Percepción y experiencias en el acceso y el uso de los servicios sanitarios en población inmigrante
Perceptions and experiences of access to health services and their utilization among the immigrant population
Pilar Bas-Sarmientoa, Martina Fernández-Gutiérreza, M.a Jesús Albar-Marínb y Manuel García-Ramírezc
a Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
b Departamento de Enfermería, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Departamento de Psicología Social, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Identificar y describir las necesidades y los problemas percibidos por la población inmigrante en relación con el acceso y la utilización de los servicios de salud.
Método: Estudio cualitativo descriptivo de orientación fenomenológica mediante grupos focales. El ámbito de estudio fue la comarca del Campo de Gibraltar, puerta de entrada a Europa para la inmigración procedente de África. La saturación teórica determinó el tamaño final de la muestra (51 inmigrantes de 11 nacionalidades). Se llevó a cabo un análisis narrativo del contenido con el software informático QSR NVivo9.
Resultados: Los discursos muestran cuatro categorías de análisis: respuesta ante un problema de salud, acceso al sistema, conocimiento de recursos sociosanitarios y necesidades de alfabetización en salud. Las respuestas desplegadas ante los problemas de salud y la forma de acceder al sistema sanitario son distintas en función de algunas características sociodemográficas (nacionalidad/cultura de origen, tiempo de estancia y estatus económico). En general utilizan principalmente la asistencia sanitaria a demanda cuando presentan problemas de salud, y quedan relegados los servicios de promoción y prevención de la salud. Las necesidades de alfabetización en salud detectadas se relacionan sobre todo con el dominio del idioma y el funcionamiento del sistema sanitario.
Conclusiones: Es necesario fomentar intervenciones destinadas a potenciar la alfabetización en salud de la población inmigrante, que atiendan a la diversidad, tengan en cuenta el tiempo de estancia y partan de una metodología de acción-participación.
Palabras clave: Inmigración. Accesibilidad a los servicios de salud. Investigación cualitativa. Alfabetización en salud. Promoción de la salud. Diversidad cultural. Participación del paciente. Disparidad en atención de salud.
Objective: To identify and describe the needs and problems of the immigrant population related to access and utilization of health services.
Method: A descriptive, qualitative, phenomenological study was conducted using focus groups. The study area was the county of Campo de Gibraltar (Spain), which represents the gateway to Europe for immigration from Africa. The final sample size (51 immigrants from 11 countries) was determined by theoretical saturation. A narrative analysis was conducted with QSR NVivo9 software.
Results: Immigrants' discourse showed four categories of analysis: response to a health problem, system access, knowledge of social and health resources, and health literacy needs. Responses to health problems and the route of access to the health care system differed according to some sociodemographic characteristics (nationality/culture of origin, length of residence, and economic status). In general, immigrants primarily used emergency services, hampering health promotion and prevention. The health literacy needs identified concerned language proficiency and the functioning of the health system.
Conclusions: There is a need to promote interventions to enhance health literacy among immigrants. These interventions should take into account diversity and length of residence, and should be based on an action-participation methodology.
Key words: Immigration. Health service accessibility. Qualitative research. Health literacy. Health promotion. Cultural diversity. Patient participation. Healthcare disparities.
Introducción
Los cambios sociodemográficos que están generando las migraciones internacionales representan un elemento central del debate público y político en Europa1. Estos cambios implican una profunda transformación de los sistemas sanitarios para dar respuesta a las necesidades de los nuevos ciudadanos2, entre los que coexisten diferentes acercamientos a la salud, la enfermedad y sus cuidados. Todo ello exige adoptar la perspectiva de la diversidad en la gestión de los servicios sanitarios3.
