El estudio de las desigualdades sociales en la salud infantil y adolescente en España

The study of social inequalities in child and adolescent health in Spain

Laia Font-Ribera^a,b,c,d, Xavier García-Continente^d,e, M.^a Carmen Davó-Blanes^f, Carles Ariza^d,e,g, Elia Díez^d,e, M.^a del Mar García Calvente^h, Gracia Maroto^h, Mónica Suárezⁱ, Luis Rajmil^b,d,j y Grupo de Determinantes Sociales de la Sociedad Española de Epidemiología

^a Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona, España
^b IMIM (Hospital del Mar Medical Research Institute), Barcelona, España
^c Universitat Pompeu Fabra (UPF), Barcelona, España ]]> ^d CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
^e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
^f Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia, Universidad de Alicante, Alicante, España
^g Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, España
^h Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
ⁱ Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España
^j Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), Barcelona, España

Dirección para correspondencia

Objetivo: El objetivo del trabajo es recopilar y describir los estudios realizados en España sobre desigualdades sociales en salud infantil y adolescente, con especial énfasis en los determinantes sociales.
Método En julio de 2012 se realizó una revisión sistemática en PubMed, MEDES, SCOPUS y COCHRANE. Se incluyeron estudios sobre desigualdades sociales en salud infantil y adolescente española publicados entre los años 2000 y 2012. Se revisaron por duplicado 2147 resúmenes y 80 artículos entre tres revisores y se evaluó el riesgo de sesgo. Se incluyeron 72 estudios.
Resultados: El 83% son estudios transversales y la edad más estudiada es de los 13 a los 15 años. Se detectan más de 20 determinantes sociales individuales o grupales, y los más analizados son el nivel educativo y la ocupación más favorecida del padre o la madre. En el 38% de los estudios en que se analiza la educación o la ocupación no se indica la definición del determinante. Se detectan desigualdades sociales en salud dental con todos los indicadores y grupos de edad (9% de los estudios con alto riesgo de sesgo), así como en obesidad, actividad física y salud mental por algunos indicadores. Faltan datos específicos en población escolar y preescolar. El uso de servicios sanitarios, excluyendo el dentista, no muestra desigualdades. Hay pocos estudios sobre inmigración y el 42% presentan alto riesgo de sesgo.
Conclusión Se ha detectado una gran diversidad en la medición de los determinantes sociales y una falta de estudios especialmente en edades preescolares y con diseños longitudinales. Se confirman las desigualdades sociales en algunos aspectos de salud.

Palabras clave: Adolescente. Desigualdades en el estado de salud. Niño. Preescolar. Factores socioeconómicos. Revisión.

ABSTRACT

Objective: To identify and describe studies on social inequalities in child and adolescent health conducted in Spain with special emphasis on social determinants.
Methods: In July 2012, we conducted a systematic review in the PubMed, MEDES, SCOPUS and COCHRANE databases. We included studies on social inequalities in child and adolescent health in Spain published between 2000 and 2012. A total of 2147 abstracts were reviewed by two researchers and 80 manuscripts were fully reviewed by three researchers. Risk of bias was assessed. Seventy-two articles were finally included.
Results: A total of 83% of the studies were cross-sectional and the most frequently studied age group consisted of 13-15-year-olds. More than 20 individual or group determinants were identified. The most frequently analyzed determinants were the most advantaged educational level and occupation of the mother or the father. In 38% of the studies analyzing education and occupation, there was no definition of the determinant. Social inequalities were detected in dental health with all determinants and in all age groups (9% of studies with a high risk of bias). Social inequalities were also detected in obesity, physical activity and mental health with some determinants. Specific data were missing for younger children. No social inequalities were found in the use of health services, excluding dental care. Few studies analyzed immigration and 42% of them had a high risk of bias. ]]> Conclusion Wide diversity was found in the measurement of social determinants, with a lack of studies in preschoolers and of studies with longitudinal designs. The results of this study confirm social inequalities in some aspects of health.

Key words: Adolescent. Health status disparities. Child. Preschooler. Socioeconomic factors. Review.

Introducción

Las desigualdades sociales en la etapa inicial de desarrollo infantil son uno de los principales factores contribuyentes a las desigualdades en la vida adulta y, en consecuencia, a la creación de un círculo de desventaja intergeneracional¹. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud² puso el énfasis en la etapa precoz del desarrollo (early child development)³ como parte fundamental de las vías y los mecanismos por los que se producen y perpetúan las desigualdades sociales en la población adulta. Este hecho determina la importancia de recoger los determinantes sociales de forma sistemática en los estudios de salud infantil y en la adolescencia. Por otra parte, se ha demostrado que cuanto más precoces sean las intervenciones para disminuir las desigualdades sociales en salud mayor es la probabilidad de que sean más coste-efectivas³.

