Exceso de mortalidad relacionado con la gripe en España en el invierno de 2012
Excess mortality associated with influenza in Spain in winter 2012
Inmaculada León-Gómeza,b, Concepción Delgado-Sanza,b, Silvia Jiménez-Jorgea,b, Víctor Floresa, Fernando Simóna,b, Diana Gómez-Barrosoa,b, Amparo Larrauria,b, Salvador de Mateo Ontañóna,b
a Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: El sistema de monitorización de la mortalidad diaria en España y el programa European monitoring of excess mortality for public health action detectaron un exceso de mortalidad en España en febrero y marzo de 2012. El objetivo de este trabajo es estudiar el papel que puede atribuirse a la gripe como factor de sobremortalidad en ese periodo.
Métodos: Se estudiaron los excesos de mortalidad por todas las causas en el periodo 2006-2012 utilizando series temporales en el sistema de vigilancia de la mortalidad diaria español y mediante regresión de Poisson en el sistema de vigilancia de la mortalidad europeo y en un modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe. Los excesos de mortalidad por gripe y neumonía atribuibles a la gripe se estudiaron con un modelo Serfling modificado. Para detectar los periodos de exceso se comparó la mortalidad observada con la esperada.
Resultados: En febrero y marzo de 2012, en los sistemas de monitorización de mortalidad español y europeo se detectó un exceso de mortalidad de 8110 y 10.872 defunciones (razón de mortalidad: 1,22, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,21-1,23, y 1,32, IC95%: 1,29-1,31, respectivamente). El modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe identificó en la temporada 2011-2012 el máximo porcentaje (97%) de defunciones atribuibles a la gripe en mayores de 64 años con respecto al total de la mortalidad asociada a la gripe (13.822 defunciones). La tasa de excesos de defunciones por gripe y neumonía y causas respiratorias en mayores de 64 años, obtenida con el modelo Serfling, fue máxima en la temporada 2011-2012: 18,07 y 77,20 defunciones por 100.000 habitantes, respectivamente.
Conclusiones: Uno de los principales incrementos significativos de la mortalidad acontecidos en España en los inviernos de los últimos años, en mayores de 64 años, fue detectado por los sistemas de monitorización de mortalidad español y europeo en la temporada 2011-2012, coincidiendo en el tiempo con una tardía temporada gripal, con predominio de virus A(H3N2), y una ola de bajas temperaturas. Este estudio muestra que la gripe pudo ser uno de los principales factores contribuyentes al exceso de mortalidad observado en el invierno de 2012 en España.
Palabras clave: Mortalidad. Gripe. Vigilancia en salud pública. Regresión de Poisson. Series temporales. Serfling. Invierno.
ABSTRACT
Objective: An excess of mortality was detected in Spain in February and March 2012 by the Spanish daily mortality surveillance system and the "European monitoring of excess mortality for public health action" program. The objective of this article was to determine whether this excess could be attributed to influenza in this period. ]]>
Methods: Excess mortality from all causes from 2006 to 2012 were studied using time series in the Spanish daily mortality surveillance system, and Poisson regression in the European mortality surveillance system, as well as the FluMOMO model, which estimates the mortality attributable to influenza. Excess mortality due to influenza and pneumonia attributable to influenza were studied by a modification of the Serfling model. To detect the periods of excess, we compared observed and expected mortality.
Results: In February and March 2012, both the Spanish daily mortality surveillance system and the European mortality surveillance system detected a mortality excess of 8,110 and 10,872 deaths (mortality ratio (MR): 1.22 (95% CI:1.21-1.23) and 1.32 (95% CI: 1.29-1.31), respectively). In the 2011-12 season, the FluMOMO model identified the maximum percentage (97%) of deaths attributable to influenza in people older than 64 years with respect to the mortality total associated with influenza (13,822 deaths). The rate of excess mortality due to influenza and pneumonia and respiratory causes in people older than 64 years, obtained by the Serfling model, also reached a peak in the 2011-2012 season: 18.07 and 77.20, deaths per 100,000 inhabitants, respectively.