La literatura científica es concordante en mostrar que la salud de los inmigrantes puede estar en riesgo por la existencia de barreras para acceder al sistema sanitario4, como consecuencia de la falta de sensibilidad y adaptación de este a una población diversa y multicultural5-7, y por el propio statu quo de migrante; las experiencias con otros sistemas sanitarios pueden influir en sus expectativas y en su concepto de salud-enfermedad y cuidados, rivalizando con nuestras prácticas sanitarias. Igualmente, influyen las circunstancias del proceso migratorio y el desconocimiento de los servicios disponibles o de cómo "navegar" en ellos. Así, se constata que la población inmigrante puede encontrar barreras que dificultan el acceso, el uso y la navegación por los servicios sanitarios, debido entre otras cosas a requerimientos legales8, burocracia9, dificultades idiomáticas4 y baja alfabetización en salud10,11. Estas barreras influyen en el deterioro de su bienestar12, son una fuente de inequidad porque son factores determinantes de su salud y crean situaciones de desigualdad que podrían ser evitadas4,13,14.
]]> En nuestro país, la evidencia disponible apunta a que los inmigrantes suelen usar, preferentemente, los servicios de urgencias14-17 como puerta de entrada a los cuidados sanitarios, y hacen un uso limitado de la medicina especializada15,18. Todo ello dificulta la continuidad de los cuidados y su integración en prácticas de prevención y promoción de la salud15,19-21. Aunque España es considerado uno de los países que ha aplicado políticas sanitarias más integradoras y equitativas, la descentralización en la gestión sanitaria por comunidades autónomas genera que el Real Decreto-Ley 16/2012, que regula y limita el acceso a los servicios de salud de los colectivos de inmigrantes más vulnerables22, se implemente de manera desigual en el territorio nacional6,23, y existen escasos trabajos empíricos sobre su impacto en algunas comunidades15,24. Esta laguna adquiere una especial relevancia en Andalucía, al ubicarse en ella una de las principales fronteras del sur de Europa. Igualmente, se hace necesaria más investigación cualitativa4,25,26 que dé voz a los inmigrantes para conocer los factores que determinan su respuesta ante un problema de salud, el acceso y el uso de los servicios, así como los recursos que demandan para poder superar estas barreras26.El modelo propuesto por Aday y Andersen27 ofrece un marco adecuado para analizar las políticas de acceso para inmigrantes a los servicios de salud en Andalucía, porque vincula las características de los servicios con las necesidades de la población, así como su acceso y satisfacción. Nos permite observar cómo la utilización de los servicios y la satisfacción con ellos están intrínsecamente relacionadas con las necesidades percibidas de los potenciales usuarios, las cuales a su vez están orientadas por el conocimiento que tienen por los servicios disponibles.
Por todo ello, este estudio tiene como objetivo identificar y describir las necesidades y los problemas percibidos por la población inmigrante relacionados con el acceso y la utilización de los servicios de salud. Esta información nos permitirá realizar recomendaciones y diseñar iniciativas de alfabetización en salud para usuarios inmigrantes en el Campo de Gibraltar.
Método
Estudio cualitativo, descriptivo, de orientación fenomenológica. El trabajo de campo se llevó a cabo de junio de 2010 a julio de 2011, en la comarca del Campo de Gibraltar, puerta de entrada de la inmigración procedente de África hacia Europa. Los siete municipios que la conforman constituyen el Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar del Servicio Andaluz de Salud.
La vulnerabilidad socioeconómica y de salud que presenta la población inmigrante, y el mayor riesgo de exclusión de los servicios públicos sanitarios, justifican nuestro interés. Participaron 51 inmigrantes de 11 nacionalidades (China, India, Marruecos, Senegal, Lituania, Ucrania, Rusia, Costa de Marfil, Nigeria, Argelia y Guinea). Se efectuó un muestreo teórico en bola de nieve a través de referidos. Se seleccionaron informantes clave y la saturación teórica determinó el tamaño final de la muestra.
Los criterios de selección fueron la nacionalidad extranjera, la edad entre 18 y 65 años, pertenecer a la primera generación de inmigrantes residentes en el Campo de Gibraltar y tener capacidad cognitiva para participar.
Las variables sociodemográficas se muestran en la tabla 1.