Los indicadores utilizados para medir la posición socioeconómica de la población adulta pueden ser insuficientes para abordar los determinantes sociales de la salud e identificar desigualdades en los menores. Actualmente, la situación de crisis económica, los cambios en la estructura familiar, los cambios sociales o los flujos migratorios, entre otros factores, perfilan una nueva realidad que puede afectar a la salud de la población infantil y adolescente en nuestro país. Si bien las desigualdades según el género, la etnia o el origen afectan de forma general a toda la población, en la infantil adquieren un carácter singular al representar el momento en el cual se generan e incorporan los roles sociales de género o las diferencias derivadas del origen étnico. Este hecho representa una oportunidad única para promover la equidad desde el inicio del desarrollo infantil y durante la adolescencia⁴.

El estudio de las desigualdades sociales en salud de la población infantil y adolescente representa un reto por la dificultad conceptual y metodológica para medir la posición socioeconómica en estos grupos de edad. El modelo conceptual de capital social, humano y financiero propuesto por Coleman⁵ ha sido el marco explicativo desde el que se ha estudiado la posición socioeconómica de la población adolescente y su relación con la salud. Entwisle y Astone⁶ recomendaron medir los ingresos familiares (capital financiero), la educación de la madre (capital humano) y la estructura familiar y del hogar (capital social). Otros autores⁷ desarrollaron esta idea y sugirieron incluir preguntas específicas sobre la raza y la etnia. Habitualmente, en los estudios de salud infantil son los padres quienes declaran la información sobre los indicadores de posición socioeconómica, mientras que en los adolescentes son ellos mismos los que la aportan. La dificultad metodológica para obtener información de los adolescentes, la controversia sobre la adecuación de emplear a los padres como "proxis" y los sesgos de no respuesta diferencial entre los grupos socioeconómicos han motivado la creación y la aplicación de otras escalas de medida, como es la escala de poder adquisitivo familiar (Family Affluence Scale)⁸.

En España, las desigualdades sociales en salud se han descrito ampliamente en población adulta⁹, mientras que los estudios en población infantil y adolescente son más escasos. Por otro lado, tampoco hay una recomendación sobre cómo medir las desigualdades sociales en salud infantil y juvenil en España, y las propuestas internacionales existentes se basan en contextos y situaciones diferentes a los de España. Con la intención de facilitar la elaboración de una propuesta de medición de posición socioeconómica para la población infantil y adolescente española, nos proponemos revisar los indicadores que se están utilizando en este tipo de estudios y la magnitud de las desigualdades descritas para los distintos indicadores, resultados en salud y grupos de edad. El objetivo es recopilar y describir los estudios publicados en España sobre desigualdades sociales en salud en población infantil y adolescente, con especial énfasis en los indicadores de desigualdad utilizados.

Métodos

Inclusión de artículos

Los criterios de inclusión de los estudios fueron: muestras de población infantil o adolescente españolas (hasta los 18 años de edad); redactados en inglés, catalán o español; y que aportaran datos sobre la relación entre determinantes sociales y algún parámetro de salud. Se consideraron los siguientes determinantes individuales: educación, ocupación, ingresos, capital financiero, inmigración, religión, género, tipo de familia y hacinamiento. Los determinantes grupales considerados fueron el tipo de colegio, los índices de desarrollo regional y el tamaño del municipio.

Se excluyeron los estudios descriptivos de aplicación de las medidas de posición socioeconómica como variables de ajuste y que no permitían observar el efecto independiente de estas medidas sobre la salud, ya que no se mostraban las correspondientes medidas de asociación.

La estrategia de búsqueda se muestra en el Anexo 1. Se buscaron los términos en los diferentes campos (título, resumen, palabras clave o descriptores).

La búsqueda obtuvo 889 referencias en PubMed, 703 en MEDES, 621 en SCOPUS y 45 en la Cochrane Library, de las cuales 111 se detectaron como duplicadas mediante el gestor de base de datos Reference Manager. Dos evaluadores (LR y LFR) revisaron los 2147 resúmenes de forma independiente de acuerdo con los criterios definidos. En caso de duda se revisó el texto del artículo completo. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Mediante la lectura de los resúmenes se excluyeron 2071 artículos que no cumplían los criterios de inclusión o que eran estudios duplicados no detectados previamente. Se incluyeron cuatro artículos más aportados por el grupo de autores y que se consideró que cumplían los criterios de inclusión y no habían aparecido en la búsqueda^10-13. Tres revisores (LR, XGC y LFR) revisaron 80 artículos. Después de la revisión se excluyeron ocho estudios más por acuerdo de los tres revisores (fig. 1). Finalmente, se incluyeron 72 artículos. La posterior recogida de los datos y su análisis fueron realizados por los mismos tres revisores.

