El EQ-5D como medida de resultados en salud
The EQ-5D as a measure of health outcomes
Juan M. Cabasés
Departamento de Economía, Universidad Pública de Navarra, Pamplona, España
jmcabases@unavarra.es
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En 1987, un grupo interdisciplinario de investigadores de diferentes países europeos, autodenominado EuroQol (www.euroqol.org), se propuso producir un índice de salud que combinara la cantidad y la calidad de vida y que sirviera como medida de efectividad en la evaluación económica de las tecnologías sanitarias. La estrategia consistió en crear un instrumento genérico integrado por las cinco dimensiones consideradas más relevantes de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión; con tres niveles de gravedad en cada dimensión: ausencia de problema, algún problema, problema grave o incapacidad); y aplicar un método de obtención de preferencias sobre los 243 estados de salud resultantes de combinar dimensiones y niveles (35), escogiendo en primera instancia el método de la escala visual analógica (EVA) según el cual los entrevistados valoran distintos estados de salud en una escala con valores de 0 a 100.
Para familiarizarse con el método, los entrevistados eran invitados a describir su estado de salud seleccionando el nivel de cada dimensión en el que se encontraban y a situarse en un punto de la EVA. Así nació, en 1990, el instrumento EQ-5D (denominado EuroQol hasta 1996) como una medida de salud autopercibida, que consta de dos partes: el sistema descriptivo EQ-5D y la EVA1-3. Se trata de un cuestionario genérico y estandarizado, autoadministrado, sencillo de responder y con poca carga cognitiva. Su uso se ha generalizado en todo el mundo, está disponible en más de 170 idiomas, incluidas varias versiones en español para distintos países, catalán y vasco, tras un proceso riguroso de traducción. Se encuentra accesible en formatos diversos: papel y electrónicos.
El EQ-5D ha mostrado su validez y fiabilidad como medida de salud, pero su versión original presentaba algunas limitaciones, como efecto techo y escaso poder discriminatorio, especialmente en los cambios pequeños en los estados de salud más leves4,5. Con objeto de superar estos problemas, el Grupo EuroQol lanzó la versión EQ-5D-5L en 2009, con la adición de dos niveles en cada una de las dimensiones (sin problemas, problemas leves, problemas moderados, problemas graves y problemas extremos/imposibilidad), lo que define un total de 3125 (55) estados de salud. El EQ-5D-5L ha mostrado ser una extensión válida del EQ-5D-3L que mejora las propiedades de medición, y ya se encuentra disponible en más de 120 idiomas6-8. Existe también una versión juvenil, el EQ-5D-Y.
El EQ-5D como medida de salud de la población y de los pacientes
El EQ-5D se incluye, entre otras, en las encuestas de salud realizadas en Canadá, Finlandia, el Reino Unido y los Estados Unidos9-12. En España ha tenido un aceptable grado de aplicación de ámbito regional en Cataluña, Navarra, Asturias, Madrid, Valencia, Canarias y el País Vasco. La Encuesta Nacional de Salud (ENSE) 2011/12 incluyó el EQ-5D-5L, lo que ha permitido producir una norma poblacional para España, representativa además para las comunidades autónomas, que sirve de referencia para el análisis de la salud de los pacientes y su evolución (tabla 1). Las múltiples variables sociodemográficas, los hábitos de vida y la utilización de los servicios sanitarios incluidos en la ENSE pueden ser ahora analizados en relación con la calidad de vida, y es posible llevar a cabo análisis de las desigualdades de salud por grupos sociales y geográficos13,14.
Tabla 1 Escala visual analógica (EVA) y porcentaje de población que declara algún problema
de salud en cada una de las dimensiones del EQ-5D-5L en cada comunidad autónoma. ]]>
Encuesta Nacional de Salud 2011-12 
a - Cantabria, con una puntuación en la EVA de 66,68, es un caso particular
que parece responder a algún sesgo de entrevistador.
Hoy día existe un interés creciente por incorporar medidas de resultados percibidos por los propios pacientes, conocidas como PRO (patient reported outcomes), para medir la calidad de la atención sanitaria y orientar el quehacer clínico. Hay literalmente miles de cuestionarios que miden PRO, como el perfil de salud SF-3615 y el más reciente PROMIS16, que pueden encontrase en bancos de instrumentos PRO como BiblioPro en España, que recoge más de 525 instrumentos de CVRS17. El EQ-5D se ha utilizado como PRO con carácter piloto en el Reino Unido en diversas intervenciones de cirugía electiva18. Los primeros resultados confirman la validez de la parte descriptiva del EQ-5D para realizar el seguimiento de los pacientes agudos tras las intervenciones, aunque se observa una menor reacción en la EVA. Hay más incertidumbre sobre su aplicación en pacientes crónicos19.
