RME de 0,8 (cambios grandes según la regla de Cohen). La escala FFMQ presentó grandes cambios en todas las fases (Tabla 3).
Se encontraron correlaciones significativas en los cambios entre el FFMQ y el POMS (coeficiente de correlación de Pearson, r = −0,54; p < 0,001) y el Jefferson (r = 0,35; p = 0,002).
Si consideramos el análisis de medidas repetidas, en el momento basal, las mujeres manifestaron significativamente un menor burnout, así como una mayor empatía y mindfulness. Destaca que, en la escala FFMQ, las mujeres tuvieron una puntuación 16,7 puntos más alta (significativamente) que los hombres en el momento basal. Las enfermeras, las trabajadoras sociales y las psicólogas presentaron menos burnout y más conciencia plena que los médicos, aunque sólo para la escala FFMQ los resultados fueron significativos en el caso de las trabajadoras sociales y las psicólogas (Tabla 4).
La tasa de cambio en las puntuaciones de las escalas a lo largo del seguimiento es similar a la observada en los análisis crudos, a excepción de la escala FFMQ. En ésta, la tasa de cambio mostraba una tendencia creciente y significativa durante el seguimiento (posfase intensiva: 34,7; 6 meses: 37,3; 12-meses: 39,2), excepto en las mujeres. En comparación con los hombres, las mujeres presentaron un menor aumento en la tasa de cambio del FFMQ en el seguimiento (Tabla 4).
La evaluación del programa por parte de los participantes indica una mejora de la percepción sobre uno mismo. Al finalizar el programa, el 70,3% se sentía mejor, el 65,9% con más energía y el 48,4% había mejorado su grado de actividad. El 88,9% practicaba algún tipo de meditación, y entre ellas la más popular era la atención en la respiración, que el 63% utilizaba a diario, mientras que el 19,8% lo hacía al menos tres veces por semana. Las prácticas duraban más de media hora para el 26,4% y entre 15 y 30 minutos para el 54,2%. El yoga lo practicaba un 63,0% (el 45,1% dedicaba más de 30 minutos y el 35,3% entre 15 y 30 minutos).
El 93,8% atribuyó al entrenamiento en mindfulness una mayor atención, desarrollada por la meditación, y un cambio en sus pensamientos, sentimientos o reacciones (Tabla 5).
]]> La valoración global del programa fue de 8,9 (DT: 0,84), en una escala de 0 a 10, y ningún participante puntuó por debajo de 7. Además, el 95,1% recomendarían el programa a sus colegas y el 4,9% indicó "depende".
Discusión
En nuestro estudio, el entrenamiento en mindfulness ha desarrollado la conciencia plena y ha reducido significativamente el malestar psicológico, el burnout y la alteración emocional en los profesionales de atención primaria participantes. Además, estas mejoras se han mantenido a los 12 meses, lo que concuerda con la incorporación de habilidades que se ponen en práctica en la vida diaria, referida por los profesionales. Por otra parte, el cambio observado es similar o superior al obtenido en otros estudios14,15,17.
Burnout
Nuestros datos iniciales de burnout muestran un nivel alto de agotamiento emocional (AE) y despersonalización (DP), y un nivel bajo en realización personal (RP). Estos datos son similares a los de otros estudios realizados con una muestra amplia de profesionales de la salud del ámbito hospitalario4 o en atención primaria29.
Tras la intervención, los componentes del burnout mejoran hasta situarse en un nivel bajo en CE y en DP, mientras que en RP mejora dentro del rango. Las reducciones observadas son mayores que las del trabajo de Krasner et al.18 (reducción del burnout del 8,2%, frente al 5,5% descrito por estos autores). Nuestros resultados también concuerdan con los de otros autores que observan una reducción significativa del estrés y del burnout, aunque los datos no son directamente comparables debido a diferencias en los instrumentos de medida utilizados9,21.
Alteración emocional
Si comparamos nuestros valores iniciales en alteración emocional con los de otros estudios similares realizados en Estados Unidos18,30, llama la atención que nuestros participantes refieren mayor alteración, notablemente en cólera y depresión, lo que podría deberse a diferencias culturales. No obstante, el cambio observado es similar al del estudio de Krasner et al.18 y va en el mismo sentido que el de Galantino et al.31.
Empatía
]]> En nuestro estudio, los valores basales de empatía son altos, en torno al percentil 75 descrito por otros autores24,32, y la mejora es similar a la observada por Krasner et al.18. Tras la intervención, las mejoras en empatía son de una magnitud más pequeña, lo que podría explicarse por los valores iniciales elevados, coherentes con la formación y la experiencia de los profesionales de atención primaria.Mindfulness
Los valores basales de nuestra muestra son similares a la media de la población española33. Además, los valores basales y los cambios observados son similares a los de Krasner et al.18, aunque su trabajo sólo utiliza dos dimensiones de la escala (observar y no reaccionar), mientras que nosotros usamos las cinco dimensiones. Shapiro et al.34 también encuentran mejoras en el mindfulness, aunque los estudios no son directamente comparables ya que utilizan otro instrumento de medida.
Nuestros resultados demuestran que un entrenamiento en mindfulness contribuye a que el profesional sea consciente de su malestar psicológico, y a reconocer cómo los pensamientos y sentimientos que les produce el paciente pueden afectar su conducta. La conciencia plena propone atender a la realidad de una forma especial, observando el desarrollo de los acontecimientos momento a momento, con apertura y aceptación hacia sensaciones, pensamientos o emociones que vayan surgiendo. Mantener la conciencia en el momento presente puede prevenir actitudes de tipo rumiativo, en las que se reflexiona de forma obsesiva sobre hechos negativos del pasado, y evitar una afectividad negativa con ansiedad y depresión35, lo que resulta en un mayor bienestar11,17.