Figura 1. Esquema de la selección de artículos para la revisión.

Recogida de datos

Para cada estudio se recabó la siguiente información: año de publicación, revista, diseño del estudio, ámbito geográfico, fuente de datos (registro, encuesta de salud, encuesta específica, historia clínica, etc.), tamaño muestral, edades incluidas, determinantes sociales, papel de los determinantes en el artículo (principal o como variable de ajuste), variables de resultado y tipo de análisis. Los resultados obtenidos y las limitaciones de los estudios se recogieron mediante tablas de evidencia.

Se evaluó el riesgo de sesgo mediante un índice de 10 puntos adaptado de la guía STROBE¹⁴ y de los criterios para estudios observacionales de la Agency for Healthcare Review and Quality (AHRQ) de Estados Unidos¹⁵ (Anexo 2). Todos los autores participaron en la evaluación de los artículos. Cada artículo se revisó por duplicado y se le asignó la media de la evaluación de los dos revisores correspondientes. Se categorizó la puntuación de la siguiente manera: riesgo alto (<7 puntos), riesgo medio (entre 7 y 8 puntos) y riesgo bajo (>8 puntos).

Se describieron las características de los estudios incluidos y los determinantes utilizados. Para la revisión de los resultados, los estudios se clasificaron según el ámbito temático de la(s) variable(s) dependiente(s). Así, los estudios que analizaban más de una variable de salud fueron incluidos en más de una categoría. Debido a la heterogeneidad de los diseños y las definiciones de los determinantes sociales, se realizó una síntesis narrativa de los resultados, que se categorizaron como: desigualdades consistentes y gradiente social según el indicador analizado (++), cuando en la mayoría de los estudios se habían encontrado resultados similares en este sentido; resultados variables con al menos algún resultado que muestra desigualdades entre categorías extremas de determinantes sociales (+); dudoso o no desigualdades (-); y falta de datos (no disponible [ND]).

Resultados

Las características de los 72 artículos incluidos se describen en la tabla 1 (la lista completa de los estudios incluidos está disponible solicitándola a los autores). El 83% de los estudios son de diseño transversal y sólo cinco son longitudinales. La fuente de datos más utilizada es un cuestionario ad hoc para el estudio. El grupo de edad más estudiado es el de 13-15 años (82% de los estudios), seguido de los escolares de 6-12 años de edad. Las edades más tempranas son las menos evaluadas. De los estudios incluidos, sólo 39 tienen entre sus objetivos estudiar las desigualdades en salud infantil.

Tabla 1. Características de los artículos incluidos (N = 72)

^a - Categorías no excluyentes.
^b - Tienen entre sus objetivos estudiar las desigualdades. ]]> ^c - Según índice adaptado de la guía STROBE y
los Criterios para estudios observacionales de la
Agency for Healthcare Review and Quality (AHRQ) de Estados Unidos (Anexo 2).

Los estudios con indicadores individuales predominan sobre los que utilizan determinantes sociales grupales (tabla 2). El nivel de educación (34 estudios), la clase social basada en la ocupación (n = 32) y el género (n = 24) son los determinantes más analizados individualmente, y el tamaño del municipio (n = 17) para los grupos. En los estudios que analizan la educación se midió el nivel de estudios sólo de la madre en el 12% de los artículos, de la madre y del padre en el 26%, y el más alto del padre o la madre en el 32%. En el 75% de los trabajos que estudian la ocupación se usaron los criterios propuestos por la Sociedad Española de Epidemiología o alguna de las aproximaciones empíricas desarrolladas en los últimos años¹⁶ para definir la variable "clase social", y en todos los casos se consideró tanto la ocupación del padre como la de la madre (bien por separado o la más favorecida de las dos). De los 39 artículos centrados en el estudio de las desigualdades, la mayoría analiza más de un determinante social. Entre ellos, aproximadamente el 10% no define cómo se han medido la educación o la ocupación.

