N/A: no aplica.
a Información recogida sobre los 12 meses anteriores a la entrevista.
Explicaciones de las prácticas sexuales de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres
Explanation of risky sexual behaviors in men who have sex with men
Constanza Jacques Aviñóa,b, Patricia García de Olallaa,b, Elia Díezb,c, Silvia Martínc y Joan A. Caylàa,b
a Servei d'Epidemiologia, Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Servei de Programes i Intervencions Preventives, Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Conocer las explicaciones sobre prácticas sexuales de riesgo, la percepción del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y propuestas de intervención para prevenir infecciones por VIH en un grupo de hombres que tienen sexo con hombres.
Métodos: Estudio cualitativo con una muestra de 13 hombres que tenían sexo con hombres, participantes de una cohorte de VIH seronegativos contactados en saunas gay de Barcelona. Se realizaron entrevistas en profundidad semiestructuradas y un posterior análisis de contenido temático.
Resultados: Las prácticas sexuales de riesgo se atribuyeron a una masculinidad asociada a una alta necesidad sexual, a determinados lugares de intercambio sexual (como saunas, fiestas privadas y clubs), al consumo de drogas y al deseo de experimentar con el riesgo y la propia sexualidad. La infección por VIH se percibía como una enfermedad normalizada, aunque contraerla se asociaba a vergüenza y culpa. Entre las propuestas de intervención se encontraban: concienciar sobre lo que significa vivir con el VIH, generar más alarma social, incorporar las nuevas tecnologías en la prevención y aumentar las acciones en lugares de encuentro gay.
Conclusiones: El concepto de la masculinidad desempeña un papel fundamental en las prácticas sexuales entre los hombres que tienen sexo con hombres. Se sugiere innovar en los programas preventivos e incorporar la percepción de riesgo y la infección por el VIH desde una perspectiva de género.
Palabras clave: Homosexualidad masculina. VIH. Conductas de riesgo. Prevención primaria. Estudio cualitativo.
Objective: To explore views about risky sexual behaviors and perceptions of HIV, and to propose interventions for preventing HIV infections in a group of men who have sex with men.
Methods: We performed a qualitative study in a sample of 13 men who have sex with men, who were participating in an HIV-seronegative cohort, and who we contacted via saunas for the gay community in Barcelona (Spain). We performed in-depth semi-structured interviews, followed by content analysis.
Results: Risky sexual behaviors were associated with masculinity related to strong sexual needs, certain sexual exchange venues (such as saunas, private parties and clubs), drug use, and a desire to experiment with risk and one's own sexuality. HIV infection was perceived as a normalized disease, although becoming infected was still associated with shame and guilt. Proposed interventions included raising awareness of what it is like to live with HIV, generating greater social alarm, incorporating new technologies in prevention, and intensifying activity at gay venues.
Conclusions: The concept of masculinity plays a fundamental role in sexual practices among men who have sex with men. We suggest renewed innovation in preventive programs and incorporating the perception of risk and HIV infection from a gender perspective.
Key words: Male homosexuality. HIV. Risky behaviours. Primary prevention. Qualitative study.
Introducción
En España, al igual que en otros países de Europa1, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH)2 han pasado a ser la población con mayor prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de otras infecciones de transmisión sexual (como sífilis y gonorrea)3. Este fenómeno, de características similares en la ciudad de Barcelona4, constituye un tema relevante para la salud pública y más aún en el actual contexto de crisis económica y social. Entre los motivos que se asocian al incremento de las prácticas sexuales de riesgo se encuentran los avances en los tratamientos antirretrovirales, que han facilitado un imaginario social de "cronicidad débil", y el descenso de la percepción de peligrosidad5; también se asocia el consumo de drogas recreacionales y mantener relaciones sexuales con múltiples parejas6.
Desde la aparición del VIH se ha interpelado al sujeto como responsable de su adquisición, asociando conducta y juicio moral. La homologación de un discurso que relacionaba sida con homosexualidad tuvo como resultado un modelo centrado en comportamientos sexuales desviados, aumentando la discriminación, la exclusión social y el estigma hacia este colectivo7. Esto ha conllevado que muchos programas de intervención, tanto nacionales como internacionales, hayan incorporado acciones dirigidas a reducir el estigma, para de esa forma favorecer el cribado y la adherencia al tratamiento antirretroviral8.
