Figura 1 Diagrama del proceso de búsqueda y selección de
artículos sobre autopercepción de salud y mortalidad en adultos.
REVISIÓN
Autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores
Global self-rated health and mortality in older people
Ximena Morenoa, Martín Huertab y Cecilia Albalac
a Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Consultorio de Salud Rural Adriana Madrid, Ilustre Municipalidad de María Pinto, Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Región Metropolitana, Santiago, Chile ]]>
c Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago, Chile
Durante parte del desarrollo de este estudio, X. Moreno fue beneficiaria de una fellowship de la Wellcome Trust (Grant no: 085841), entre 2008 y 2011. X. Moreno recibe financiación de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica de Chile (CONICYT).
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Explorar la asociación entre autopercepción de salud general negativa y mortalidad en adultos mayores.
Método: Revisión sistemática cuyos criterios de inclusión fueron estudios longitudinales, evaluación de la autopercepción de salud mediante una pregunta sobre salud general, muestras de personas de 60 años o más de edad que vivieran en la comunidad. Búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión de referencias.
Resultados: Se seleccionaron 18 estudios publicados entre 1993 y 2011. Seis de los siete que analizaban muestras de ambos sexos encontraban mayor riesgo de morir en las personas que calificaban su salud como mala; las covariables más frecuentes eran la edad, el sexo, las enfermedades crónicas y el estado funcional. La mitad de los estudios que analizaban sólo hombres o mujeres encontró que la asociación era significativa. El efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad se observaba en las personas menores de 75 años. El tiempo de seguimiento no influía en los resultados.
Conclusiones: Los resultados apoyan los hallazgos previos respecto a que la autopercepción de la salud general negativa predice la mortalidad. Es necesario dilucidar los mecanismos por los que este indicador puede predecir la mortalidad en los adultos mayores, que pueden ser diferentes para hombres y mujeres. Se sugiere investigar el papel de la depresión, considerando que el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad no estaba presente en los estudios que la incluían.
ABSTRACT
Objective: To explore the association between global self-rated health and mortality in older people.
Methods: A systematic review was performed. The inclusion criteria were longitudinal studies that assessed self-rated health with a single general question and samples of community-dwelling persons aged 60 years or more. Electronic databases were searched and references were reviewed.
Results: We selected 18 studies published between 1993 and 2011. Six out of seven studies that analyzed men and women found a higher risk of dying among persons who rated their health as poor; the most frequent covariables were age, gender, chronic diseases, and functional status. Half of the studies that analyzed only men or women found a significant association. The effect of self-reported health on mortality was observed among people younger than 75 years. Results were not dependent on the length of follow-up.
Conclusions: The results confirm previous findings suggesting that a negative self-rating of general health predicts mortality. The mechanisms through which this indicator may predict mortality among older people could differ in men and women and need to be elucidated. The role of depression should be investigated, considering that the effect of self-rated health on mortality was not present when depression was included.
Key words: Aged. Self assessment. Mortality. Review. Evidence-based practice.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud recomienda la autoevaluación de la salud como una medida a incorporar de manera regular en las encuestas de la salud1. Se ha encontrado que la autopercepción de salud medida a través de una pregunta es un buen predictor de morbimortalidad2, aunque los resultados varían según la pregunta empleada (comparativa o general), las variables incluidas en el análisis y la duración del seguimiento3-6.
