ORIGINAL

Consumo de tabaco de los adolescentes en Barcelona y tendencias a lo largo de 20 años

Tobacco use by adolescents in Barcelona (Spain) and trends in the last 20 years

Carles Ariza^a,b,c, Xavier García-Continente^a,b, Joan Ramon Villalbí^a,b,c, Francesca Sánchez-Martínez^a,b,c, Anna Pérez^a,b,c y Manel Nebot^a,b,c

^aAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
^bCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España ]]> ^cInstituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, España

Este artículo ha sido realizado con el apoyo de la Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca de la Generalitat de Catalunya (AGAUR SGR 2009-1345).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos: El tabaquismo es causa de muerte prematura y prevenible, que se inicia en la adolescencia. Se describe el consumo de tabaco en escolares durante 2008 y la tendencia en los últimos 20 años en Barcelona.
Material y métodos: Estudio de análisis de la tendencia del consumo. Se comparan datos de ocho encuestas realizadas entre 1987 y 2008 en 2^o y 4^o cursos de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y 2^o de Bachillerato o Ciclos Formativos de Grado Medio. Se utilizó el cuestionario FRESC. Se presentan datos del consumo regular y diario de tabaco en 2008 y sus factores asociados, y se comparan con los de estudios precedentes. Se calculan los porcentajes de cambio anual mediante regresión joinpoint y se estratifica por sexo y curso académico.
Resultados: En 2008 fumaban regularmente en ESO el 6,1% de los chicos y el 4,5% de las chicas de 2^o curso, y el 15,8% y el 20,4% de 4^o curso; en 2^o curso de Bachillerato y Ciclos los porcentajes eran, respectivamente, el 26,1% y el 33,1%. Entre los factores asociados al consumo regular, en los tres cursos se observó una fuerte asociación entre consumo de tabaco y cannabis, así como tener amigos fumadores y un bajo rendimiento escolar. A los 15-16 años de edad, la disminución media anual desde 1996 hasta 2008 era del 6,8% en las chicas y del 6,1% en los chicos.
Conclusiones: El consumo de tabaco en los adolescentes está disminuyendo desde hace algunos años en Barcelona. Hay una asociación muy intensa entre el consumo de tabaco y el de cannabis.

ABSTRACT

Objectives: Smoking is a preventable cause of early death and the habit starts in adolescence. The aim of this study was to describe tobacco consumption in secondary school students in 2008 and trends in the last 20 years in Barcelona.
Material and methods: We analyzed the trend in tobacco consumption by comparing data from 8 surveys carried out between 1987 and 2008 in the 8 th (2 nd year of Compulsory Secondary Education), 10th (4 th year of Compulsory Secondary Education) and 12th (2 nd year of Compulsory Secondary Education) years of secondary school. The FRESC questionnaire was used. Data on regular and daily consumption and associated factors in 2008 were gathered and compared with those corresponding to the previous studies. Percentages of annual change were calculated with Joinpoint regression and data were stratified by sex and year of education.
Results: In 2008, 6.1% of boys and 4.5% of girls in the 8 th year, 15.8% and 20.4% of those in the 10th year, respectively, and 26.1% and 33.1% of those in the 12th year, respectively, were regular smokers. A strong association was noted between regular smoking and cannabis consumption in three school years, as well as with having friends who were smokers and poor school performance. At 15-16 years old, the average annual decrease from 1996 to 2008 was 6.8% in girls and 6.1% in boys.
Conclusions: Adolescent smoking has been decreasing in the last few years in Barcelona. There is a strong association between tobacco use and cannabis consumption.

Keywords: Prevalence. Tobacco smoking. Adolescence. Schools. Trends. Associated factors.

Introducción

El consumo de tabaco es la principal causa de muerte prevenible¹. La asociación del tabaquismo al desarrollo personal y social del individuo genera problemas en la adolescencia y enfermedad en la vida adulta. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, se prevé que para el año 2030 diez millones de personas pueden morir al año de forma prematura por enfermedades relacionadas con el tabaco². Los jóvenes a menudo tienen la expectativa de que dejarán de fumar pronto, pero la naturaleza adictiva de la nicotina lleva a muchos a continuar fumando durante décadas³.

