Epidemiología de la enfermedad de Lyme en un área sanitaria del noroeste de España

Epidemiology of Lyme disease in a healthcare area in north-west Spain

María Esther Vázquez-López^a, Robustiano Pego-Reigosa^b, Carolina Díez-Morrondo^c, Manuel Castro-Gago^d, Pablo Díaz^e, Gonzalo Fernández^e y Patrocinio Morrondo^e

^a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
^b Servicio de Neurología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
^c Unidad de Reumatología, Hospital del Bierzo, Ponferrada, León, España ]]> ^d Servicio de Neuropediatría, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, La Coruña, España
^e Unidad de Epidemiología, Zoonosis y Salud Pública, Facultad de Veterinaria, Universidad de Santiago de Compostela, Lugo, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Valorar la influencia de algunos factores de riesgo sobre la tasa de incidencia de la enfermedad Lyme y describir las principales manifestaciones clínicas de esta.
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo sobre esta enfermedad (2006-2013), en una zona del noroeste de España, incluyendo solo los pacientes que cumplían los criterios de vigilancia epidemiológica de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos.
Resultados: La tasa de incidencia varió entre 2,64 y 11,61 por 100.000 habitantes y año. Hubo diferencias significativas respecto al hábitat, la edad y la zona de residencia. Los pacientes presentaron manifestaciones neurológicas (67,59%), dermatológicas (47,22%), reumatológicas (15,74%) o cardiacas (13,88%), solas o combinadas.
Conclusiones: El incremento de esta enfermedad en el noroeste de España y las diferencias observadas entre las distintas zonas de una misma área sanitaria hacen necesario plantear estudios epidemiológicos que permitan aumentar el índice de sospecha diagnóstica e implementar medidas de prevención eficaces.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the influence of some risk factors on the incidence rate of Lyme disease and the main clinical manifestations.
Methods: A retrospective study of Lyme disease (2006-2013) was performed in north-west Spain; we included only patients who fulfilled the epidemiological surveillance criteria defined by the Centers for Disease Control and Prevention.
Results: The incidence rate varied between 2.64 and 11.61/100,000 inhabitants/year. Significant differences were found in relation to habitat, age and area of residence. Patients showed neurological (67.59%), dermatological (47.22%), rheumatological (15.74%) and cardiac (13.88%) manifestations, alone or combined.
Conclusions: Due to the increase of the disease in north-west Spain and the differences observed between the different areas, epidemiological studies are needed that increase the index of diagnostic suspicion and lead to the implementation of effective prevention measures.

Key words: Lyme disease. Epidemiology. Spain. Risk factors. Incidence. Clinical manifestations.

Introducción

La enfermedad de Lyme es una zoonosis cosmopolita causada por Borrelia burgdorferi y transmitida por la garrapata Ixodes ricinus en Europa^1,2. El número de casos está aumentando en determinadas zonas del norte de España¹, posiblemente en relación con un mayor riesgo de picadura de garrapata. Esto puede deberse a un mayor contacto del hombre con la naturaleza o al aumento de la población de garrapatas debido a cambios ambientales y a una mayor disponibilidad de hospedadores^3,4.

Los objetivos de este estudio realizado en el noroeste de España son: 1) calcular la tasa de incidencia de la enfermedad de Lyme y su evolución en el tiempo; 2) determinar la posible influencia de algunos factores de riesgo sobre dicha tasa; y 3) describir las principales manifestaciones de la enfermedad.

Métodos

La población objeto de estudio se corresponde con los residentes en el área de influencia del Hospital Universitario Lucus Augusti, de Lugo. Se revisaron retrospectivamente (2006-2013) las historias clínicas de las personas del área sanitaria con Western-Blot positivo para Borrelia (estudio poblacional) y las diagnosticadas en el hospital como caso posible de enfermedad de Lyme por presentar clínica compatible (estudio hospitalario). De las historias revisadas, solo se consideraron casos confirmados los que cumplían los criterios de vigilancia epidemiológica de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos⁵. La fase de la enfermedad (I, II y III) se determinó según el criterio establecido por diversos autores^1,2.