Conclusion: A significant increase in mortality in elderly people in Spain was detected by the Spanish daily mortality surveillance system and by the European mortality surveillance system in the winter of 2012, coinciding with a late influenza season, with a predominance of the A(H3N2) virus, and a cold wave in Spain. This study suggests that influenza could have been one of the main factors contributing to the mortality excess observed in the winter of 2012 in Spain.
Key words: Mortality. Influenza. Public health surveillance. Poisson regression. Time series. Serfling. Winter.
Introducción
La cuantificación adecuada del impacto de la gripe en la mortalidad de una población requiere modelos estadísticos que estimen el exceso de defunciones en los periodos invernales1,2. Sin embargo, la metodología utilizada para estas estimaciones no es uniforme y los resultados no son comparables, ya que no sólo existen variaciones en los modelos empleados3 sino sobre todo en las defunciones analizadas. En la literatura podemos encontrar autores que utilizan todas las defunciones4-6, hablando de exceso de mortalidad por todas las causas, mientras que otros utilizan las enfermedades respiratorias, o el conjunto de enfermedades respiratorias o circulatorias7,8, refiriéndose a excesos por esas causas, y otros solo consideran las defunciones por gripe y neumonía, hablando de excesos de mortalidad por gripe y neumonía9. Este último indicador es el más específico y suele utilizarse para valorar adecuadamente el impacto de las epidemias de gripe en una población10,11. La disponibilidad tardía en nuestro país de la causa de defunción impide estimar precozmente los indicadores específicos comentados. Esta limitación, común a la mayoría de los países de nuestro entorno, invalida la utilización de la mortalidad con causa en la vigilancia epidemiológica y la posible intervención oportuna de salud pública. Ello implica que, de forma rutinaria y rápida, sólo pueda estimarse el exceso de mortalidad por todas las causas. Además, muchos otros factores aparte de la gripe, como las bajas temperaturas o las infecciones respiratorias no gripales, pueden contribuir de manera importante a los aumentos de la mortalidad invernal3,12.
En el invierno de 2012 se detectó un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas en mayores de 64 años en nuestro país y en otros países europeos13,14. El objetivo de este trabajo es describir este exceso de mortalidad detectado precozmente por el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MOMO) y por el proyecto de colaboración europeo, European monitoring of excess mortality for public health action (EuroMOMO), y analizar el papel de la gripe como factor contribuyente de dicho exceso, mediante su estudio con las metodologías empleadas en ambos sistemas y otras dos metodologías diferentes.
Material y métodos
]]> A raíz de la de ola de calor del año 2003 se desarrolló en nuestro país el sistema MOMO, gestionado desde el Centro Nacional de Epidemiología desde 2004. Su objetivo es identificar de forma oportuna situaciones de riesgo que puedan tener importancia en la salud pública15. MOMO dispone diariamente de las defunciones por todas las causas que se registran en España, procedentes de 2004 registros civiles informatizados, incluidas las 52 capitales de provincia, alcanzando una cobertura del 77% de las defunciones ocurridas en el territorio nacional. MOMO calculó la mortalidad esperada utilizando la serie de años 2005-2011 procedente del Instituto Nacional de Estadística (INE), excluyendo 2006 por un exceso de mortalidad posiblemente asociado a las elevadas temperaturas. El modelo estadístico que se utilizó es una serie temporal en la cual se eliminó la tendencia con regresión lineal y la estacionalidad con medias móviles históricas. Adaptando el gráfico de sumas acumuladas (CUSUM) se estimó el número de días en que la mortalidad observada estuvo por encima de la esperada, utilizando el percentil 90 como umbral de alerta. Se establecieron así indicadores diarios de excesos de mortalidad por grupos de edad (0-4, 5-14, 15-64, 65-74 y +74 años), zonas geográficas y climáticas.En el año 2007 se inició el proyecto EuroMOMO, que tiene como objetivo monitorizar la mortalidad en Europa de forma coordinada entre los países que forman parte, para detectar y estimar en tiempo real los excesos de mortalidad relacionados con cualquier posible evento y de esta forma orientar las acciones de salud pública16. Siguiendo un algoritmo común17, EuroMOMO en España agregó semanalmente la misma información utilizada en MOMO, realizando un modelo de regresión de Poisson con las defunciones como variable dependiente y un ajuste de tendencia y variación estacional. Se calculó la mortalidad esperada utilizando la serie de años 2008-2011. El algoritmo también corrigió el retraso observado entre la recogida de datos y su procesamiento. Esta metodología permitió generar indicadores semanales de excesos de mortalidad por grupos de edad (0-4, 5-14, 15-64 y +64 años), comparables entre países15.