]]> Si bien las revisiones previas concluyen que el efecto independiente de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad es concordante7-9, incluyen diversos grupos de edad desatendiendo la posibilidad de que la relación estudiada tenga un comportamiento particular entre ellos, en particular en la población adulta de edad avanzada. Además, incorporan algunos estudios que incluían personas institucionalizadas o respuestas de informantes; en el primer caso, es más probable que estas personas tuvieran peor salud que las que vivían en la comunidad10,11, y en el segundo, la habilidad de obtener una estimación subjetiva de la propia salud se pierde con la respuesta de un informante. Asimismo, muchos estudios revisados empleaban regresión logística en el análisis, que no estima el riesgo relativo ni se aproxima a éste cuando el resultado que se estudia es frecuente (10% o más personas en alguno de los grupos)12, como ocurre con la mortalidad en las personas mayores; además, implica un análisis en un tiempo único, por lo que pondera de manera similar los eventos ocurridos más temprano o al final del seguimiento, sobrestimando el riesgo para los eventos que ocurren más tarde13. Finalmente, en estas revisiones se incluyen estudios que empleaban una pregunta general junto con otros que usaban una comparativa, ya fuera en relación a personas de la misma edad o al año anterior. En la actualidad hay evidencia respecto a que ambos tipos de preguntas no miden lo mismo, lo cual afecta su capacidad de predecir la mortalidad entre la población mayor, y se sugiere como alternativa de elección la pregunta general no comparativa6,14-16.El objetivo de esta revisión es sintetizar la evidencia disponible respecto al efecto de la autopercepción de la salud general negativa sobre la mortalidad en los adultos mayores. Se consideran los aspectos metodológicos de los estudios para determinar su susceptibilidad frente a sesgos, así como la heterogeneidad en las covariables consideradas en los modelos.
Material y método
La búsqueda se realizó en Medline, Embase, OVID, Fuente Académica y Scielo. No se limitó el año de inicio y se extendió la búsqueda hasta 2012. Los términos empleados fueron [old* people or elderly or aging or ageing] and [self report* or self rat* or self assess* or self perc*] and [mortality or death], y "self rated health" en Scielo. Además, se emplearon algunos de los siguientes términos de búsqueda (MeSH), según la base consultada: aged, age, aging, follow up, longitudinal studies, cohort studies, mortality, death, survival y health status indicator.
Se efectuó una búsqueda manual de referencias identificadas en los artículos seleccionados.
Los criterios de inclusión fueron estudios longitudinales prospectivos con personas de 60 años o más de edad que vivieran en la comunidad, autopercepción de salud medida con una pregunta general, uso de la categoría positiva como referencia, mortalidad por cualquier causa, análisis con regresión de Cox, reporte de medida de efecto con intervalo de confianza o valor p, y seguimiento de un año o más. Se excluyeron aquellos estudios en que los participantes se hubieran seleccionado según alguna condición de salud, la pregunta sobre autopercepción fuera comparativa o se incluyeran informantes.
La selección de los estudios y la extracción de información las realizaron dos investigadores de manera independiente. Los resultados fueron comparados y, en caso de discordancia, se resolvió en conjunto con el tercer investigador.
Las variables principales analizadas fueron, por un lado, la autopercepción de salud como variable predictora evaluada con una pregunta referida al estado de salud general (p. ej., "en general, ¿usted diría que su salud es? Excelente, muy buena, buena, regular, mala"), y por otro la mortalidad, como variable dependiente, referida a si cada persona entrevistada había fallecido o no durante el periodo de seguimiento.
La pauta de extracción, elaborada ad hoc, incluía datos de identificación del artículo (título, autores, revista, año de publicación). Para la autopercepción de salud se registraron la pregunta y las categorías de respuesta empleadas (tabla 1). Para la mortalidad se registraron el método de verificación y el porcentaje de pérdidas cuya situación vital al término del estudio fuera desconocida.
]]> Otros aspectos metodológicos considerados fueron la población y el método de selección muestral (incluyendo el tamaño de la muestra y la edad de los participantes), el procedimiento de obtención de los datos, la tasa de respuesta, el porcentaje de datos faltantes, el procedimiento de análisis (incluyendo la categoría empleada como referencia, la agrupación de categorías de respuesta y el análisis estratificado por sexo o edad), las covariables incluidas en los modelos y el porcentaje de pérdidas. Se realizó una estimación del efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad para cada categoría analizada y se estableció su respectivo intervalo de confianza (p, en caso de no informar de su valor), del modelo final de cada estudio.No hay una única herramienta aceptada para determinar la calidad de los estudios observacionales17,18, por lo que a partir de los aspectos metodológicos de cada estudio se estimó su susceptibilidad a sesgos, considerando el método de muestreo, la representatividad de la muestra en relación a la población general, la tasa de respuesta, el porcentaje de datos faltantes, el método de corroboración de los decesos y el porcentaje de pérdidas, basándose en lo sugerido por la literatura19.
