ORIGINAL

El derecho de acceso sanitario en el contexto del Real Decreto-ley 16/2012: la perspectiva de organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales

Right of access to healthcare in the context of the Royal Decree-Law 16/2012: the perspective of civil society organizations and professional associations

Amets Suess^a,b, Isabel Ruiz Pérez^{a, b}, Ainhoa Ruiz Azarola^a y Joan Carles March Cerdà^a,b

^a Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
^b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España

RESUMEN

Objetivo: La publicación del Real Decreto-ley 16/2012 (RDL 16/2012), que introduce cambios estructurales en el Sistema Sanitario Público Español, puede situarse en el contexto más amplio de políticas de ajuste en el momento actual de crisis económica. En el análisis de la interrelación de crisis económica, políticas sanitarias y salud, la participación ciudadana se nombra entre las potenciales estrategias para mitigar un impacto de la situación en la población. Desde esta valoración, se plantea el interés de un conocimiento de la perspectiva de la ciudadanía sobre las modificaciones introducidas por el RDL 16/2012.
Métodos: Revisión narrativa de publicaciones de organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales relacionadas con el RDL 16/2012 en el contexto español.
Resultados: Se observa una amplia respuesta ciudadana a la introducción del RDL 16/2012. Los documentos revisados incluyen un análisis del cambio del modelo sanitario inherente al RDL 16/2012, así como la previsión de su impacto en el acceso sanitario, la calidad asistencial y la salud. Las organizaciones de la sociedad civil y las asociaciones profesionales aportan recomendaciones y propuestas, además de ofrecer su colaboración en la elaboración de estrategias alternativas de ahorro.
Conclusiones: La respuesta al RDL 16/2012 por parte de organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales indica el interés de fomentar canales de participación ciudadana para el desarrollo de políticas sanitarias basadas en el objetivo de mantener el carácter universal y la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Español en el momento actual de crisis económica y sistémica.

Palabras clave: Calidad asistencial, acceso y evaluación. Participación ciudadana en salud. Poblaciones vulnerables. Migración internacional. Derechos Humanos. Recesión económica.

ABSTRACT

Key words: Health care quality, access. and evaluation. Consumer participation. Vulnerable populations. International migration. Human Rights. Economic recession.

Introducción

El 24 de abril de 2012 se publicó el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril (RDL 16/2012), que introduce cambios legislativos relacionados con la regulación del acceso sanitario, la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, el copago de medicamentos y productos sanitarios, así como la ordenación de las profesiones sanitarias¹.

En relación al acceso sanitario, el RDL 16/2012 modifica el principio de universalidad establecido en el contexto español a lo largo de las últimas décadas mediante diferentes leyes, en coherencia con el marco estratégico internacional y europeo (tabla 1), por un modelo que regula el acceso sanitario a través de la condición de "asegurado" y "beneficiario". Mediante esta regulación, se limita el acceso sanitario de las personas migrantes en situación no regularizada a la atención de urgencia y el proceso asistencial de embarazo, parto y posparto. Únicamente en caso de migrantes menores de edad se mantiene el principio de igualdad de condiciones en el acceso sanitario con las personas de nacionalidad española, con independencia de su situación administrativa. Después de la entrada en vigor de la limitación del acceso sanitario establecida en el RDL 16/2012 pudieron observarse grados diferenciados de aplicación en las comunidades autónomas², así como la presentación de recursos contra el RDL 16/2012 ante el Tribunal Constitucional¹.

Tabla 1. Documentos estratégicos relacionados con el acceso
sanitario en el contexto internacional, europeo y español

La revisión de las medidas introducidas por el RDL 16/2012 puede situarse en un marco más amplio de análisis del impacto de la crisis económica actual en las políticas sanitarias y sociales, el acceso sanitario y la salud de la población en diferentes países europeos^3-16. Desde la conciencia de una interrelación compleja de crisis económica y salud^11-13, mediada por diferentes determinantes sociales de la salud¹⁷, estudios recientes^4,6,11-14 constatan un aumento en el riesgo de impacto en caso de grupos de población en situación de vulnerabilidad socioeconómica. A la vez, se identifican estrategias para mitigar el efecto negativo de la crisis económica en la salud individual y colectiva^3,6,10-20, entre ellas las medidas de fomento activo de empleo^3,20 y protección social^3,6, la garantía de un acceso sanitario universal^6,18 y la participación ciudadana en la gestión sanitaria⁶.