Recientemente, algunos de los países integrados en EuroMOMO han empezado a trabajar en otro proyecto colaborativo europeo (FluMOMO), cuyo objetivo es estimar la mortalidad atribuible a la gripe en Europa, para el que en España se utilizó la información de MOMO agregada semanalmente. Se calculó la mortalidad esperada utilizando la serie de años 2006-2011. La metodología estadística empleada fue un modelo multiplicativo de regresión de Poisson con las defunciones semanales como variable dependiente, y como variables independientes la tendencia y la estacionalidad, la actividad gripal medida por la incidencia semanal notificada de gripe y la temperatura, pudiendo jugar con distintos periodos semanales de retraso18. Los datos sobre la incidencia semanal de gripe se obtuvieron del Sistema Centinela de Vigilancia de la Gripe en España.
La temperatura se introdujo en el modelo FluMOMO como la diferencia entre la temperatura media observada de las estaciones meteorológicas disponibles en el servicio de información y satélite de la National Oceanic and Atmospheric Administration19, agregada semanalmente y ponderada por la población de la provincia donde está la estación, y la temperatura esperada calculada mediante regresión lineal corrigiendo por estacionalidad mediante funciones armónicas de seno y coseno.
Para contrastar los resultados obtenidos se ha estimado también el exceso de defunciones por enfermedades respiratorias (CIE 10a rev.: J00-J99) y por gripe y neumonía (CIE 10a rev.: J09-J19), con un modelo de Serfling modificado20. Se estimó la mortalidad esperada en ausencia de actividad gripal ajustando un modelo de regresión cíclica a los datos de mortalidad mensual observada por ese grupo de causas en los años 2006-2012, excluyendo los meses de diciembre a abril de cada temporada. Se incluyeron como variables independientes dos o más términos de ajuste de tendencia (lineal, cuadrática...) y dos funciones armónicas de seno y coseno para el ajuste de las variaciones estacionales. El modelo fue aplicado para todos los grupos de edad y >64 años, y se calcularon los excesos globales para cada temporada y las tasas de exceso por 100.000 habitantes, que se presentan estandarizadas por edad con el uso del método directo de ajuste.
En todos los casos, los excesos de mortalidad se han calculado como diferencias entre mortalidad observada y esperada.
Resultados
Según el modelo desarrollado por MOMO, entre el 1 de febrero y el 18 de marzo de 2012 (semanas 5-12) se registró un exceso de mortalidad por todas las causas de 8110 defunciones, correspondiente a una razón de mortalidad (RM) de 1,22 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,21-1,23), que se concentró en la población mayor de 74 años (90% del total del exceso) y que afectó por igual a hombres y mujeres. La mortalidad observada permaneció por encima del límite de confianza superior al 99% desde el 13 de febrero hasta el 3 de marzo (semanas 7-9) (fig. 1).
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Según EuroMOMO, en España se observó en los mayores de 64 años un exceso de mortalidad de 10.872 defunciones durante las semanas 5-10 de 2012 (fig. 2), con una RM de 1,30 (IC95%: 1,29-1,31).
Figura 2. Mortalidad diaria por todas las causas en mayores de 64 años. European monitoring of
excess mortality for public health action. Años 2009-2012. Fuente: European monitoring of excess
mortality for public health action.