El índice de salud del EQ-5D (EQ-5D Index)
De acuerdo con el objetivo fundacional de producir una unidad de salud, el año de vida ajustado por calidad (AVAC, o QALY por quality adjusted life year), la obtención del conjunto de valores del EQ-5D ha ocupado la mayor parte de la investigación del grupo EuroQol20. El índice de salud se obtiene aplicando técnicas de medición de preferencias sobre los estados de salud, que consisten en ejercicios individuales de elección entre un conjunto de pares de estados de salud hipotéticos en muestras de población general. La técnica más empleada viene siendo el intercambio temporal (TTO, time trade off), utilizada también en España21. Mediante modelos de regresión se obtiene la relación entre el valor (utilidad o índice) y variables dummies correspondientes a los distintos niveles de cada una de las dimensiones. Cada estado de salud recibe un valor en la escala (0, 1), siendo 0 el valor de referencia o anclaje, asignado a la muerte, y 1 el de la salud perfecta, con valores negativos para estados de salud considerados peores que la muerte22.
La aparición del EQ-5D-5L, con el considerable aumento de los estados de salud, ha estimulado el interés por encontrar las técnicas más adecuadas para la obtención de preferencias. Tras la realización de estudios piloto en varios países, el Grupo EuroQol ha elaborado un protocolo de valoración que incluye un método de intercambio temporal compuesto (C-TTO, composite time trade off) y un método de elección discreta, este como información adicional para poder estimar los estados de salud con mayor precisión23. La combinación de ambas técnicas en un modelo híbrido permite resolver, además, el problema de las inconsistencias lógicas, esto es, dar valores mejores a estados de salud objetivamente peores, que las técnicas aplicadas de manera individual no consiguen. Este protocolo común ya se ha aplicado con carácter pionero en España a una muestra de la población general, si bien algunos problemas surgidos en su aplicación sugieren tomar con cautela los valores resultantes24.
]]> Un problema común al que se enfrenta la evaluación económica de tecnologías sanitarias es la ausencia de un instrumento de calidad de vida genérico en el conjunto de indicadores de seguimiento de los pacientes, y cuando existe, no suele estar basado en preferencias. En estos casos, una forma de obtener un índice es la utilización de técnicas estadísticas de asociación o mapping que permiten predecir valores de utilidad de los estados de salud del instrumento genérico a partir de medidas específicas, o genéricas no basadas en preferencias25,26. Estos métodos no están exentos de problemas metodológicos, como la incertidumbre y los posibles errores de estimación. Un caso particular es la obtención de un índice provisional para el EQ-5D-5L a partir de los existentes para el EQ-5D-3L, desarrollado en países que cuentan con un índice del EQ-5D-3L, como España, que convierte las respuestas del EQ-5D-5L al EQ-5D-3L27. Existe una base de datos de estudios de mapping de medidas clínicas de calidad de vida al EQ-5D28.
El futuro del EQ-5D
Debido a sus características, el EQ-5D ha logrado una gran reputación por su sencillez, validez y fiabilidad, diseminación geográfica y elevado control de calidad de los protocolos de valoración y de las traducciones, y está siendo uno de los instrumentos de CVRS más utilizado como medida de salud y como índice de salud.
El grupo EuroQol se enfrenta ahora a algunos retos. En primer lugar, completar la metodología de valoración del índice del EQ-5D-5L y producir el índice del EQ-5D-Y. En segundo lugar, explorar otros enfoques de valoración más simples, como la EVA autopercibida o el índice de gravedad, que puedan aplicarse en contextos que utilizan el EQ-5D pero que no aceptan su uso para AVAC, como Alemania29. Tercero, revisar el sistema de clasificación de las dimensiones, por una parte, con el fin de añadir dimensiones o bolt ons que no son captadas por el EQ-5D para problemas específicos de salud, tales como cognición, energía, visión y oído, aunque ello obliga a recalcular el índice en cada caso, algo que puede ser costoso y complicado30. Por otra parte, teniendo en cuenta que la noción de atención sanitaria hoy desborda los cuidados curativos hacia el cuidado en forma de atención social, para la reducción del sufrimiento, el mantenimiento de la dignidad y la independencia, habría que revisar el sistema de clasificación hacia un conjunto de dimensiones de salud más comprensivo de bienestar. En cuarto lugar, extender la base de datos del EQ-5D al ámbito clínico. Una vez que contamos con una norma poblacional de referencia y un índice de salud, el EQ-5D aumentaría su potencial en España no solo como medida PRO sino también como base para la evaluación económica si se incorporase sistemáticamente a la información clínica. Esto solo se producirá si los profesionales sanitarios consideran que la información de resultados que ofrecen los pacientes sobre su calidad de vida es relevante para la gestión de su actividad clínica.
Contribuciones de autoría
El trabajo ha sido íntegramente realizado por el autor.
Financiación
]]> Ninguna.
Conflictos de intereses
Ninguno.
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Recibido el 5 de junio de 2015
Aceptado el 20 de agosto de 2015