]]> Dado que hablamos de una transmisión por vía sexual, con una incidencia de casos mucho más alta que la de los hombres que tienen sexo con mujeres, resulta importante explorar la sexualidad masculina en el marco de un contexto complejo y cambiante. Se consideró que un estudio cualitativo permitiría profundizar en los discursos y significados asociados a la salud y a la sexualidad desde la perspectiva del propio colectivo, es decir, desde una posición emic9. Esta aproximación contribuye a articular un enfoque epidemiológico no sólo basado en la enfermedad, sino también en la experiencia, teniendo en cuenta los procesos culturales y los significados que realizan las personas sobre las enfermedades10.Este estudio se realizó en Barcelona, ciudad conocida como gayfriendly, lo que se entiende como la aceptación y el reconocimiento de la diversidad sexual. Esto ha facilitado la creación de lugares de ocio, entre ellos los dedicados al intercambio sexual.
Los objetivos del estudio fueron conocer las explicaciones asociadas a las prácticas sexuales de riesgo y la percepción sobre el VIH, y establecer propuestas de intervención para prevenir nuevas infecciones por el VIH en el colectivo de HSH.
Métodos
Estudio cualitativo descriptivo-exploratorio basado en el construccionismo social11. Se asumió un compromiso con los estudios de salud pública desde la antropología médica12, lo que comporta incorporar un análisis sobre las representaciones de la salud, la enfermedad y la atención con tal de abordar las pautas sexo-sociales de los HSH. Esto implicó asumir la construcción social de las masculinidades desde una perspectiva de género13.
Los participantes formaban parte de una cohorte de VIH seronegativos creada por la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) con usuarios de saunas gay y sex shops de la ciudad. La colaboración de la investigadora en el seguimiento de esta cohorte se consideró una buena oportunidad para profundizar en ámbitos complejos de indagar.
La muestra fue intencional14. Se contactó con un grupo de hombres españoles y extranjeros que habían tenido intercambios sexuales anónimos, con independencia de cómo se autodefinían en términos de orientación sexual. Se ofreció participar en el estudio a los atendidos entre mayo y junio de 2012, después de realizarles las pruebas de VIH y siempre y cuando su resultado fuese negativo. La muestra final se compuso de 13 HSH, de los cuales siete eran inmigrantes. En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas y las preferencias de los informantes para contactar con parejas ocasionales.
Tabla 1. Características sociodemográficas de los informantes y sus preferencias para contactar ]]>
con parejas sexuales ocasionales
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a Información recogida sobre los 12 meses anteriores a la entrevista.
La recogida de información se realizó mediante una entrevista semiestructurada basada en siete temas de interés, que se estructuró considerando las experiencias de los participantes de la cohorte relatadas en visitas anteriores. El guión permitió conocer la terminología y la percepción de los informantes sobre los ámbitos a tratar (tabla 2). Las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente. Los participantes dieron su consentimiento oral y escrito. Se determinó el cierre de la muestra en el momento en que se recogió información relevante sobre el fenómeno a estudiar15.
Tabla 2. Guión de las entrevistas semiestructuradas 
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HSH: hombres que tienen sexo con hombres.
Se realizó un análisis de contenido temático de las entrevistas, de forma manual, inductiva y asumiendo una perspectiva que buscó conocer las explicaciones y las experiencias de los propios sujetos, así como también indagar sobre la percepción que tienen sobre los HSH y sus conductas sexuales. La información se agrupó por categorías y subcategorías, y se respetó el lenguaje y las opiniones de los entrevistados, relacionando significados, contextos y vínculos sobre cada tema.
Para asegurar la calidad de la interpretación y otorgar validez al estudio se utilizó la triangulación de datos y de investigadores. Expertos en salud pública y en antropología participaron en la discusión y la reflexión sobre el estudio.
Resultados
A continuación se describen los resultados más destacables organizados en función de las categoría analíticas. En la tabla 3 se presenta una selección de citas textuales extraídas de las entrevistas.
Tabla 3. Citas textuales de las entrevistas realizadas a los informantes 
]]> La homosexualidad es algo privado
Los entrevistados comentaron que la atracción por alguien del mismo sexo se suele vivir en la esfera de lo íntimo. El miedo al rechazo transformaba la homosexualidad en un tema difícil de compartir, sobre todo en el círculo familiar, en el que destacaron diferentes experiencias de discriminación. También se señaló que el deseo de un hombre hacia otros hombres es más común de lo que se cree. De los 13 entrevistados, 12 se identificaron como homosexuales, personas cuyo deseo sexual sólo se dirigía hacia los hombres. Algunos comentaron haber aceptado su homosexualidad desde la adolescencia y otros, en cambio, después de haber vivido varios años como heterosexuales. Sólo un participante se definió como bicurioso, término que conoció en los perfiles de Internet. Comentó que era heterosexual y que mantenía relaciones con hombres sólo por curiosidad.