El modelo FluMOMO identificó que los excesos de defunciones atribuibles a la gripe fueron mayores en las temporadas 2006-2007, 2008-2009 y 2011-2012 que en el resto de las temporadas analizadas. En la temporada 2007-2008 no se identificaron con este modelo excesos de mortalidad asociada a la gripe. En la temporada pandémica 2009-2010, la tasa de excesos de defunciones atribuibles a la gripe en mayores de 64 años fue la menor observada en el periodo de estudio (1,63 defunciones/100.000 habitantes), y en la temporada 2011-2012 (169,31 defunciones/100.000 habitantes) fue la mayor observada (fig. 3 y tabla 1).
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Figura 3. Mortalidad atribuible a la gripe en mayores de 64 años y en todas las edades.
Temporadas 2006-2007 a 2011-2012. España.
Tabla 1. Defunciones y tasas de exceso de mortalidad atribuibles a la gripe en España en todas las
edades y en mayores de 64 años. Temporadas 2006-2007 a 2011-2012. España 
Con el modelo Serfling se estimó, en mayores de 64 años, una media anual de 8060 y 40.591 defunciones por gripe y neumonía y por causas respiratorias, respectivamente, lo que representó un 94% y un 90% del total de defunciones por estas causas en España. La tasa de excesos de defunciones por gripe y neumonía y causas respiratorias en España en mayores de 64 años fue máxima en la temporada 2011-2012: 18,07 y 77,20 exceso de defunciones por 100.000 habitantes por gripe y neumonía y causas respiratorias (tabla 2), respectivamente, lo que supuso un incremento entre 2,5 y 14 veces el de las tasas de exceso de mortalidad respecto a las temporadas de gripe precedentes.
]]>Tabla 2. Mortalidad por gripe y neumonía y causas respiratorias en todas las edades
y en mayores de 64 años. Temporadas 2006-2007 a 2011-2012. España 
En la tabla 3 se muestra una comparación de las defunciones notificadas por los registros civiles informatizados y las procedentes del INE. Las distribuciones por grupos de edad (≤64 y >64 años) y sexo en ambos sistemas difieren en un máximo de 0,9% y 1,4%.
Tabla 3. Comparación de sexo y edad entre la información proporcionada por los registros civiles
informatizados y por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Años 2005-2012. España 
Discusión
Independientemente de la metodología empleada, los resultados confirman un aumento significativo de los excesos de defunciones atribuibles a la gripe en mayores de 64 años durante el periodo invernal de 2012 en España.
En un primer momento, tanto el sistema de monitorización de la mortalidad español como el europeo alertaron de forma precoz de un aumento de la mortalidad en los mayores de 64 años. Esta situación fue confirmada por el INE21 2 años después, informando de un incremento de la tasa bruta de mortalidad del 3,8% y un aumento de las defunciones por enfermedades respiratorias, durante los meses de febrero y marzo, del 53,6%, siempre con respecto al año anterior. También señaló que las defunciones codificadas exclusivamente como gripe se habían duplicado en el grupo de edad de 75 y más años.
Una situación similar se observó en la mayoría de los países integrados en el sistema de monitorización de la mortalidad europeo14, con un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas en las personas mayores de 64 años durante las semanas 5-10 (del 30 de enero al 11 de marzo) de 2012. Se observaron algunas diferencias entre la coincidencia de los excesos de mortalidad encontrados entre los diferentes países y la actividad de la gripe, como la ola de frío que hubo en toda Europa durante las semanas 4-6 de ese año, lo que podría influir en algunos países, pero no en otros. Además, la propia definición actual de aumento de la actividad nacional de la gripe se basa en una evaluación de riesgos por cada país, y como consecuencia hay diferencias subjetivas en cómo se interpreta.
En España, la onda epidémica gripal 2011-2012 tuvo una serie de características importantes13. Por una parte, fue una epidemia gripal tardía con un pico máximo de actividad a mediados del mes de febrero, a diferencia de temporadas previas, en las que se presentó entre finales de diciembre y principios de enero. Además, la circulación de los virus gripales en España tuvo una duración mayor de lo habitual, experimentando un aumento constante desde finales de diciembre y manteniéndose en valores propios del periodo epidémico hasta finales de febrero, con un pico máximo de circulación viral en la semana 8 de 2012, cuando se alcanzó una tasa de detección viral del 70%.