A lo largo de las últimas décadas puede constatarse la inclusión creciente de la participación ciudadana en las líneas estratégicas de la gestión sanitaria pública en el contexto internacional, europeo y estatal (tabla 2).

Tabla 2. Participación ciudadana en salud: documentos estratégicos
en el contexto internacional, europeo y español

La mención de la participación ciudadana⁶ como herramienta potencial en el abordaje de la situación de crisis económica suscita el interés por un análisis de su lugar en las políticas sanitarias actuales. ¿En qué medida existen posibilidades de participación en los procesos de decisión sobre medidas de ajuste en el ámbito sanitario? ¿Se puede hablar de una pérdida de prioridad del principio de participación ciudadana en un momento de defensa de los derechos sanitarios básicos? ¿En qué medida cambia la función de la participación ciudadana? ¿Cuál es la reacción de la sociedad civil ante las medidas introducidas por el RDL 16/2012? ¿Y la de los profesionales sanitarios? ¿Qué líneas de argumentación están presentes en el debate actual?

En las siguientes semanas a la publicación del RDL 16/2012, organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales elaboraron numerosas declaraciones y textos de información sobre el RDL 16/2012. Con el objetivo de conocer la perspectiva ciudadana sobre las modificaciones introducidas por el RDL 16/2012 y analizar su papel en el desarrollo de propuestas relacionadas con la gestión sanitaria en el momento actual de crisis económica, se llevó a cabo una revisión narrativa de los documentos, centrando el análisis en la modificación del acceso sanitario.

Método

Se realizó una revisión narrativa de documentos publicados por organizaciones de la sociedad civil (colectivos y plataformas ciudadanas) y asociaciones profesionales en reacción al RDL 16/2012.

Para la identificación de los documentos se llevó a cabo una búsqueda intencionada mediante la revisión de páginas web, usando los buscadores "Real Decreto-ley 16/2012", "migrantes" y "acceso sanitario". Esta búsqueda se amplió a través de la revisión de archivos y listas de enlaces en las páginas web consultadas.

Criterios de inclusión

• Fecha de publicación: 24 de abril a 31 de agosto de 2012.

]]> • Ámbito estatal y autonómico.

• Temática: análisis de las medidas incluidas en el RDL 16/2012.

Criterios de exclusión

• Artículos de opinión con autoría individual.

• Formatos audiovisuales.

• Documentos publicados por organizaciones de ámbito local y por partidos políticos.

• Documentos de análisis general sobre las políticas sanitarias o sociales actuales.

Análisis de los resultados

Para analizar los discursos de los documentos revisados se siguió la propuesta de un análisis de los marcos interpretativos²¹, desarrollada en el marco de la teoría de los movimientos sociales.

• Marco internacional de Derechos Humanos.

• Cambio del modelo sanitario en el contexto español.

• Limitación de la accesibilidad y calidad asistencial.

• Impacto en la salud individual y colectiva.

• Análisis de coste-eficacia de las medidas.

• Ética profesional.

• Demandas y propuestas.

Se identificaron 66 documentos, 47 publicados por organizaciones de la sociedad civil, 17 por asociaciones profesionales y 2 con participación mixta (organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales), que incluyen informes, declaraciones, comunicados, notas de prensa, campañas de firmas, cartas dirigidas a autoridades políticas y modelos de objeción de conciencia (tabla 3). Su revisión permite identificar diferentes líneas temáticas, con una presencia diferenciada según tema y tipo de organización (tabla 4 y fig. 1; véase la tabla I en el material adicional de la versión on line de este artículo). El mayor número de menciones se observa en relación a "demandas y propuestas", "cambio del modelo sanitario" y "accesibilidad y calidad asistencial", mientras que el menor número de menciones corresponde a "marco de Derechos Humanos" y "ética profesional" (tabla 4), con una presencia diferenciada de los tipos de autoría según la línea temática (fig. 1).