Técnica de recogida de datos
]]> Se realizaron siete grupos focales considerando para su formación las variables de segmentación nacionalidad y sexo, lo que dio como resultado cuatro grupos que compartían nacionalidad (china, marroquí, senegalesa y guineana) y tres grupos mixtos (nigerianos y argelinos; indios y costamarfileños; originarios de Europa del Este). El tamaño osciló entre 5 y 12 representantes. Los grupos fueron moderados por dos investigadoras con apoyo de una mediadora cultural (trilingüe). El guión de la entrevista se desarrolló basándose en la bibliografía, fue consensuado por los investigadores y se tradujo a las lenguas de origen. La captación de los participantes se realizó a través de la Unidad de Atención al Inmigrante del Área, de informantes clave y de asociaciones. La duración osciló entre 45 y 120 minutos. Para minimizar la posible influencia de la mediadora cultural y garantizar la fiabilidad, se grabaron las sesiones y se contó con la participación de informantes clave bilingües para cada grupo específico.Los participantes fueron informados de los objetivos del estudio verbalmente y por escrito (en sus idiomas de origen). Se les solicitó la autorización para ser grabados y la firma del consentimiento informado. El proyecto obtuvo la aprobación del Comité de Ética del Área de Gestión Sanitaria.
Análisis de datos
Tras la transcripción literal de los verbatim y ordenadas las observaciones, se realizó un análisis narrativo de contenido28 con el software informático QSR NVivo9. La elección del método fenomenológico propuesto hace que el proceso de análisis cualitativo sea más claro y sistemático, tomando deliberadamente las experiencias subjetivas de los informantes como principal foco de atención. La información se codificó por temas y nacionalidades. Las categorías y subcategorías se generaron a través de la guía de entrevista y de la información emergente (tabla 2).
Tabla 2. Categorías y subcategorías de análisis
La selección de la información se hizo mediante la búsqueda de patrones convergentes y divergentes en las respuestas. Para garantizar la fiabilidad de la información se realizó, también, un proceso de triangulación entre investigadores.
]]> Resultados
El 50,98% de los participantes fueron hombres, la edad media era de 34,5 años (σ = 11,5), con un rango de 17 a 62 años, y el tiempo de estancia media en España era de 89,6 meses (σ = 109,7 meses). Los inmigrantes de África subsahariana (excepto los senegaleses) tenían una media de tiempo de estancia más reducida (3,6 meses; σ = 1,7) en comparación con los grupos chino y marroquí (17,1 y 14,2 años, respectivamente). Los datos por sexo se muestran en la tabla 1.
A continuación se describen las cuatro categorías identificadas.
Respuesta ante un problema de salud
En general, las conductas desplegadas por los participantes ante un problema de salud están relacionadas con la cultura de origen y el tiempo de estancia en España. La mayoría son personas jóvenes, activas y sanas, que presentan problemas de salud ocasionales y leves. En los participantes con mayor tiempo de estancia, la primera decisión que adoptan es acudir al centro de salud (tabla 3, cita M10). Algunos recurren a la automedicación cuando los síntomas no son importantes (tabla 3, cita R6). Para tomar una decisión de salud, los participantes se apoyan en el médico, la familia, los amigos y la religión (tabla 3, cita N1-G8-CM1).
Tabla 3. Citas textuales en torno a la categoría "respuesta ante un problema de salud" 
G: Guinea; I: India; S: Senegal; Ch: China; M: Marruecos; R: Lituania-Rusia; N: Nigeria; CM: Costa de Marfil.
El grupo lituano-ruso, en general, hace escasa utilización de los servicios sanitarios y acceden a urgencias cuando perciben un empeoramiento de la sintomatología, considerando "una pérdida de tiempo" acudir antes (tabla 3, cita R7). Igualmente, el grupo chino opta por la medicina privada (mejor valorada) o los servicios de urgencias cuando tienen un problema de salud (tabla 3, cita Ch1-Ch4); también presentan baja frecuentación del sistema sanitario público porque consideran que los tiempos de espera son demasiado largos, y critican el uso abusivo de los servicios sanitarios por parte de los autóctonos.