Resultados
El proceso de búsqueda se resume en la figura 1, y finalmente se incluyeron 18 artículos20-37 publicados entre 1993 y 2011, incluyendo estudios de todos los continentes excepto África, con seguimiento entre 1 y 20 años, con 6 años en promedio (tabla 1). Los estudios también presentaban heterogeneidad en cuanto a tamaño muestral, con 432 personas el más pequeño y 12.422 el más grande30,35. Dos estudios incluían sólo hombres20,36 y uno sólo mujeres35.
Figura 1 Diagrama del proceso de búsqueda y selección de
artículos sobre autopercepción de salud y mortalidad en adultos.
]]> Los aspectos metodológicos para determinar la susceptibilidad a los sesgos se describen en la tabla 2. De los siete estudios que presentaban la hazard ratio (HR) para la muestra total, seis21,23,25,28,32,37 encontraban un mayor riesgo de mortalidad para las personas que evaluaron su estado de salud actual con la peor categoría posible, con HR entre 3,03 y 1,3 (tabla 3). Las covariables incorporadas a los modelos eran similares, incluyendo edad, sexo, enfermedades crónicas y, en todos salvo uno, el estado funcional21 y la educación32. Sólo un estudio23 consideraba los ingresos económicos. La depresión no fue incluida en ninguno de los estudios. Sólo uno25 aportaba información completa en cuanto a aspectos metodológicos que permitieran descartar algún tipo de sesgo. Un estudio indicó no haber verificado la situación vital del 11% de los participantes, que en los otros estudios alcanzaba prácticamente al 100%25; en otro hubo un 17,7% de datos faltantes37.
Entre los estudios que indicaban la HR para los hombres, seis20,22,24,31,32,36 de 13 encontraron que quienes calificaban su salud como mala tenían más riesgo de morir que aquellos incluidos en la categoría de referencia, con HR entre 5,4 y 1,2 (tabla 4). Había pocos datos sobre los aspectos metodológicos, tanto entre los estudios que encontraron asociación como entre los que no la hallaron. Por otra parte, el tamaño muestral era inferior a 500 tanto en algunos estudios que encontraron asociación20,31,32 como en otros que no21,29,30,34. Las covariables más frecuentemente incluidas fueron la edad, las enfermedades crónicas y el estado funcional, tanto en los estudios que corroboraron la relación estudiada como entre los que no lo hicieron. Un estudio que halló la asociación estudiada no incluía la edad31. Los tres estudios27,29,34 que incluyeron la depresión no encontraron asociación entre autopercepción de salud y mortalidad. Los procedimientos de muestreo de dos estudios que encontraron la asociación buscada presentan algunos problemas; en un caso20, la muestra proviene de un estudio previo, por lo que tenía un alto porcentaje de pérdidas; en el otro36, la muestra la formaban personas que acudieron voluntariamente a vacunarse contra la gripe en una campaña nacional.
Seis20,24,29,31,33,35 de 12 estudios que se centraron en mujeres encontraron un mayor riesgo de mortalidad entre las que percibían su salud como mala, en comparación con la categoría de referencia, con HR entre 3,83 y 1,3 (tabla 4). En general se observa una falta de detalles metodológicos. El tamaño muestral era inferior a 500 en dos estudios que encontraron asociación30,31 y en tres que no la encontraron29,32,34. La inclusión de la variable "depresión" arroja los mismos resultados que para los hombres, en el sentido de no haberse corroborado la asociación estudiada.