Tabla 3. Documentos de asociaciones profesionales y organizaciones civiles en
reacción al RDL 16/2012, 24 de abril de 2012 a 31 de agosto de 2012

Tabla 4. Líneas temáticas según autoría

Figura 1. Líneas temáticas según autoría.

Marco internacional de Derechos Humanos

Varios de los documentos revisados analizan las medidas establecidas en el RDL 16/2012 desde la perspectiva de Derechos Humanos, haciendo referencia a diferentes tratados internacionales que establecen el derecho a la protección de la salud, el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y el derecho a la atención sanitaria (tabla 1). La restricción del derecho de acceso sanitario se evalúa como una vulneración de Derechos Humanos fundamentales.

De forma específica, se mencionan los principios establecidos en el Comentario N^o 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR, ONU), entre ellos el principio de realización progresiva del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, el principio de no discriminación y de protección de grupos vulnerables, así como la obligación, en caso de la introducción de medidas regresivas, de realizar un informe exhaustivo sobre el posible impacto y alternativas. Además, algunos documentos nombran el informe reciente del CESCR sobre el proceso de revisión periódica del cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el contexto español.

Cambio del modelo sanitario en el contexto español

Uno de los focos principales de los documentos revisados es el análisis de las modificaciones que introduce el RDL 16/2012 en el modelo de sistema sanitario público vigente en el contexto español. Varias de las declaraciones revisadas hacen referencia al proceso histórico de creciente universalización del sistema sanitario público mediante el reconocimiento del derecho de protección a la salud en la Constitución Española y diferentes medidas legislativas desarrolladas a lo largo de las últimas décadas (tabla 1). Además, se menciona el modelo de financiación del sistema sanitario público a través de impuestos generales.

Los documentos analizan el cambio inherente al RDL 16/2012 desde un sistema sanitario público de carácter universal, basado en el concepto de ciudadanía, hacia un sistema de aseguramiento, en el cual el acceso sanitario se regula a través de la condición de "asegurado" y "beneficiario". Además, varios documentos revisan críticamente el aumento del copago y la reducción de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud a través del RDL 16/2012.

Desde la consideración de la salud como pilar del desarrollo social y económico, se señala el riesgo de que las medidas introducidas por el RDL 16/2012 fomenten las desigualdades sociales, la discriminación, la exclusión social, la insolidaridad y las actitudes xenófobas.

Como otro punto de crítica se menciona la falta de información a la ciudadanía, discusión parlamentaria o pacto con los gobiernos autonómicos con anterioridad a la publicación del RDL 16/2012.

Varias de las organizaciones sitúan las modificaciones inherentes al RDL 16/2012 en el marco más amplio de políticas de privatización de la sanidad pública. Además, algunos de los documentos revisados hacen referencia a diferentes respuestas al RDL 16/2012 por parte de los gobiernos autonómicos. Asimismo, se compara el grado de universalidad del Sistema Sanitario Público Español con los de otros países europeos.

Según la perspectiva de diferentes organizaciones, las medidas introducidas por el RDL 16/2012 relacionadas con el acceso sanitario, el copago y la limitación de la cartera de servicios contribuyen a disminuir la accesibilidad y la calidad asistencial. Se señala que las medidas afectan especialmente a grupos vulnerables, incluyendo personas migrantes sin residencia legal, personas mayores de 26 años sin cotización previa, pensionistas, mujeres en situación de dependencia y personas con limitaciones de movilidad y enfermedades crónicas.

En el marco más amplio de políticas de ajuste, se observa una reducción de los servicios de atención primaria, prevención y promoción de la salud, así como un empeoramiento de las condiciones de trabajo del personal sanitario y, en consecuencia, de la calidad asistencial.

Impacto en la salud individual y colectiva

Los documentos revisados prevén un impacto de la limitación del acceso sanitario en la salud de las personas afectadas, relacionado con una detección más tardía de problemas de salud y una pérdida de la continuidad asistencial. Además, se hace referencia a la influencia de las políticas de austeridad en la situación socioeconómica, las condiciones de trabajo y vivienda, e indirectamente en el estado de salud.

En relación a la salud colectiva, las organizaciones de la sociedad civil y las asociaciones profesionales advierten del riesgo de un aumento de las enfermedades transmisibles a consecuencia de la limitación del acceso a servicios de prevención, detección precoz y tratamiento a una parte de la población.