]]> Por otra parte, el grupo senegalés manifiesta combinar la utilización de hierbas naturales medicinales con recursos terapéuticos actuales cuando se presenta un problema de salud (tabla 3, cita S1).En los grupos con menor tiempo de estancia, como el subsahariano, se reproduce el mismo patrón de conducta de su país, consistente en acceder al hospital o utilizar la medicina tradicional. En la narrativa se advierten dos poderosas razones que explican este comportamiento: la gravedad de la sintomatología o de la enfermedad y la capacidad económica (tabla 3, cita G9-G3-G4).
Las características sociodemográficas y las circunstancias migrantes de los nigerianos, los argelinos y los indios son parecidas, y se observa un comportamiento similar en cuanto al uso del hospital como primera opción, siempre acompañados por profesionales de los centros de acogida (tabla 3, cita I1-I2).
Acceso al sistema sanitario
Esta categoría describe las estrategias que despliegan los usuarios para acceder al sistema sanitario y las dificultades que encuentran (tabla 4).
Tabla 4. Citas textuales en torno a la categoría "acceso al sistema sanitario" 
G: Guinea; I: India; S: Senegal; Ch: China; M: Marruecos; R: Lituania-Rusia.
]]> Se evidencian diferencias comportamentales en el acceso en función del tiempo de estancia, de manera que los participantes con menos tiempo en Andalucía desconocen cómo acceder al sistema y la diferencia entre los servicios que proporcionan un hospital y un centro de salud. No obstante, se observa que algunos subsaharianos tienen referencias de la gratuidad y la calidad del sistema sanitario español antes de llegar al país (tabla 4, cita G7). En general, cuando acceden a las urgencias de un hospital lo hacen acompañados (tabla 4, cita I2).
Los participantes con más tiempo de estancia muestran una mayor competencia en el acceso (tabla 4, cita M1), aunque en los relatos se refleja la incertidumbre que ha generado el Real Decreto 16/2012 (tabla 4, cita S6). Esta situación ha provocado que muchos senegaleses recién llegados opten por contratar seguros médicos privados (tabla 4, cita S5).
Las principales dificultades manifestadas por los participantes para acceder al sistema sanitario son las barreras idiomáticas, el uso de tecnicismos, los tiempos de espera, el desconocimiento de la legislación actual y los trámites administrativos requeridos para permanecer en España. Se constatan dificultades burocráticas derivadas de la utilización de falsas identidades (tabla 4, cita Ch3-S4-R7-S2-R6-R2-I1).
Conocimiento de los recursos sociosanitarios
Independientemente de la nacionalidad, los recién llegados desconocen la oferta de servicios disponibles y, en consecuencia, cómo utilizarlos. Por el contrario, los que llevan más tiempo en Andalucía (senegaleses, marroquíes y chinos) manifiestan un conocimiento más exhaustivo de los recursos sociosanitarios e incluso identifican mutuas de seguros y programas de salud específicos (tabla 5).
Tabla 5. Citas textuales en torno a la categoría "recursos sociosanitarios" 
S: Senegal; M: Marruecos.
]]> Necesidades de alfabetización en salud
En relación con las necesidades de alfabetización en salud manifestadas, las respuestas fueron muy heterogéneas aunque existía una constante en los discursos: el dominio del español es básico para una mayor autonomía en la gestión de los problemas de salud (tabla 6, cita G2-M5-S7). Por otra parte, se diferencia entre qué necesitan conocer (contenidos) y cómo quieren aprenderlo (formato de la intervención).
Tabla 6. Citas textuales en torno a la categoría "necesidad de alfabetización en salud" 
G: Guinea; I: India; S: Senegal; Ch: China; M: Marruecos; N: Nigeria.
Respecto al contenido, demandan información sobre el funcionamiento del sistema sanitario: cómo se obtiene la tarjeta sanitaria (tabla 6, cita N2-N3), solicitud de citas, elección de médico (tabla 6, cita G), costumbres sanitarias y funcionamiento de las urgencias (tabla 6, cita I3). También expresan necesidades específicas relacionadas con el mantenimiento de la salud, propia y de la familia (tabla 6, cita I3-G2), así como la de adquirir competencias para el cuidado de personas dependientes como medio para obtener un trabajo (tabla 6, cita M7).