Los dos estudios que efectuaron un análisis estratificado por la edad sólo encontraron un mayor riesgo de mortalidad para quienes evaluaron su salud como mala o regular en los menores de 75 años (tabla 5). Estos estudios incluyeron las enfermedades crónicas, el estado funcional, el apoyo social y los ingresos. Ambas muestras no eran representativas de la población general, pues una de ellas tenía mayor expectativa de vida que la media nacional33 y en la otra las personas menos educadas estaban infrarrepresentadas26.
Tanto los estudios con seguimiento de 1 a 3 años como otros en que era de 10 y 20 años obtuvieron evidencia de un mayor riesgo de mortalidad en las personas que percibían su salud como mala (tablas 3 y 5).
Cuatro estudios21,24,30,32 decían no haber incluido personas con deterioro cognitivo, tres27,28,31 sí las habían incorporado al análisis y el resto no informaba al respecto.
Discusión
Los resultados coinciden con los hallazgos de revisiones previas acerca de la relación entre autopercepción de salud y mortalidad, en el sentido de observarse un mayor riesgo de mortalidad entre las personas que calificaban su salud de manera negativa. Sin embargo, este resultado concordaba sólo entre los estudios que analizaban muestras que incluían hombres y mujeres en conjunto.
Se ha planteado previamente que el riesgo de morir es mayor entre los hombres que califican su salud como mala que entre las mujeres, puesto que los hombres tienden a padecer problemas de salud que implican un riesgo vital, en tanto que las mujeres habitualmente sufren condiciones incapacitantes, pero menos mortales7,38. Cabe señalar que la carga de enfermedades crónicas es mayor entre las mujeres, lo cual explica el exceso de autopercepción negativa de la salud en comparación con los hombres39. Aunque la autopercepción de la salud en las mujeres normalmente es peor, no se relacionaría con problemas de salud letales, mientras en el caso de los hombres sí se asociaría con condiciones de salud que tendrían como desenlace la muerte3. En nuestro caso, al revisar los resultados de estudios que realizaban un análisis estratificado por sexo o que sólo incluían hombres o mujeres, sólo la mitad hallaban una asociación significativa.
]]> En los tres estudios que analizaban la asociación en la muestra total y estratificando por sexo, para la muestra total todos encontraron una asociación significativa entre la autopercepción de la salud negativa y la mortalidad21,28,32. Sin embargo, los resultados del análisis estratificado fueron diferentes: en un caso28, el efecto desapareció tanto para hombres como para mujeres, en otro21 se mantuvo para las mujeres y en otro32 para los hombres. Si bien podría atribuirse la obtención de un resultado no significativo a un insuficiente tamaño muestral, algunos estudios20,30-32 que sí encontraron una asociación significativa, al menos en algún grupo, también tenían una muestra pequeña. Por otra parte, algunos estudios22,27,28 con una muestra grande no confirmaron la asociación estudiada en hombres ni en mujeres.Esto mantiene interrogantes respecto al papel del sexo en esta asociación. Al observar que el análisis estratificado hace desaparecer el efecto tanto en los hombres como en las mujeres, podría plantearse que el sexo confunde la asociación estudiada40,41, por lo que no habría una asociación real entre una autopercepción de la salud negativa y la mortalidad.
Se ha planteado también que la autopercepción negativa de la salud predice la mortalidad cuando el tiempo de seguimiento es más corto7,8. Esto se debería a que la autopercepción de la salud podría asociarse a condiciones en fase preclínica, las cuales empeorarían en un futuro próximo y causarían la muerte a corto plazo38. Nuestros hallazgos no refuerzan esta hipótesis, considerando que los estudios que encontraron resultados significativos tenían seguimientos de 1 a 20 años.
Algunos autores señalan que las expectativas sobre la propia salud son menores en la vejez, por lo que la autopercepción de la salud es más positiva de lo que pudiera esperarse en relación al estado de salud objetivo38,42. Así, el poder predictivo de esta medición en relación a la mortalidad disminuiría progresivamente3. Los estudios incluidos que realizaron un análisis estratificado por grupo de edad encontraron una asociación sólo entre los menores de 75 años26,33, en concordancia con este planteamiento.