Análisis de coste-eficacia de las medidas

En relación a la dimensión de coste-eficacia de las medidas introducidas por el RDL 16/2012, los documentos revisados señalan la previsión de un aumento de los costes, contrario al objetivo de una reducción del déficit público. En este sentido, se prevé tanto un coste a corto plazo, relacionado con el proceso de implementación de las medidas previstas, así como un aumento del gasto sanitario a largo plazo, causado por la restricción del acceso sanitario. Los documentos destacan el mayor coste-eficacia de los servicios de Atención Primaria, promoción y prevención de la salud, en comparación con el coste de una atención por Urgencias.

En relación a los costes de la atención sanitaria dirigida a personas migrantes, se hace referencia a estudios que demuestran una frecuencia más baja del uso de servicios sanitarios y un menor gasto farmacéutico por parte de las personas migrantes en comparación con la población autóctona. Además, se señala la contribución de la población migrante, con independencia de su estatus administrativo, al presupuesto sanitario mediante el pago de impuestos indirectos.

Asimismo, se hace referencia a la diferencia entre la atención sanitaria dirigida a personas migrantes y el fenómeno del "turismo sanitario", y se señala la falta de regulación eficaz de la facturación de gastos sanitarios entre países europeos.

En relación a aspectos éticos, varias asociaciones profesionales mencionan la contradicción entre la limitación del acceso sanitario a grupos de población específicos y los principios establecidos en el Juramento Hipocrático, la Declaración de Ginebra de la Asociación Mundial Médica, la Declaración de Lisboa sobre Derechos del Paciente y los códigos deontológicos. Se señala la presencia de un conflicto ético entre el deber profesional de lealtad y las medidas establecidas en el RDL 16/2012. En el ámbito colectivo, se hace referencia a la responsabilidad ética de las asociaciones profesionales en la vigilancia de las políticas sanitarias.

Demandas y propuestas

Además, en los documentos revisados se encuentran demandas y propuestas. Las demandas consisten en la retirada del RDL 16/2012, la propuesta de su modificación, incluyendo la realización de un debate parlamentario y de un estudio sobre el impacto de las medidas, así como su no aplicación por parte de los gobiernos autonómicos. Además, se reivindican el mantenimiento de la universalidad del sistema sanitario público y de la cartera de servicios, la disminución de las desigualdades en salud, el desarrollo de políticas sanitarias basadas en la sostenibilidad, y la mejora de la facturación entre países de la Unión Europea.

En cambio, se rechaza la propuesta de un establecimiento de convenios con organizaciones no gubernamentales o seguros privados para subsanar la restricción del acceso sanitario de las personas migrantes en situación no regularizada.

Además, se demanda el establecimiento de canales de participación ciudadana. En este sentido, las organizaciones de la sociedad civil y las asociaciones profesionales señalan su disposición a participar en la elaboración de medidas para mejorar la sostenibilidad del sistema sanitario, aportando propuestas concretas, entre ellas la redistribución interna del presupuesto, la reducción de bolsas de ineficiencia y el aumento de la dotación de recursos para Atención Primaria, prevención y promoción de la salud. Además de invitar a la ciudadanía a la participación, los documentos revisados incluyen una llamada dirigida a los profesionales sanitarios para ejercer su derecho de objeción de conciencia en la aplicación del RDL 16/2012.

Discusión

La revisión de los documentos publicados por organizaciones de la sociedad civil y asociaciones profesionales muestra una amplia reacción ante el RDL 16/2012. Este proceso puede insertarse en el marco más general de movilizaciones en defensa de la sanidad pública en España²². Como procesos similares en el contexto internacional cabe mencionar la protesta de asociaciones médicas contra la limitación del acceso sanitario de solicitantes de asilo en Canadá²³, así como iniciativas ciudadanas a favor de los derechos sanitarios de la población migrante en diferentes países europeos^24-26. Las organizaciones de la sociedad civil, que aportan la mayoría de los documentos revisados, comparten con las asociaciones profesionales líneas temáticas, a la vez que muestran una priorización diferenciada.