En la evolución del consumo de tabaco en los jóvenes se producen oscilaciones dentro de la tendencia general decreciente. En Estados Unidos ha habido varias oscilaciones desde 1970, llegando hasta los valores más bajos de los últimos 30 años a inicios de la década de 2000¹. En Europa, debido al diferente estadio de la epidemia entre países, se produjo un descenso del 4% entre 1995 y 2007 (series de la encuesta ESPAD⁵), más acusado en los países del norte, lo que pone de relieve que el mayor consumo se observa en los países del centro y del este. La tendencia del consumo de tabaco en los jóvenes en España es también diversa entre las diferentes comunidades autónomas. La ciudad de Barcelona dispone de una serie larga de estudios que contribuyen a dar respuesta a esta cuestión⁷, junto con los de la Comunidad de Madrid⁸ y los del Plan Nacional sobre Drogas⁶. Los objetivos de este estudio son describir la realidad del consumo de tabaco entre los estudiantes de secundaria de Barcelona en el año 2008, analizar sus factores asociados y determinar la tendencia del consumo de tabaco en los jóvenes a partir de datos seriados obtenidos desde 1987.

Material y métodos

Diseño y muestra del estudio

El estudio se basa en la encuesta realizada en el curso 2007-08 a una muestra representativa de escolares de 2^o y 4^o de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) (13-14 años y 15-16 años, respectivamente) y de 2^o de Bachillerato o Ciclos Formativos de Grado Medio (17-18 años) de la ciudad de Barcelona. Se realizó un muestreo aleatorio estratificado por titularidad de la escuela y nivel socioeconómico del barrio donde estaba ubicado el centro, considerando el aula como unidad muestral. Para valorar las tendencias, los resultados de esta encuesta (2007-08) se combinan con las siete ediciones anteriores (1986-87, 1991-92, 1993-94, 1995-96, 1998-99, 2000-01 y 2003-04). El curso de 2^o de ESO (8^o de Enseñanza General Básica entre 1987 y 1992) se encuestó en todas las ediciones; a partir del año 1996 se incluyeron también escolares de 4^o de ESO (los de 2001 eran la misma cohorte de 2^o de ESO de 1999, participantes en un estudio longitudinal europeo de prevención del tabaquismo, el Proyecto ESFA⁹); en 2004 y 2008 se añadió además una muestra de escolares de 2^o de Bachillerato y de Ciclos.

Cuestionario

La encuesta FRESC-2008 aborda el consumo de tabaco entre otras conductas relacionadas con los estilos de vida de la adolescencia. El núcleo de la encuesta se ha mantenido en el tiempo para preservar la comparabilidad con datos anteriores y a la vez velar por la coherencia de la encuesta con otras nacionales (encuesta ESTUDES) o internacionales (la europea ECERS-HBSC¹⁰).

Los cuestionarios se administraron entre el segundo y el tercer trimestres del curso académico, en horario lectivo, por personal de salud pública previamente entrenado y en presencia de un profesor.

Variables

Otra variable de conducta estudiada fue el rendimiento escolar o la autopercepción del nivel académico en relación al resto de los compañeros (reconocerse en el tercio alto, medio o bajo). Además, se preguntó sobre el consumo de tabaco de los amigos (todos o casi todos fuman, ninguno o sólo algunos fuman). Respecto al alcohol, se incluyó el ítem "haberse emborrachado alguna vez en la vida". El consumo habitual de cannabis se definió como haber consumido dicha sustancia alguna vez en los últimos 30 días. Dentro de la alimentación, se estudió haber hecho alguna vez dieta para adelgazar y el índice de masa corporal para determinar sobrepeso u obesidad, según los puntos de corte de Cole et al.¹¹. Para medir el estado de ánimo se utilizó un constructo usado previamente¹² que valora dimensiones como el cansancio, el sueño, la tristeza, la desesperanza, los nervios y el aburrimiento. Respecto a la sexualidad, sólo en la muestra de 4^o de ESO y de 2^o de Bachillerato y Ciclos se preguntó sobre "haber mantenido relaciones sexuales alguna vez en la vida". Para la valoración de las tendencias, la prevalencia del consumo de tabaco se extrajo de las ocho encuestas realizadas desde 1987.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se basó en el cálculo de proporciones y los respectivos intervalos de confianza. Los principales factores asociados al consumo regular de tabaco se determinaron mediante un análisis de regresión logística bivariado y multivariado. Se calcularon odds ratio crudas y ajustadas, y los intervalos de confianza, para cada una de las variables independientes. Se estratificó por sexo y curso académico.