Además, la actividad gripal se asoció a la circulación mayoritaria del virus de la gripe estacional A(H3N2), que prácticamente no había circulado desde antes de la pandemia de 2009, sobre todo en los mayores de 64 años, en quienes se observaron las mayores tasas de detección para dicho subtipo13.
En este estudio se constata que tanto la mortalidad por todas las causas como la atribuible a la gripe en los mayores de 64 años fue mayor en la temporada 2011-2012 que en el resto de las temporadas analizadas. También se evidencia una mayor mortalidad en las temporadas con circulación mayoritaria del virus de la gripe A(H3N2) con respecto a las temporadas con una circulación mixta de A(H1N1)/B, en concordancia con previos informes22,23. Se observa que la mortalidad en los mayores de 64 años fue más alta en la temporada 2011-2012 que en la pandemia y en la primera temporada pospandémica, ambas con una circulación predominante de A(H1N1)pdm09. Este hecho concuerda con el desplazamiento de la mortalidad hacia edades más jóvenes descrito para el virus pandémico A(H1N1)pdm0923,24 en relación al patrón habitual interpandémico, en el cual más de un 90% de la mortalidad atribuible a la gripe se produce en mayores de 64 años.
Por último, en la temporada 2011-2012 también se señaló una limitada concordancia entre los virus circulantes A(H3N2) y la cepa incluida en la vacuna antigripal, por lo que la OMS recomendó el cambio de la cepa vacunal A(H3N2) en la composición de la vacuna antigripal para la temporada siguiente25. Esta falta de concordancia pudo ser la causa del moderado efecto protector para el componente A(H3N2) de la vacuna antigripal 2011-2012 observado en los estudios de efectividad vacunal realizados en nuestro ámbito26,27, lo que podría haber contribuido a un mayor impacto de la epidemia de gripe en la mortalidad de los mayores de 64 años.
Otro factor conocido asociado al incremento de la mortalidad en poblaciones vulnerables es el frío extremo28,29. En España, según datos de la Agencia Estatal de Meteorología30, el trimestre de diciembre de 2011 a febrero de 2012 resultó más frío de lo normal (uno de los más fríos de la última década), debido a las bajas temperaturas del mes de febrero, cuando en los primeros 10 días se produjo una ola de frío. Sin embargo, este factor se tuvo en cuenta en el modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe y el exceso de mortalidad por todas las causas en la temporada 2011-2012, asociado a la actividad de la gripe, con independencia de la temperatura, que fue significativamente más alto que en temporadas anteriores. No obstante, es cierto que el hecho de que se produzcan a la vez bajas temperaturas y el máximo de la actividad gripal podría haber acentuado el exceso de mortalidad, ya que entre ambos factores puede existir un efecto de iteración, como se ha visto en otros estudios31.
]]> Entre las limitaciones del estudio cabe citar las derivadas de las fuentes de información de la mortalidad por todas las causas, utilizadas en los análisis. Al basarse en las defunciones notificadas por los registros civiles informatizados, constituyen una muestra de la mortalidad por todas las causas del país que, a pesar de su elevado tamaño, podría estar sujeta a sesgos, sobre todo al estudiar determinados grupos de edad, si la distribución de las defunciones por grupos de edad es diferente a la de la población española. Se ha comprobado que las diferencias en la distribución de las defunciones por grupos de edad y sexo entre la información utilizada en este estudio y el registro de mortalidad por todas las causas del INE son mínimas (a pesar de que dichas diferencias fueron estadísticamente significativas, debido al gran tamaño muestral incluido en el análisis), por lo que podemos considerar que las defunciones utilizadas en este estudio son representativas de la mortalidad por todas las causas de España. Otras limitaciones se derivan de los modelos empleados y de las covariables introducidas en ellos. La medición de manera agregada de las variables incluidas en el modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe, principalmente de la temperatura, está sujeta a controversia. De hecho, con este modelo no se presentan excesos de defunciones atribuibles a este factor por la falta de especificidad del indicador que cuantifica dicha variable. Otra desventaja de este tipo de modelo multiplicativo es la asunción de la existencia de una relación lineal32 entre el logaritmo de la variable dependiente (número de defunciones) y la incidencia de la gripe. La ausencia de covariables que cuantifiquen la actividad de otros patógenos respiratorios impide tener en cuenta el papel de estos en la sobremortalidad encontrada.Por otra parte, en los modelos de regresión cíclica empleados se asume que los excesos de defunciones en los meses en que existe circulación del virus de la gripe, detectados por el aumento significativo de las defunciones con diagnóstico de gripe, son atribuibles a la gripe, dado que el impacto de otros patógenos respiratorios, junto a otros factores, estaría incluido en la curva base sinusoidal33. Su ventaja es precisamente esta, junto a la no necesidad de otros datos para fijar periodos de actividad gripal, siempre que el modelo se aplique en países templados como el nuestro, en los que se ha documentado la estacionalidad clara de la gripe. Frente a ello, su mayor desventaja es que prácticamente la totalidad del incremento invernal de las defunciones es asociado a la circulación del virus de la gripe32.