Tabla 2. Determinantes sociales individuales y grupales analizados en los artículos revisados

SEE: Sociedad Española de Epidemiología.
^a - Los puntos de corte usados en todos los estudios son diferentes y un estudio analiza la variable como continua. ]]> ^b - Los principales indicadores de capital financiero son la Family Affluence Scale (FAS) y el dinero de bolsillo semanal disponible.
^c - Musulmán o no musulmán a partir del nombre.
^d - Los principales indicadores de región son el Índice de Capacidad Económica Familiar (ICEF),
el Índice Sintético de Desigualdad Social (ISDS), la implantación del Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI),
el porcentaje de paro, el porcentaje de estudios y el producto interior bruto nominal.
^e - Número de habitantes según varias categorías (puntos de corte diferentes).

Los aspectos de salud más estudiados son la obesidad, la calidad de vida y la salud percibida, y la salud dental (tabla 3). Se detectan desigualdades sociales en todos los temas estudiados, en especial desigualdades de género, con la excepción de la cobertura vacunal y el uso de servicios sanitarios. El estatus migratorio es el indicador con que se aprecian menos desigualdades, aunque el 44% de los estudios que lo utilizan tienen alto riesgo de sesgo. Las desigualdades según educación u ocupación son muy parecidas, con excepción de la obesidad, que se asocia más a la educación. En el estudio de ámbito estatal Enkid¹⁷, realizado en niños de 2 a 13 años de edad, aquellos con un nivel educativo materno bajo presentan una odds ratio (OR) de obesidad de 1,25 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,03-1,67) en comparación con los de nivel educativo superior. La salud dental es el aspecto en el cual se han descrito las desigualdades más concordantes, y estos estudios presentan un bajo riesgo de sesgo. Se detectan desigualdades con todos los indicadores en salud bucodental y en utilización de servicios dentales, con excepción de las comunidades autónomas con Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI). En los preescolares, por ejemplo, se detectan desigualdades en visitas al dentista tanto por clase social (OR = 0,41, IC95%: 0,19-0,86, en clase baja frente a alta) como por nivel de estudios maternos (OR = 1,62, IC95%: 1,13-2,32, en universitarios frente a no universitarios)¹⁸. Varios estudios detectan que nacer en familias socioeconómicamente favorecidas se asocia a más prevalencia de síntomas respiratorios y alérgicos^19-21. Así como el riesgo de sesgo varía según el determinante social analizado, éste también varía según los efectos en salud, y es especialmente alto en los que analizan el uso de servicios sanitarios (57%).

Tabla 3. Magnitud de las desigualdades sociales en salud infantil y de adolescentes, ]]> y riesgo de sesgo de los estudios de la revisión, según las variables de salud y los determinantes sociales más comunes

ND: no disponible (falta de datos).
++: desigualdades concordantes y gradiente social según el indicador analizado.
+: resultados variables con al menos algún estudio que muestra desigualdades entre categorías extremas de determinante social.
-: resultados no concordantes o no se detectan desigualdades.

Los estudios con datos específicos para preescolares son los más escasos (N = 8) y tienen un riesgo de sesgo más alto (tabla 4). La salud dental y la actividad física muestran desigualdades sociales tanto en preescolares como en escolares y adolescentes. Un solo estudio, con alto riesgo de sesgo, presenta datos específicos de desigualdades en obesidad en preescolares²². En el estudio nacional AVENA²³, los chicos adolescentes con madres con estudios primarios ven más la televisión (OR = 2,16, IC95%: 1,38-3,38). Se han detectado varios aspectos de salud de los que no hay datos para ciertos grupos de edad, como la salud mental en los preescolares y los escolares o el uso de servicios en los adolescentes.

Tabla 4. Magnitud de las desigualdades sociales en salud infantil y de adolescentes, ]]> y riesgo de sesgo de los estudios de la revisión que muestran resultados específicos por grupos de edad

ND: no disponible (falta de datos).
++: desigualdades concordantes y gradiente social según el indicador analizado.
+: resultados variables con al menos algún estudio que muestra desigualdades entre categorías extremas de determinante social.
-: resultados no concordantes o no se detectan desigualdades.

Discusión

Los estudios sobre desigualdades sociales en salud infantil y adolescente en España utilizan una gran variabilidad de definiciones de determinantes sociales, la gran mayoría son estudios transversales y pocos presentan datos para población preescolar.