Se analizaron las variables sexo, edad, mes del diagnóstico y antecedente de picadura de garrapata. Según la residencia se consideraron las variables zona (montaña o meseta) y hábitat (rural o urbano). La distribución de la población se obtuvo del Instituto Nacional de Estadística (padrón municipal de los años 2006 a 2013), considerando residentes del hábitat rural los que vivían en entidades singulares de población menores de 2000 personas y el resto como residentes de hábitat urbano. El área de estudio se dividió, según sus características edafoclimáticas⁶, en montaña y meseta. Los pacientes se estratificaron en jóvenes (<15 años), adultos (15-60 años) y mayores (>60 años).

Análisis estadístico

La tasa de incidencia se expresó por 100.000 habitantes/año. Se calculó dividiendo el número de casos nuevos entre el número de personas en riesgo de adquirir la enfermedad ese año, considerando la población total al inicio del año (fig. 1 A). Para calcular la asociación entre la incidencia y las diferentes variables (zona, hábitat, sexo y edad) se consideró la media de la población del período de estudio (2006-2013) para cada categoría (tabla 1). Para calcular las tasas de incidencia específicas (zona, hábitat y edad) se consideró la población de cada categoría al inicio del año (fig. 1 B a D).

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Figura 1. Tasas de incidencia anuales y línea de tendencia: A: total; B: por zona; C: por hábitat; D: por edad.

Tabla 1. Análisis de la influencia de la zona, el hábitat, el sexo y la edad de los pacientes
sobre la incidencia de la enfermedad de Lyme


RR: riesgo relativo; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
^a Tasa de incidencia específica por 100.000 habitantes (2006-2013).
^b Comparación de los grupos de edad (M: mayores; A: adultos; J: jóvenes) de dos en dos.

Con la prueba de ji al cuadrado se comprobó si había diferencias significativas respecto a la incidencia al considerar las diferentes variables, y con el test de Mantel-Haenszel se estudió la presencia de variables de confusión. Para analizar la posible relación entre las variables y la incidencia se calcularon los riesgos relativos. El análisis estadístico se realizó con EPIDAT-3.1.

Resultados

En los 8 años de estudio se seleccionaron 199 casos posibles de enfermedad de Lyme, de los cuales 108 cumplían criterios para ser considerados casos confirmados.

La tasa de incidencia varió entre 2,64 y 11,61 por 100.000 habitantes/año. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad (entre mayores y adultos), la zona y el hábitat (tabla 1). Con el test de Mantel-Haenszel se constató (p < 0,05) que no existía efecto de confusión entre las variables hábitat, zona y edad.

La tasa de incidencia total mostró una tendencia ascendente con el tiempo (fig. 1 A). El aumento de la tasa de incidencia específica fue superior en la montaña (fig. 1 B) y en el hábitat rural (fig. 1 C). Sin embargo, la tendencia fue similar entre los adultos y los de mayor edad (fig. 1 D).

El 45,37% recordaban una picadura de garrapata, sin diferencias significativas entre los pacientes de las diferentes fases de la enfermedad de Lyme (p >0,05). El 68,5% fueron diagnosticados entre junio y octubre.

La mayoría (62,03%) tenían un solo tipo de manifestación clínica y fue menos frecuente la combinación de dos (32,40%), tres (4,62%) o cuatro (0,92%). Los síntomas neurológicos (67,59%) y dermatológicos (47,22%) fueron los más frecuentes, y menos los articulares (15,74%) y los cardíacos (13,88%). En el momento del diagnóstico, el 26,85% de los pacientes se encontraban en fase I (82,75% afectación cutánea), el 62,03% en fase II (95,52% clínica neurológica) y el 11,11% en fase III (83,33% manifestaciones reumatológicas).