Inmigración y libertad sexual
Aunque se identificaron diferentes razones que motivaron el proceso migratorio, todos comentaron haber sentido la necesidad de alejarse del control social y de tener la posibilidad de experimentar la propia sexualidad en un contexto de mayor anonimato. Un informante procedente de Brasil aludió a la violencia sufrida por parte de la policía en su país de origen y destacó la discriminación que existe hacia los homosexuales. Tanto los entrevistados nacidos en el extranjero como el procedente de otra ciudad de Cataluña comentaron que residir en Barcelona había favorecido su autonomía, su libertad sexual y, en algunos casos, la primera experiencia sexual con otro hombre. Los participantes comentaron que la diversidad de ofertas de ocio gay facilitó el reconocimiento de su propia orientación sexual lejos del juicio social. Barcelona es percibida como una ciudad abierta, que acepta la homosexualidad.
El placer del riesgo y como contrapartida a la salud
Los entrevistados otorgaron un valor fundamental a la salud, que entendían como un equilibrio entre el estado físico y psicológico. Sin embargo, algunos señalaron que no era fácil mantenerla debido a la importancia que ocupa el placer como contrapartida a la salud. De hecho, entre las explicaciones sobre la falta del uso del preservativo destacó la prioridad del placer y la falta de excitación asociada a su uso. Entre algunos entrevistados, el hecho de experimentar riesgos en diferentes ámbitos de la vida, incluido el sexual, provocaba más excitación. Otros informantes manifestaron haber tenido menos autocuidado en períodos vitales críticos, en los que experimentaban emociones como rabia y baja autoestima.
Confianza y consumo de drogas
La elección de una pareja sexual ocasional se asociaba a la familiaridad que puede inspirar otra persona, lo que disminuía la percepción de riesgo. También se comentó que buscar un hombre que tiene sexo con mujeres podía generar mayor sensación de confianza.
El consumo de drogas destacó en las dinámicas sexuales, no sólo porque disminuye la percepción de riesgo, sino porque incide directamente en las prácticas. Por ejemplo, se comentó el uso de la cocaína como anestésico y dilatador anal.
Lugares sexualmente permisivos
]]> Se comentó que las prácticas sexuales de riesgo forman parte de un sistema normalizado de relaciones y encuentros sexuales, como fiestas privadas, saunas, clubs, etc. Consideraban estos espacios significativos para conocer y experimentar la propia sexualidad. Se percibían como lugares sexualmente permisivos, dado el carácter anónimo y el tipo de prácticas sexuales que pueden mantenerse, como fist-fucking (introducción del puño en el ano), sexo en grupo o sadomasoquismo. Generalmente, los usuarios de saunas suelen ir solos, pero a veces van acompañados por parejas ocasionales que han contactado vía Internet o mediante geolocalizador de teléfonos móviles. Se comentó que hay usuarios que pasan muchas horas dentro de un local e incluso pernoctan en él.Los hombres somos sexuales
La asociación de hombres y sexualidad se percibió como una relación propia de la masculinidad y como un factor distintivo de su identidad. La diferencia en el comportamiento sexual, según los entrevistados, no se asoció a la orientación sexual sino más bien al género, es decir, al hecho social de ser hombre. Existía la percepción de que los hombres son mucho más activos sexualmente que las mujeres, lo que explicaría y justificaría la multiplicidad de parejas sexuales entre los HSH. Se explicitó que los homosexuales podían llegar a ser la envidia de los heterosexuales. El contacto sexual entre los HSH se percibía como fácil y "desechable", como parte de un sistema de consumo de sexo rápido, pero no todos los entrevistados se identificaban con él.
La paradoja del VIH: "enfermedad normalizada" y castigo social
Los participantes no diferenciaron entre los conceptos de VIH y de sida, y los utilizaban indistintamente. En general, existía la percepción de que es una "enfermedad normalizada", que no implica grandes cambios en la vida cotidiana y que forma parte de los problemas de salud que tiene la población, específicamente los HSH. Los entrevistados comentaron que antes de frecuentar el ambiente gay tenían menos información sobre el VIH y desconocían que fuese una infección con una alta prevalencia entre el colectivo. Los que conocían a personas seropositivas o habían vivido de cerca la muerte de algún amigo o pareja con sida mostraron mayor conciencia sobre lo que implicaba vivir con el VIH.