Varios de los artículos incluidos no indican cómo se han medido, definido o categorizado los determinantes sociales, como es el caso de casi todos los estudios que analizan la inmigración y la etnia. Así, resulta difícil valorar la calidad de la medida, comparar resultados entre estudios o determinar qué indicador es más sensible para discriminar las desigualdades en distintos aspectos de salud o en cada grupo de edad. La variabilidad en los indicadores de posición socioeconómica en población infantil es aún mayor que en la población adulta, debido a que es posible usar datos del padre, de la madre, el mayor de los dos o una combinación de ambos. Según esta revisión, el indicador más utilizado es la ocupación más favorecida del padre o la madre. En un estudio con datos de salud dental, Zurriaga et al.²⁴ describieron que la ocupación más favorecida del padre o la madre clasificaba a muchos niños en la clase más favorecida, disminuyendo la capacidad de discriminación del indicador. La utilización de la clase social basada en la ocupación sólo de la madre clasificaba a más de la mitad de los niños en la categoría de "miscelánea". La combinación de la clase social del padre y la madre mediante un análisis de correspondencia permitía detectar más desigualdades en salud, en especial entre la clase media y la más favorecida. Por ejemplo, en comparación con los de clase social alta, la OR de padecer caries fue de 1,86 (IC95%: 1,16-2,98) en los de clase social media y de 2,12 (IC95%: 1,37-3,29) en los de clase social baja cuando se utilizaba el índice combinado de padre y madre según el análisis de correspondencia.

Ciertas desigualdades en salud pueden variar en diferentes etapas de la infancia y la adolescencia, por lo que es importante estudiarlas en los distintos grupos de edad. En esta revisión se han detectado aspectos de salud para los que no hay datos sobre desigualdades en algunos grupos de edad. Los estudios incluidos tienden a describir sólo un grupo de edad, o a no presentar resultados estratificados por edad, por lo que no ha sido posible analizar la hipótesis de la nivelación (equalization) durante la adolescencia asociada al proceso de socialización escolar descrita por algunos autores^35,36. Por ejemplo, con la Encuesta Nacional de Salud de España habitualmente sólo es posible analizar la muestra de menores en su conjunto, debido al reducido tamaño muestral. La relativa falta de estudios en los grupos de menor edad podría estar relacionada con la falta de experiencia y la poca cobertura de la educación pública a estas edades, lo cual dificulta llevar a cabo estudios comunitarios en estos menores.

Finalmente, aunque el marco conceptual en que se ha basado la búsqueda bibliográfica es amplio, e intentando seguir el modelo propuesto por Coleman⁵, se ha dado prioridad en los criterios de inclusión a los determinantes basados en el capital financiero y humano, sin profundizar en el capital social. Este hecho podría representar una limitación importante en cuanto a la subestimación de la influencia en la salud de los constructos sociales. Otras limitaciones del estudio son que no ha sido posible revisar la totalidad de las bases de datos españolas e internacionales con publicaciones que quizá podrían incluirse en el estudio, ni se ha contactado con los autores de los estudios para obtener datos adicionales, en caso necesario, debido a dificultades operativas. Los efectos en salud que se han encontrado en esta revisión vienen determinados por el criterio de búsqueda utilizado, por lo que puede ser que no se hayan incluido algunos estudios relacionados con otros efectos en salud.

En conclusión, en España hay pocos estudios centrados en desigualdades sociales en población infantil y adolescente, en particular en edades preescolares y con diseños longitudinales. Hay mucha heterogeneidad en los determinantes sociales utilizados, y algunos no se definen o no siguen criterios estándar. A pesar de estas limitaciones se confirman las desigualdades sociales en algunos aspectos de salud, como la salud dental, la salud mental, las conductas relacionadas con la salud o la obesidad. Una propuesta sobre cómo medir las desigualdades sociales en salud infantil y juvenil en España, como se ha hecho para la población adulta²⁴, podría mejorar la sensibilidad para detectarlas y facilitaría la comparación de resultados entre estudios.

Editora responsable del artículo

Carmen Vives-Cases.

Declaraciones de autoría

L. Font-Ribera, M.C. Davó-Blanes y L. Rajmil desarrollaron el protocolo del estudio. L. Font-Ribera, X. García Continente y L. Rajmil llevaron a cabo la revisión de la literatura, y todos los autores participaron en la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios. L. Font-Ribera y L. Rajmil escribieron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores participaron en la elaboración del manuscrito y aprobaron la versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Los autores agradecen la asesoría bibliométrica de Marta Millaret, de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), y la ayuda de Encarna Gascón Pérez, de la Universidad de Alicante, en la elaboración del protocolo inicial del estudio.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: lfont@creal.cat
(L. Font-Ribera).

Recibido el 6 de septiembre de 2013
Aceptado el 18 de diciembre de 2013