En resumen, podríamos señalar que los sistemas de vigilancia de la mortalidad por todas las causas español y europeo son capaces de identificar de manera oportuna situaciones de riesgo que puedan tener importancia en salud pública, lo que representa un valor añadido importante como sistemas de alerta de mortalidad, en contraposición a su falta de especificidad por la utilización de la mortalidad por todas las causas. El modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe, aunque ha utilizado las defunciones por todas las causas, se ajusta por otros factores como la actividad gripal o la temperatura, y permite estimar la mortalidad atribuible a la gripe. Por último, el modelo Serfling estima también las defunciones atribuibles a la gripe asumiendo periodos estacionales con y sin actividad gripal, lo que puede ser útil en series temporales grandes en las que no se dispone de información detallada de la enfermedad. No obstante, en este último modelo la disponibilidad de información sobre la mortalidad por una causa específica siempre retrasará la obtención de las estimaciones.
La mortalidad por todas las causas constituye un valioso indicador del estado de salud de una población, y además tiene la ventaja de su comparabilidad por estar basada en un hecho único y claramente definible34. La mayoría de los sistemas de vigilancia procuran integrarla35 y su utilidad es clara en casos de alertas de sobremortalidad global detectadas precozmente, siempre y cuando se asegure un fortalecimiento de la capacidad de respuesta de los servicios sociales y sanitarios. La existencia de sistemas nacionales y europeos de alerta sobre riesgos12,13 que manejan fundamentalmente datos de mortalidad global como indicadores sanitarios no es más que la constatación de ese hecho.
En conclusión, podemos afirmar que uno de los principales incrementos significativos de la mortalidad acontecidos en España en el periodo invernal de los últimos años, en población mayor de 64 años, fue detectado precozmente por los sistemas de vigilancia de la mortalidad español y europeo en la temporada 2011-2012, coincidiendo con una tardía temporada gripal, un predominio de virus A(H3N2) y una ola de bajas temperaturas. El estudio de este exceso de mortalidad con otros modelos de mortalidad, Serfling y un modelo que estima la mortalidad atribuible a la gripe ha demostrado que esta pudo ser uno de los principales factores contribuyentes.
Editor responsable del artículo
Alberto Ruano-Ravina.
Contribuciones de autoría
]]> I. León-Gómez, S. de Mateo y A. Larrauri diseñaron el estudio y elaboraron el primer borrador del artículo. I. León-Gómez realizó el análisis de los datos con los modelos MOMO y EuroMOMO, y participó en el resto de los análisis realizados. C. Delgado-Sanz, S. Jiménez-Jorge, V. Flores, D. Gómez-Barroso y F. Simón participaron en el análisis de los datos según el modelo estadístico. Todos los autores han participado en la interpretación de los resultados y han aprobado la versión final del artículo.
Financiación
Ninguna.
Conflictos de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Los autores agradecen la contribución de los médicos centinela, epidemiólogos, virológos y de todos los participantes en el Sistema de Vigilancia de Gripe en España.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: ileon@isciii.es
(I. León-Gómez).
Recibido el 29 de octubre de 2014 ]]> Aceptado el 26 de enero de 2015
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