Igualmente se observa una diversidad en las preferencias sobre el formato de aprendizaje, desde talleres presenciales (en el idioma de origen) hasta la utilización de tecnologías de la información y comunicación (tabla 6, citas I3-S4-G2-G3-G8). Para tratar de asegurar el éxito y la participación en un futuro programa de intervención se exploraron las posibles barreras, entre las que se señalaron las condiciones laborales como las principales (tabla 6, cita S4).
Por último, hay que señalar que los participantes chinos se diferencian del resto al expresar que no necesitan intervención alguna, y consideran que se debería invertir más en la contratación de médicos chinos (tabla 6, cita Ch1-Ch2).
]]>Discusión
Los relatos de los inmigrantes participantes en este estudio nos han permitido identificar sus experiencias en relación con el acceso y el uso de los servicios de salud en Andalucía.
De acuerdo con el marco teórico de Aday y Andersen27 se observa el papel determinante de las políticas sanitarias en el acceso a los servicios de salud. Aunque en Andalucía no se ha implementado el Real Decreto-Ley 16/2012, en algunos discursos de los participantes se observa la incertidumbre sobre la gratuidad en las prestaciones sanitarias, lo que ha influido en su comportamiento. Como apuntan algunos estudios14,23, los límites en el derecho a la atención sanitaria pueden justificar un mayor uso de las urgencias como única vía de acceso permitida, en detrimento de la atención primaria.
En relación con el acceso de la población inmigrante a los servicios de salud podemos observar, en consonancia con otros autores4, las barreras que existen en el sistema sanitario para responder a sus demandas específicas (disponibilidad de intérpretes, tiempos de espera, uso de tecnicismos por los profesionales, horarios de consulta y falta de información sobre servicios y programas). También se pone de manifiesto que las condiciones laborales constituyen un obstáculo para recibir o continuar los cuidados en los inmigrantes de Europa del Este y de China. Esta circunstancia ya ha sido señalada como causa de la preferente frecuentación del servicio de urgencias hospitalario, unido a la brecha en la continuidad de cuidados15,18-20,29. Otra explicación añadida al bajo uso de los servicios sanitarios públicos por parte de estos grupos ha sido la menor carga de enfermedad identificada por algunos autores30.
Respecto a las características de la población que influyen en el acceso a los servicios de salud, coincidimos con la literatura en la importancia que tiene la cultura de origen4,25 (creencias sobre la salud y enfermedad), el tiempo de estancia en el país de acogida31 y el conocimiento del funcionamiento del sistema sanitario4. No se han observado diferencias en el acceso en función del sexo, pero tenemos que destacar lo reflejado por otros autores25 respecto al papel secundario de la mujer en la cultura islámica, así como la menor capacidad para desenvolverse por un menor nivel de estudios y el peor conocimiento del idioma.
Hemos identificado cómo el concepto de salud-enfermedad varía según el entorno sociocultural de origen. Algunos inmigrantes de Europa del Este manifiestan un concepto "utilitarista" de la salud, asociado a la capacidad de poder trabajar. Las actividades preventivas no son prioritarias, al menos en los primeros años de estancia, lo que condicionaría una menor frecuentación de las consultas programadas, como señalan algunos autores32.
De acuerdo con otros estudios4,26,31, el tiempo de estancia en el país de acogida determina la respuesta ante un problema de salud y el acceso a los servicios sanitarios. En una primera etapa de asentamiento se reflejan el desconocimiento del funcionamiento de los servicios de salud y la influencia de los condicionantes laborales, idiomáticos y culturales para acceder a ellos. Conforme aumenta el tiempo de permanencia se aprecia la asimilación de conductas autóctonas de salud-enfermedad y un mayor conocimiento del sistema sanitario18,31. En este sentido, el efecto del inmigrante sano muestra que, al aumentar los años de residencia en el país de acogida, el nivel de salud del inmigrante acaba coincidiendo con el del autóctono33, lo que puede representar una mayor necesidad y más utilización de servicios sanitarios32.