Por otra parte, el VIH se consideraba como una infección que genera vergüenza, ya que contraerla se asociaba a haber hecho "algo". Entre los extranjeros destacó el estigma social que existe en sus países de origen. Por otra parte, se señaló que antes generaba más miedo, era más estigmatizada y que ese castigo social promovía conductas de autocuidado. Se cree que las personas seropositivas son las que mantienen más conductas sexuales de riesgo. Un entrevistado comentó que el VIH era una enfermedad creada artificialmente por la biomedicina con el fin de crear alarma social.
El conocimiento y el miedo como prevención
Entre las propuestas de intervención se sugirieron acciones en lugares de encuentro del colectivo gay, incluidos horarios nocturnos o con mayor afluencia, comprometer a las personas a hacerse la prueba y concienciar sobre lo que significa vivir con el VIH y su impacto para la salud. Se comentó también que antes había más actividades de difusión sobre esta infección. Para cambiar de actitud y promover el sexo seguro se propuso crear campañas más agresivas, que generaran miedo y alarma social. Se propuso ofrecer más y mejor información sobre las vías de transmisión, incorporar estrategias utilizando las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, y realizar intervenciones dirigidas a jóvenes y turistas. Varios entrevistados señalaron que el uso del preservativo ayudaba a no tener remordimientos y que, a veces, más que como estrategia de prevención se utilizaba como medida de higiene.
Preocupación y confianza para la realización del test del VIH
En cuanto a la promoción de la prueba del VIH, hubo una buena percepción a ser contactado por teléfono o en un local, ya que generaba sensación de ser cuidado. El tipo de institución que realiza la intervención, así como el perfil o el sexo del profesional, no se percibieron como relevantes. Sin embargo, la proximidad del centro, la inmediatez de la realización de la prueba y la confianza se consideraban elementos fundamentales para crear vínculo y motivar el cribado.
]]>Discusión
Este estudio permitió conocer las explicaciones asociadas a las prácticas sexuales de riesgo en un grupo de HSH. Se destacó que los hombres, con independencia de cómo se autodefinan en términos de orientación sexual, tienen mayor necesidad de tener relaciones sexuales que las mujeres, factor que explicaría que los hombres tengan actitudes que busquen el placer asumiendo prácticas sexuales que los hacen más vulnerables al VIH. Dichos resultados coinciden con otro estudio cualitativo que concluye que, según la percepción de los hombres, su naturaleza, temperamento o carácter los impulsa a buscar activamente el tener relaciones sexuales16. Las mujeres, en cambio, aparecen como un símbolo de control sexual, lo que marcaría la diferencia en la prevalencia de esta infección.
Realizar demandas sexuales se entiende como un acto de "virilidad", arraigada en lo que se cree que puede esperarse de un hombre17. Desde el construccionismo social, la sexualidad sería la respuesta a determinados roles socioculturales que no se heredan biológicamente, sino que se adquieren en el proceso de interacción y aprendizaje con el grupo social18.
Se comentó que, además, las prácticas de riesgo suelen relacionarse con el consumo de drogas y con determinados lugares de contacto sexual, como fiestas privadas, clubes y saunas. Estos contextos en los que se practica el barebacking, entendido como el no uso intencional del preservativo, son considerados según algunos estudios como señal de resistencia y transgresión19. En estos casos, las aplicaciones de telefonía móvil tienen un papel clave para facilitar el contacto entre los usuarios.
Si bien los entrevistados tenían diferentes posiciones sobre su relación con el colectivo gay, fue compartida la concepción de una cultura sexual en la que los contactos sexuales son fáciles y "desechables". Esta "sexualización del tejido social" contribuye a entender cómo se construye la identidad social de un grupo que legitima determinadas conductas, y a conocer aquellas valoradas como positivas por los miembros20.
Para las personas nacidas en el extranjero o fuera de la ciudad, Barcelona constituía un escenario ideal para tener sexo con otros hombres con mayor libertad. En este sentido, la inmigración fue un proceso motivado por mejorar las condiciones de vida, no sólo en términos materiales, sino también en cuanto a la aceptación de la propia orientación sexual.