Para la comparación del consumo diario de tabaco durante las dos últimas décadas en los escolares de 4^o de ESO se calculó el porcentaje de cambio anual mediante regresión joinpoint. Los datos se analizaron con el paquete estadístico STATA v.10 y el Jointpoint Regression Program v.3.4.3.¹³.

Resultados

La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de la muestra del estudio. Las tasas de respuesta al cuestionario fueron del 90,5% (2^o ESO), 86,2% (4^o ESO) y 84% (2^o Bachillerato y Ciclos). Se estudiaron 1202 escolares de 2^o de ESO (50,2% chicos), 1101 de 4^o de ESO (50,1% chicos) y 786 de 2^o de Bachillerato y Ciclos (42% chicos). Más del 70% de los escolares de los tres niveles académicos acudían a escuelas concertadas o privadas. Una gran mayoría (85% a 90%) se clasificaba en un nivel socioeconómico medio o alto, según el índice FAS. Aproximadamente el 80% del alumnado era autóctono, un 10% a 15% había nacido fuera de España y un 5% a 10% en España de progenitores extranjeros. Dos tercios de los escolares vivían en un hogar biparental.

En la tabla 2 se reseñan las prevalencias del consumo de tabaco en los tres grupos escolares. El 34,9% de los escolares de 2^o de ESO, el 58,2% de los de 4^o de ESO y el 71,8% de los de 2^o de Bachillerato y Ciclos ha probado el tabaco, sin diferencias entre sexos. El 6,1% de los chicos y el 4,5% de las chicas de 2^o de ESO, el 15,8% de los chicos y el 20,4% de las chicas de 4^o de ESO, y el 26,1% de chicos y el 33,1% de las chicas de 2^o de Bachillerato y Ciclos fuma regularmente. La prevalencia de fumadores diarios es del 3,5% en los chicos y el 2,7% en las chicas en 2^o de ESO, del 8,5% en los chicos y el 14% en las chicas en 4^o de ESO, y del 19,4% en los chicos y el 27% en las chicas en 2^o de Bachillerato y Ciclos.

Las tablas 3 y 4 reflejan los factores asociados al consumo regular de tabaco por curso y sexo. En los chicos (tabla 3), la autopercepción de un rendimiento escolar bajo, haberse emborrachado alguna vez y el consumo habitual de cannabis son los factores asociados presentes en todos los cursos. La percepción de una mayoría de amigos fumadores es un factor asociado sólo en 4^o de ESO y en 2^o de Bachillerato y Ciclos, y haber hecho dieta alguna vez para adelgazar sólo se aprecia en 2^o de Bachillerato y Ciclos. En las chicas (tabla 4), el consumo regular de tabaco se asocia con haberse emborrachado alguna vez, consumir cannabis habitualmente y la percepción de una mayoría de amigos fumadores en todos los cursos estudiados. La asociación con la autopercepción de un rendimiento académico medio o bajo y haber mantenido relaciones sexuales alguna vez sólo se observa en 4^o de ESO y 2^o de Bachillerato y Ciclos. La asociación entre consumo de tabaco y consumo de cannabis es muy intensa en ambos sexos, destacando por encima de cualquier otra variable. Todas estas asociaciones se basan en las odds ratio ajustadas obtenidas en el modelo multivariado, habiendo ajustado cada una de estas variables por el resto de las que eran significativas en el modelo bivariado.

Figura 1. Evolución del consumo regular de tabaco, según grupo de edad (Barcelona, 1987-2008).

En las chicas, en 2^o de ESO se observa un descenso desde el 12,6% de fumadoras regulares en 1987 al 4,5% en 2008. Entre 1996 y 1999 se interrumpió la tendencia al descenso de los 10 primeros años, pero posteriormente se recupera y es más acusado. En 4^o de ESO, el descenso del consumo regular ha sido de 21,7 puntos porcentuales en 12 años, pasando del 42,1% en 1996 al 20,4% en 2008. En 2^o de Bachillerato y Ciclos se observa también un descenso, del 36,5% de fumadoras regulares en 2004 al 33,1% en 2008.