Las tasas de incidencia anuales obtenidas fueron mayores que las señaladas en España (0,25 por 100.000 habitantes/año)^7,8 e incluso podrían ser superiores, al no incluir en este estudio posibles pacientes diagnosticados ambulatoriamente por la presencia de eritema migrans, sin estudio serológico ni visita hospitalaria. El aumento que muestra la tendencia de la tasa de incidencia total puede atribuirse a un mayor riesgo de adquirir la enfermedad o a una mayor tasa de diagnóstico, pero no a un incremento de las proporciones de personas mayores, de residentes en la montaña o del hábitat rural, ya que estas se redujeron un 0,57%, un 0,9% y un 3%, respectivamente. También se observó una tendencia con un aumento más acusado de la tasa de incidencia específica en los residentes en la montaña y en el hábitat rural. Los resultados de la tasa de incidencia total y las tasas de incidencia específicas por zona, hábitat y edad, junto con su línea de tendencia (fig. 1), refuerzan la idea de considerar esta área como endémica para la enfermedad de Lyme.

El mayor riesgo de enfermedad en los pacientes de la montaña concuerda con la mayor parasitación por I. ricinus de los animales de esta zona⁶. Estos resultados indican que, además de existir diferencias de incidencia entre regiones¹, también son importantes las que puede haber dentro de una misma área sanitaria. Al igual que lo observado por otros autores, las diferencias entre sexos no fueron significativas⁹, y respecto a la edad se apreció una distribución bimodal^2,9.

La mayoría no recordaban el antecedente de picadura, bien por ser indolora¹⁰ o porque las garrapatas son difíciles de ver¹¹. Los casos se diagnosticaron predominantemente entre junio y octubre, al igual que en otras comunidades como La Rioja¹² y en otros países europeos⁹. En estudios previos⁶ se ha observado una mayor prevalencia de infestación por garrapatas en los animales entre mayo y julio; el desfase se debe al tiempo que transcurre entre la picadura y el diagnóstico.

La clínica neurológica y el eritema migrans (afectación cutánea patognomónica)^2,13,14, al igual que en nuestro estudio, constituyen las manifestaciones más frecuentes de enfermedad de Lyme en España¹. Esto podría explicarse, en parte, por las diferencias de tropismo entre genoespecies¹⁵, siendo Borrelia garinii (asociada a clínica neurológica)^13,15 la más prevalente en España¹.

Se concluye que, en la zona de estudio, la tasa de incidencia de la enfermedad de Lyme se está incrementando en la última década, hasta el punto de que pueda considerarse endémica. El mejor conocimiento epidemiológico de la enfermedad nos permitirá no solo alcanzar un mejor índice de sospecha desde el punto de vista médico, optimizando el diagnóstico y el tratamiento, sino también actuar activamente para que la población adopte las medidas de protección necesarias para evitar la picadura de garrapata o reducir al máximo su tiempo de alimentación, en especial si viven en un hábitat rural o realizan actividades al aire libre en zonas de riesgo.

Editor responsable del artículo

Pere Godoy

M.E. Vázquez-López realizó la recogida de datos, participó en el diseño del estudio y redactó la primera versión del manuscrito. R. Pego-Reigosa y C. Díez-Morrondo colaboraron en la interpretación y el análisis de los datos clínicos, y efectuaron la revisión crítica del manuscrito. P. Díaz y G. Fernández realizaron los análisis estadísticos, contribuyeron a la interpretación epidemiológica de los resultados e hicieron la revisión crítica del manuscrito. M. Castro-Gago y P. Morrondo diseñaron el estudio, realizaron la interpretación global de los datos e hicieron importantes aportaciones intelectuales al contenido del manuscrito. Todos los autores han aprobado la versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Responsabilidades éticas

Agradecimientos

Agradecemos al Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Lucus Augusti su colaboración en la realización de este estudio.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: esther.vazquez.lopez@sergas.es
(M.E. Vázquez-López).

Recibido el 1 de octubre de 2014
Aceptado el 23 de enero de 2015