Con respecto al conocimiento del sistema, nuestros hallazgos ponen de manifiesto la importancia de la alfabetización en salud del inmigrante en el acceso al sistema sanitario, su uso y la navegación por él, así como en la toma de decisiones. De acuerdo con el concepto multidimensional de Sorensen et al.10, y siguiendo la clasificación de Nutbeam34, observamos en el "nivel funcional" una desinformación respecto a los niveles asistenciales, los recursos sociosanitarios y los derechos-deberes. En el "nivel interactivo" se refleja la influencia de aspectos culturales en la comunicación con los profesionales sanitarios; por ejemplo, en algunos grupos (argelinos y marroquíes) en los que el género desempeña un papel determinante, es el hombre quien asume la responsabilidad en la toma de decisiones de salud, acompaña a la mujer al médico y adopta un papel más participativo en la interacción con el personal sanitario. Igualmente, los participantes chinos, siguiendo los principios de jerarquía y evitación de conflictos, no comunicarán su incomprensión si no han entendido algún tipo de información o recomendación sanitaria. Finalmente, en los participantes de este estudio no se observan manifestaciones que indiquen la adquisición del "nivel crítico" de alfabetización en salud.
Asimismo hay que destacar que las diferencias entre el sistema sanitario de origen y el del país receptor pueden influir notablemente en la percepción y la satisfacción de los participantes. En general, se muestran satisfechos con los servicios sanitarios públicos y el trato recibido por los profesionales, a excepción de los usuarios chinos, lo cual apoya los hallazgos encontrados en la literatura que señalan comportamientos de segregación cultural en este colectivo35.
]]> Una limitación de este estudio es no haber podido contar con las experiencias del colectivo sudamericano, al negarse a participar. Sin embargo, la amplia representación multicultural con datos primarios y diferentes perfiles supone su mayor fortaleza.En conclusión, nuestros hallazgos evidencian la utilidad del marco teórico de Aday y Andersen para analizar los determinantes del acceso y el uso de los servicios de salud por la población inmigrante. En este sentido, se refuerza la necesidad de adaptarlos a las características socioculturales de estos colectivos. Por parte de la población inmigrante se pone de manifiesto la necesidad de aumentar su nivel de alfabetización en salud en los tres niveles antes mencionados. En esta línea, hay que tener en cuenta que las diferencias culturales de los distintos grupos exigen que las intervenciones desarrolladas al efecto respondan a la diversidad, mitiguen las barreras y cubran las necesidades referidas. Estas acciones pueden contribuir a disminuir las inequidades en salud y deben realizarse desde una aproximación metodológica de acción-participación, empoderando a los inmigrantes para que sean capaces de gestionar las respuestas a sus problemas de salud.
Contribuciones de autoría
P. Bas-Sarmiento y M. Fernández-Gutiérrez concibieron el trabajo y han participado en todo su desarrollo. M.J. Albar-Marín colaboró en el análisis de los discursos y la interpretación de los hallazgos. P. Bas-Sarmiento y M. Fernández-Gutiérrez redactaron el primer borrador del manuscrito, y M.J. Albar-Marín y M. García-Ramírez revisaron y aprobaron la versión final. Los autores comparten la responsabilidad del artículo.
Editora responsable del artículo
Carmen Vives-Casas.
Declaración de transparencia
]]> El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a GACETA SANITARIA, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
Conflictos de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Agradecemos profundamente a Patricia Ruiz Crespo, mediadora cultural de Cruz Roja, la ayuda prestada para la traducción simultánea en los grupos focales. Este proyecto no hubiese sido posible sin la inestimable colaboración de los informantes clave Ibrahima Sall, Gerda Guogiene, Zhu Yihua (más conocida por Rosa) y Kamal, la asociación Algeciras Acoge, el Centro de Acogida de Inmigrantes de la Cruz Roja de Algeciras y el Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar del Servicio Andaluz de Salud.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: martina.fernandez@uca.es
(M. Fernández-Gutiérrez).
Recibido el 2 de diciembre de 2014
Aceptado el 24 de marzo de 2015