En la figura 2 se representa la evolución de la prevalencia de fumadores diarios entre escolares (chicos y chicas) de 15-16 años de edad. En la parte inferior de la figura puede apreciarse que en la ciudad de Barcelona se produjo un fuerte descenso del consumo diario en 4^o de ESO, con una disminución del porcentaje medio anual del 6,4%, mayor en las chicas (6,8%) que en los chicos (6,1%). En el resto de la figura se muestran, a partir de los datos aportados por las otras series de procedencia nacional y autonómica, las correspondientes curvas de tendencia, que a continuación se comentan y comparan con la de Barcelona.

Figura 2. Evolución de la prevalencia de adolescentes fumadores diarios, según sexo, en España, ]]> en la Comunidad de Madrid y en Barcelona ciudad (1996-2008). PCA: porcentaje de cambio anual.
ESTUDES: Encuesta estatal sobre uso de drogas en estudiantes de secundaria.
PND: Plan Nacional sobre Drogas. SIVFRENT-J: Sistema de vigilancia de factores de
riesgo asociados a enfermedades no transmisibles en población juvenil.
FRESC: factores de riesgo en estudiantes de secundaria.

Discusión

Los datos del estudio señalan que en el año 2008, en Barcelona, se invierte el inicio del consumo que venía siendo superior en las chicas. Así, en 2^o de ESO (13-14 años) se observan más fumadores regulares chicos que chicas, lo que presumiblemente podría indicar un punto de inflexión y el inicio del declive del tabaquismo adolescente femenino, en especial intenso en los últimos años. Sin embargo, esto no se reflejaría en algunas encuestas españolas recientes según las cuales, a partir de los 14 años de edad, el tabaquismo femenino sigue siendo superior¹⁴.

En el paso del primer ciclo de educación secundaria al segundo se produce un incremento significativo del consumo regular y diario de tabaco en ambos sexos, y la edad de 14-15 años se define claramente como la de consolidación en el consumo. En las chicas, por ejemplo, se pasa de un 4,5% de fumadoras regulares a los 13-14 años a un 20,4% dos años más tarde. Este crecimiento propio de dicho momento escolar ya fue descrito por los primeros estudios longitudinales realizados en nuestro ámbito^9,15, y los datos del presente estudio, aun siendo transversales, refrendan este hecho de la evolución natural del tabaquismo entre los jóvenes.

En esta línea, el estudio pretende abordar el debate sobre la tendencia del consumo de tabaco de los jóvenes en nuestro país. Para ello describe el cambio anual producido entre 1994 o 1996 y 2008, entre los datos de la serie de la encuesta FRESC y los de otras dos series seleccionadas de datos periódicos de ámbito regional (Comunidad de Madrid, SIVFRENT-J) y nacional (Plan Nacional sobre Drogas, ESTUDES), que es posible comparar en nuestro país. Las características metodológicas de todas estas encuestas ya se compararon en dos trabajos previos^16,17.

Diversos estudios^1,5 han referido una tendencia al descenso del consumo, pero tratándose del tabaquismo adolescente hay que ser prudentes. Estudios de ámbitos más restringidos, como el del estado de Mississippi (Estados Unidos) entre 1993 y 2009²⁰, o el estudio local del HBSC de Dinamarca ente 1991 y 2006²¹, confirman también la tendencia a un progresivo descenso del consumo regular y diario entre los jóvenes.

El estudio describe también el conjunto de factores asociados al consumo de tabaco en los diferentes cursos encuestados. Los principales factores asociados en todas las edades son la autopercepción de un bajo rendimiento escolar, haberse emborrachado alguna vez, el consumo habitual de cannabis y tener amigos fumadores. Otros factores, como haber hecho dieta alguna vez para adelgazar en los chicos o haber mantenido relaciones sexuales alguna vez en las chicas, se ven en 2^o de Bachillerato y Ciclos. Estos factores han sido puestos de manifiesto anteriormente por otros autores^22-24.