En relación a la infección por el VIH, la mayoría de los participantes la concebía como una enfermedad que no genera grandes repercusiones en la salud. Paradójicamente, aunque comentaban la culpa que puede generar contraerla, el menor estigma percibido actualmente había relajado los comportamientos sexuales seguros. De cara al estudio, esta apreciación puede estar relacionada con haber entrevistado a personas VIH seronegativas que, a pesar de ser conscientes de las consecuencias biológicas y sociales de vivir con la infección, tienen una percepción del estigma más asociada al hecho de ser homosexual, sobre todo en el contexto de la familia. Se entiende la homosexualidad como un desafío al sistema "heteronormativo" de la sociedad21, donde la masculinidad formaría parte de una promesa de reconocimiento social, en la que no todos gozan de los mismos privilegios22. En este sentido, es crucial considerar la relación del estigma como un determinante social que incide en la salud física y mental de las personas23.
Por otro lado, se comentó que las parejas ocasionales que proyectan una imagen saludable son consideradas de menor riesgo para la transmisión del VIH. En el serosorting, aunque la elección de una pareja sexual se basa en el resultado de una prueba, suele ser la apreciación personal el indicador de confianza, lo que puede favorecer la transmisión del VIH24. Parece, por lo tanto, que el VIH se sigue asociando a una imagen visible e identificable, en la que predomina un sentimiento de lealtad que hace pensar que el sexo seguro no siempre es necesario. Según algunos estudios, más que el conocimiento de la infección cobran importancia las valoraciones subjetivas basadas en creencias, mensajes no verbales, intuición e interpretaciones personales, además de la autoestima y los estados de depresión25,26.
En relación a las propuestas de intervención, destacó la buena consideración de aquellas dirigidas al colectivo gay en lugares de encuentro. Diversos estudios reconocen la importancia de realizar acciones en las propias saunas dirigidas a la prevención del VIH y de infecciones como la hepatitis en los HSH, sobre todo si se cuenta con el apoyo de los gerentes y de los usuarios27,28. También se han valorado positivamente las estrategias de contacto mediante las nuevas tecnologías, de uso habitual para conocer parejas sexuales. De hecho, los contactos por vía virtual constituyen un nuevo modelo de intervención comunitaria29.
]]> Por otra parte, se mencionó la necesidad de crear alarma social y el abandono de las campañas de prevención. Tal como se comentó, existe la necesidad de generar conciencia y establecer mejores canales de información sobre el impacto en la salud del hecho de vivir con la infección por el VIH.Una de las limitaciones del estudio fue el tamaño de la muestra por razón de tiempo, ya que hubiera sido interesante conocer una mayor diversidad de posiciones. Sería conveniente disponer de otros discursos de HSH para futuras investigaciones. A pesar de ello, creemos que se logró aportar información relevante sobre esta línea de investigación. Entre las fortalezas del estudio cabe mencionar el contacto con personas que tenían confianza en el programa de cohorte de la ASPB, lo que facilitó profundizar en experiencias asociadas a la sexualidad.
En síntesis, entre las explicaciones asociadas a las prácticas sexuales de riesgo en un grupo de HSH destaca la concepción de una masculinidad con alta necesidad sexual, la posibilidad de experimentar con la sexualidad y la percepción normalizada de la infección por el VIH. Por lo tanto, es relevante incluir en las intervenciones de prevención, tanto individuales como comunitarias, las actitudes sobre sexualidad, el riesgo y la percepción del VIH desde una perspectiva de género.
Editora responsable del artículo
Ma Felicitas Domínguez-Berjón.
Declaración de transparencia
La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a GACETA SANITARIA, que no se han omitido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
]]> Contribuciones de autoría
C. Jacques Aviñó diseñó el proyecto, realizó la recogida de datos, su análisis e interpretación, y redactó el artículo. P. García de Olalla y J.A. Caylà colaboraron en el diseño y la interpretación de los resultados del estudio, y en la revisión crítica del artículo. E. Díez y S. Martín realizaron la revisión crítica del artículo. Todos los autores aportaron ideas, revisaron los borradores del original y aprobaron la versión final.
Conflictos de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente la participación de los informantes del estudio, sin cuya colaboración no hubiera sido posible este trabajo. Este estudio se realizó como tesina del máster oficial Investigación etnográfica, teoría antropológica y relaciones interculturales, de la Universidad Autónoma de Barcelona. También nuestro sincero agradecimiento a Verena Stolcke, tutora de C. Jacques Aviñó durante el máster, que realizó importantes contribuciones intelectuales y metodológicas.
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]]>
Dirección para correspondencia:
Correos electrónicos: cjacques@aspb.cat,
cjacques18@yahoo.es
(C. Jacques Aviññó).
Recibido el 22 de diciembre de 2014
Aceptado el 10 de marzo de 2015