La referencia a un marco de Derechos Humanos, presente en los documentos revisados, coincide con su uso frecuente como herramienta en la defensa de los derechos de acceso sanitario en el contexto internacional^24-26.

En relación al potencial impacto de una limitación del acceso sanitario en la salud individual y colectiva, las preocupaciones expresadas en los documentos revisados coinciden con la evaluación de estudios recientes^3-16 que analizan la interrelación de crisis económica, políticas sanitarias y diferentes indicadores de la salud. Respecto a la población inmigrante, en informes recientes²⁶ se describen los riesgos para la salud relacionados con una falta de acceso sanitario de las personas en situación no regularizada. Las organizaciones de la sociedad civil y las asociaciones profesionales señalan la importancia de reforzar las políticas sanitarias y sociales para frenar el impacto de la crisis económica, coincidiendo en esta valoración con trabajos previos^6,10,19,20.

En relación con la evaluación del coste-eficacia de las medidas, los documentos revisados señalan la diferencia entre la atención sanitaria dirigida a personas migrantes y el fenómeno del "turismo sanitario", demandando una mejora de la facturación de gastos sanitarios entre los países europeos. Investigaciones recientes realizadas en el contexto español^29,30 comprueban un menor uso de los servicios sanitarios y un menor gasto farmacéutico por parte de las personas migrantes en comparación con el resto de la población.

Además, las declaraciones revisadas aportan reflexiones sobre el conflicto ético que plantea una restricción del acceso sanitario de una parte de la población para los profesionales sanitarios, coincidiendo en este análisis con reflexiones teóricas previas³¹.

Los documentos revisados mencionan reacciones internacionales al RDL 16/2012, entre ellas el informe reciente del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales³², en el cual expresa su preocupación por las modificaciones introducidas por el RDL 16/2012, recomendando al gobierno español mantener el principio de universalidad en el acceso sanitario y evaluar el impacto previsible sobre grupos de población vulnerables. Además, puede observarse un apoyo a la movilización ciudadana en el contexto español por parte de plataformas internacionales y europeas^33,34.

En los documentos revisados se denuncia la falta de debate parlamentario y de participación ciudadana en el proceso de implementación de las medidas establecidas en el RDL 16/2012. Además, los documentos incluyen una oferta de colaboración por parte de las organizaciones firmantes en la elaboración de estrategias alternativas para mejorar la sostenibilidad del sistema sanitario público. Estas reflexiones indican el interés de fomentar canales de participación ciudadana en el momento actual de crisis económica, en coherencia con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud⁶. El análisis de los documentos plantea la reflexión sobre en qué medida la publicación de manifiestos puede considerarse una forma de participación en sí o una escala previa a la participación ciudadana en procesos de toma de decisión, implementación y seguimiento.

La dificultad de lograr un grado de exhaustividad en la identificación de documentos, así como el carácter inminente y cambiante del campo estudiado, constituyen aspectos de limitación de la presente revisión. Por tratarse de un proceso aún en pleno desarrollo, pueden identificarse documentos publicados después de la fecha límite establecida para la revisión, entre ellos los análisis del estado de aplicación del RDL 16/2012 en diferentes comunidades autónomas a tres meses³⁵ y dos años² de su entrada en vigor.

Como tema de interés de futuras investigaciones puede identificarse el análisis cuantitativo-cualitativo del impacto de la crisis económica actual en la situación social y la salud de la ciudadanía.

Editora responsable del artículo

Contribuciones de autoría

A. Suess ha realizado el análisis comparativo de los documentos y la redacción del artículo. A. Ruiz Azarola, I. Ruiz Pérez y J.C. March Cerdà han realizado contribuciones intelectuales relevantes en el análisis comparativo y la revisión crítica del artículo. Todos los autores y autoras han aprobado la versión final para su publicación.

Financiación

Fondos propios, Escuela Andaluza de Salud Pública.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

A Carlos Artundo Purroy, Consejero Delegado de la Escuela Andaluza de Salud Pública, y Luis Andrés López Fernández, Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2014.06.008.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: amets.suess.easp@juntadeandalucia.es
(A. Suess).

Recibido el 12 de diciembre de 2013
Aceptado el 24 de junio de 2014