La asociación en particular intensa del consumo regular de tabaco con el consumo de cannabis es uno de los hallazgos más relevantes del estudio. En el País Vasco ya se identificó un consumo habitual de cannabis del 15,4% en consumidores regulares de tabaco entre los 12 y los 18 años de edad²², pero en nuestro estudio la asociación es constante en los tres grupos estudiados, con un 60% de fumadores regulares que consumen cannabis habitualmente entre los chicos y hasta un 75% a 80% entre las chicas de 4^o de ESO y 2^o de Bachillerato y Ciclos. Algunos estudios europeos también han descrito la asociación entre ambas sustancias, que es importante entre los escolares de Reino Unido²⁵. La magnitud de la asociación, por otra parte, lleva a pensar en el posible reforzamiento en el aprendizaje de ambas conductas consumidoras. Agrawal et al. han sugerido que la ruta de administración común para ambas drogas desempeña un papel clave en este reforzamiento, pues la magnitud de la asociación no se observa entre consumidores jóvenes que utilizan otra formas de tabaco, como el de mascar (snus)²⁶.

A pesar de que ya es conocida la disgresión que se produce entre factores fuertemente asociados en estudios transversales y su carácter predictivo real en estudios longitudinales²⁷, los estudios transversales pueden ayudar a identificar factores emergentes o a confirmar el mantenimiento de los más frecuentemente identificados. Así, la importancia de tener amigos fumadores es incuestionable, pues los iguales son la principal influencia social de los adolescentes. Estudios previos han establecido los principales rasgos, entre ellos el consumo de tabaco, que tienen en cuenta los adolescentes al escoger sus amigos²⁴. Efectivamente, hasta dos tercios, tanto entre los no fumadores como entre los fumadores, escogían amigos, al cabo de un año, con su misma situación de consumo de tabaco²⁸. Por otro lado, otro factor asociado que aparece en el estudio de Barcelona es el bajo rendimiento académico. Algunos estudios sugieren que se corresponde con un aumento en el número de consumidores regulares de tabaco^29,30. Así, escolares con pobres resultados académicos llegan a fumar seis veces más que los que tienen éxito en la escuela a la edad de 15 años³⁰.

Entre las limitaciones del estudio cabe señalar que se trata de un estudio transversal con información limitada del sentido de las asociaciones observadas. Sin embargo, destaca su fortaleza para informar sobre la magnitud de algunas asociaciones (como el consumo de cannabis) o, como era el objetivo del estudio, mostrar la tendencia del consumo de tabaco a lo largo del tiempo, con datos desde hace 20 años. El cuestionario FRESC, al ser autocontestado, está expuesto a sesgos de información, pero previamente se demostró su aceptable fiabilidad³¹.

A modo de conclusiones, los resultados del estudio muestran un descenso del consumo regular y diario de tabaco en todas las edades estudiadas y en ambos sexos en la ciudad de Barcelona, concordante con el descenso evidenciado en el entorno inmediato. El consumo asociado de alcohol y cannabis, tener amigos fumadores y bajo rendimiento escolar siguen mostrándose como los principales factores asociados a fumar. A la vista de los datos de este estudio, procede ser moderadamente optimista respecto al descenso del consumo de tabaco en la adolescencia. Por todo ello hay que seguir insistiendo en las buenas intervenciones escolares y comunitarias que acerquen a los jóvenes los programas de prevención del inicio del tabaquismo con mayor evidencia de efectividad³², que son aquellos que se acompañan complementariamente de políticas públicas de control del tabaquismo.

Editora responsable del artículo

Carme Borrell.

Contribuciones de autoría

C. Ariza, M. Nebot y J.R. Villalbí participaron en la concepción y el diseño del trabajo. X. García, A. Pérez y F. Sánchez colaboraron en la recogida de datos, el análisis y la interpretación de los resultados. C. Ariza y X. García realizaron la primera versión del manuscrito. Todos los autores participaron en la revisión crítica y la aprobación de la versión final para su publicación.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Dedicatoria

Los autores quieren dedicar este artículo a la memoria de Manel Nebot, por su contribución determinante a lo largo de las siete series del estudio.

A todas las personas de los equipos de salud comunitaria que han colaborado, a todo el personal docente y a los escolares, sin cuyo concurso el estudio no hubiera sido posible.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: cariza@aspb.cat
(C. Ariza)

Recibido 14 Enero 2013
Aceptado 9 Agosto 2013