Es de destacar que, en nuestro estudio, las mujeres mostraron un menor burnout y una mayor empatía que los hombres durante todo el seguimiento. En el caso del mindfulness, aunque en el momento basal las mujeres presentaron mayor conciencia plena que los hombres, en el seguimiento las puntuaciones se aproximaron. Aunque este aspecto no ha sido estudiado con anterioridad, tales resultados deberían confirmarse con estudios en los que haya una mayor participación del sexo masculino.
Actitudes ante el trabajo y estilo de vida
Creemos que la autoconciencia desarrollada con la intervención facilitó los cambios en las actitudes, relativas al estilo de trabajo o al estilo de vida, de la mayoría de los participantes. Estos cambios podrían estar relacionados con los objetivos de la intervención "saber cuidarse" y "estar presentes", y menos con aspectos de "profesionalidad". Ello podría atribuirse a que los participantes estaban más interesados en su salud laboral que en mejorar sus competencias profesionales.
Es destacable que durante la fase de mantenimiento hubo una serie de cambios organizativos y ajustes salariales en el Institut Català de la Salut, del cual dependían los participantes, que afectaron en mayor o menor medida a todos los asistentes. Además, se produjeron huelgas y manifestaciones. Al no tener grupo control, desconocemos el efecto de estos acontecimientos en el burnout y en la alteración emocional, pero suponemos que, sin ellos, las mejoras hubieran sido de mayor magnitud.
Los resultados del presente trabajo, aunque positivos, presentan algunas limitaciones. Los participantes fueron voluntarios, lo que puede limitar su validez externa. No obstante, las características del programa (tiempo presencial y compromiso de la práctica formal e informal) dificultarían la participación de profesionales seleccionados aleatoriamente.
Nuestro estudio no es un ensayo aleatorizado y controlado, pero el diseño de medidas repetidas puede ser el más adecuado para esta intervención18.
]]> Aunque las mejoras observadas en los profesionales podrían relacionarse con mejoras en la atención centrada en el paciente y otros resultados en salud, no hemos medido estos aspectos.El número de participantes es superior al de la mayoría de las publicaciones sobre la efectividad del MSBR en profesionales36, lo que puede considerarse un punto fuerte, dadas las características de la intervención (multicomponente, compleja, que requiere un instructor con experiencia, tiempo de los participantes e infraestructuras). Otros puntos fuertes serían la realización del programa por un único instructor con amplia experiencia, la adherencia de los participantes al programa y a las prácticas no presenciales, y el alto seguimiento a los 12 meses.
En nuestro estudio han participado profesionales de atención primaria de las disciplinas más representativas de este ámbito, con las aportaciones positivas de la interdisciplinariedad. Ello significa un aspecto novedoso respecto a otros trabajos que sólo incluyeron médicos18,21 o que se han realizado en un hospital11,34. Aunque algunos autores sugieren que la homogeneidad de los participantes permite analizar sus necesidades específicas36, los diversos componentes del programa (trabajos de grupo, instructor, práctica formal e informal) facilitan que pueda profundizarse en ellas. Además, en los análisis ajustados se ha controlado por las diferentes disciplinas profesionales.
Para futuros estudios sería interesante una selección de participantes con mayor representatividad de género y disciplinas profesionales, un diseño pragmático, aleatorizado y con grupo control, lo que permitiría controlar los posibles factores de confusión y minimizar los sesgos. Convendría utilizar algunas variables biológicas para medir el malestar, y otras que permitieran medir cambios de actitud de los participantes en sus relaciones con los pacientes, o con el equipo. Además, se debería analizar la efectividad de los distintos componentes de la intervención en los resultados (papel del instructor, trabajo de grupo, material, duración de las sesiones, práctica formal e informal). También sería necesario evaluar los efectos de este tipo de intervenciones en la salud de los usuarios.
Por tanto, queda mucho por investigar sobre este tipo de programa psicoeducativo, no sólo para aumentar su efectividad sino también para aportar datos que sirvan para crear un marco conceptual.
Este trabajo confirma la efectividad de la intervención, por lo que ésta podría recomendarse a los profesionales de atención primaria.
Contribuciones de autoría
]]> A. Martín, E. Pujol-Ribera y T. Rodríguez Blanco han tenido acceso a todos los datos de este estudio y garantizan la integridad y la precisión de su análisis. La concepción y el diseño del trabajo se debe a A. Martín y J. Moix; la difusión del estudio, el reclutamiento de los participantes y la obtención de fondos, a A. Martín y A. Berenguera; la adquisición de los datos, a A. Martín y E. Pujol-Ribera; el análisis y la interpretación de los datos, a A. Martín, J. Moix, E. Pujol-Ribera, A. Berenguera y T. Rodríguez-Blanco. Todos los autores han contribuido a la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y han aprobado la versión final. El estudio fue supervisado por J. Moix y E. Pujol-Ribera.
Conflictos de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Queremos agradecer su apoyo incondicional al proyecto a Laura Prats, Administrativa del IDIAP Jordi Gol; Griselda Gasulla Pascual, médico, Institut Català de la Salut; Ron Epstein y Michael Krasner, profesores de la Universidad de Rochester, Estados Unidos; y Concepción Violan Fors, gerente del IDIAP Jordi Gol.
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Dirección para correspondencia:
epujol@idiapjgol.org
(E. Pujol-Ribera).
Recibido 9 Enero 2013
Aceptado 3 Abril 2013