En cuanto a la calidad de los estudios revisados, lo más frecuente era que los aspectos metodológicos que permitirían sopesar su susceptibilidad a sesgos no se informaban con detalle. Debido a esto, no puede concluirse si las diferencias observadas en los resultados expresan diferencias reales en la asociación entre autopercepción de salud negativa y mortalidad en distintas poblaciones, o si obedecen a problemas de diseño, tales como un tamaño muestral insuficiente, errores en su ejecución o incluso la inclusión de personas con deterioro cognitivo, cuya capacidad de valorar de manera subjetiva su salud podría verse afectada.
Se ha sugerido que la autopercepción de la salud refleja algo más que el estado de salud objetivo, considerando que gran parte de los estudios que la analizan incorporan variables como la presencia de enfermedades crónicas y el estado funcional en sus modelos7-9. Nuestros resultados sugieren que la autopercepción de la salud no es una mera aproximación al estado de salud de las personas. Se ha planteado con anterioridad que esta variable expresa, aparte de la situación de salud, la disposición de las personas a hacer esfuerzos para mantener un estado de salud que les parece deseable43.
Podría ligarse con lo anterior el hecho de que ninguno de los estudios que incluían la variable "depresión" en sus modelos halló una asociación significativa27,29,34, a excepción de uno26 que realizó un análisis estratificado por edad, en el cual el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad se observaba sólo en los menores de 75 años. Ganguli et al.44 encontraron que el efecto de la autopercepción de la salud sobre la mortalidad no era significativo al introducir un término de interacción que incluía autopercepción de salud y depresión, que sí tenía un efecto significativo sobre la mortalidad a 3, 5 y 10 años, manteniéndose el efecto de la depresión sobre la mortalidad. Existe asimismo evidencia previa acerca del efecto de la depresión sobre la mortalidad en los adultos mayores45.
Entre las fortalezas de esta revisión está el empleo de criterios de inclusión fundamentados en la literatura, que permitieron seleccionar estudios comparables entre sí, y atender a los aspectos metodológicos de cada estudio que pudieran haber influido en los resultados obtenidos. En cuanto a las limitaciones, cabe mencionar que sólo incluye artículos publicados, por lo que podría haber un sesgo de publicación; no obstante, al haber identificado estudios que informaban no haber encontrado asociación disminuye esta posibilidad. Además, no se ha realizado un metaanálisis que sintetizara cuantitativamente la evidencia, pero la decisión de no hacerlo obedece al tratamiento heterogéneo de las categorías de respuesta de la variable "autopercepción de salud" empleada por cada estudio, en que la combinación o no de categorías produce estimaciones diferentes, lo cual desvirtuaría la finalidad de un metaanálisis de ofrecer una estimación más precisa. Finalmente, haber excluido a personas institucionalizadas no permite extender los resultados a este grupo de población, que requeriría ser estudiada aparte en relación a la pregunta de investigación, como ya se fundamentó en la introducción.
En conclusión, a la luz de nuestros resultados, nos parece relevante estudiar la posible existencia de un mecanismo a través del cual la autopercepción negativa de la salud y la depresión en las personas mayores actúan para aumentar el riesgo de mortalidad. De confirmarse esto, podrían definirse acciones para mejorar las expectativas de vida en los adultos mayores, en particular en atención primaria de salud, donde se dispone de instancias para detectar a quienes se encuentran en situación de mayor riesgo, gracias a las evaluaciones de salud habituales, así como para desarrollar acciones preventivas, ya sea en el marco de los programas existentes o mediante estrategias alternativas de probada efectividad.
]]> Editor responsable del artículo
Carme Borrell.
Contribuciones de autoría
Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del estudio. X. Moreno y M. Huerta efectuaron la búsqueda y la selección de los estudios, la extracción de información y el análisis. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados, la escritura del artículo y su revisión final para publicación.
Conflicto de intereses
Ninguno.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico:
xmoreno@med.uchile.cl (X. Moreno).
Recibido el 30 de mayo de 2013
Aceptado el 29 de julio de 2013