Austeridad y privatización sanitaria en época de crisis: ¿existen diferencias entre las comunidades autónomas?
Austerity and healthcare privatization in times of crisis: are there any differences among autonomous communities?
Amaia Bacigalupea, b, Unai Martína, b, Raquel Fonta, Yolanda González-Rábagoa, b y Noemi Bergantiñosc
a Departamento de Sociología 2, Universidad del País Vasco UPV/EHU, Leioa, Bizkaia, España b Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico-OPIK, Leoia, Bizkaia, España ]]>
c Departamento de Sociología y Trabajo Social, Universidad del País Vasco UPV/EHU, Vitoria-Gasteiz, España
Este trabajo ha sido financiado parcialmente por el Ministerio de Economía y Competitividad. Ayudas Programa Estatal de I + D + i Orientada a los Retos de la Sociedad (CSO2013-44886-R).
Objetivo: Analizar las diferencias entre comunidades autónomas según sus políticas de austeridad y privatización durante la crisis. Métodos: Se analizó el cambio producido en las comunidades autónomas en tres dimensiones: la aplicación de reformas legales, la privatización sanitaria y la financiación y los recursos sanitarios, y se construyó un indicador resumen por dimensión que se representó en mapas. Resultados: El País Vasco mostró el comportamiento más claro hacia una escasa política de austeridad y privatización, al contrario que La Rioja, Madrid e lslas Baleares durante la crisis. Conclusiones: Las categorizaciones permitirán analizar el efecto mediador de la diferente intensidad de las políticas de austeridad y privatización en la relación entre la crisis y la salud en el contexto español.
Objective: To analyse the differences between autonomous communities in Spain according to their policies of austerity and healthcare privatization during the economic crisis. Methods: Changes in the application of legal reforms, healthcare privatization and healthcare financing/resources in the autonomous communities were analysed, and a summary indicator of each dimension was constructed. Results: The Basque Country showed the clearest behaviour towards a weak policy of austerity and privatization, as opposed to La Rioja, Madrid, and the Balearic Islands. Conclusions: The three classifications will enable analysis of the mediating effect of policies of austerity and privatization in the relationship between the economic crisis and health in the Spanish context.
Tras dos retrocesos continuados del producto interior bruto, a partir del cuarto trimestre de 2008 la economía española entró en una intensa crisis que, además de su dimensión económico-financiera, está teniendo importantes repercusiones en los planos político y social1. Sin embargo, la actuación de los gobiernos se ha restringido fundamentalmente a implementar políticas de austeridad, especialmente en países como Grecia, Irlanda, Portugal y España2, lo cual contrasta con lo sucedido en recesiones anteriores, en las que con frecuencia se implementaron políticas de estímulo o crecimiento del gasto público para la reactivación de la actividad económica3.
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La austeridad ha conllevado desde 2009 un descenso del gasto público tanto en protección social como en educación y salud4. El sistema sanitario ha sido un ámbito recurrentemente definido como insostenible, y por tanto sujeto a este tipo de medidas de ajuste financiero, que se han acompañado en ocasiones de otras iniciativas para promover la privatización de su gestión y de los servicios prestados5,6. Todas estas medidas podrían estar mediando la relación entre la crisis economica y la salud de la población, incrementando las necesidades no cubiertas y las desigualdades sociales en la utilización de los servicios sanitarios y en el estado de salud7-9.
A pesar de que buena parte de las reformas normativas introducidas han sido de carácter estatal, la descentralización de la asistencia y la financiación sanitaria hacen del estado español un escenario interesante para la comparación de la gestión política realizada en época de crisis entre comunidades autónomas (CCAA), tal como se ha hecho sobre algunas de sus dimensiones6,10-12. Sin embargo, hasta el momento no hay revisiones integrales de la evolución de las políticas de austeridad y privatización en el ámbito sanitario en España, por lo que el objetivo de este artículo es analizar las posibles diferencias entre CCAA en relación con su gestión política en época de crisis.
Métodos
Se revisó en cada comunidad autónoma el cambio producido entre 2008 y 2013 en tres dimensiones:
1) La introducción de reformas legales, según la aplicación del copago farmacéutico a pensionistas, la limitación del acceso a los servicios sanitarios a las personas extranjeras sin permiso de residencia (ambas de aplicación obligatoria según el Real Decreto (RD) 16/2012), y la introducción del copago farmacéutico del euro por receta, de iniciativa autonómica.
2) El grado de privatización sanitaria, según el cambio en el porcentaje de gasto sanitario público dedicado a contratación de centros privados y la proporción de camas hospitalarias públicas en relación con las privadas.
3) La financiación y los recursos sanitarios, según el cambio en el gasto sanitario público total consolidado, la tasa de personal público en atención primaria y la tasa de personal público en atención especializada, por 1000 habitantes.
Las fuentes de datos utilizadas en una primera fase fueron el Sistema de Información de Atención Primaria, la Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público, la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado y la Estadística de Centros de Atención Especializada, todas ellas disponibles en el Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud, así como las páginas web de las consejerías de salud. En una segunda fase se contactó telefónicamente o por correo electrónico con algunas CCAA para ampliar y contrastar la información disponible, y se realizó una consulta a artículos de prensa para recoger otra información, como declaraciones políticas o sentencias judiciales. Se utilizaron informes comparativos entre CCAA para identificar algunos indicadores y comprobar el grado de coincidencia con los resultados obtenidos6,10-12.
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Se otorgó a cada indicador de las tres dimensiones una puntuación de 0, 1, 2 o 3 (de mejor a peor comportamiento), correspondiente a los colores en la tabla 1 (verde oscuro, verde claro, rosa y rojo). Se asignó un peso diferente a cada indicador según su relevancia y se calculó una puntación resumen de 0 a 10 para cada dimensión. La asignación de pesos y puntuaciones la realizaron dos miembros del equipo de investigación de manera independiente, que resolvieron las discrepancias y finalmente fueron consensuadas con todo el equipo. Las especificaciones de los pesos y las puntuaciones resumen de cada dimensión se detallan en la tabla 1 y la figura 1.
Tabla 1 - Aplicación de reformas legales, cambios en la privatización sanitaria y en financiación, y recursos sanitarios, en las comunidades autónomas; pesos de cada dimensión y puntuaciones por dimensión y total aNegrita: se adelanta la financiación si el gasto es >10%; rosa: no se adelanta la financiación si el gasto es >10%; verde claro: no se adelanta la financiación y hay ayudas para pensionistas con ingresos <18.000 €. bNegrita: acceso restringido en los términos recogidos en el RD 16/2012; ]]>
verde claro: acceso a través de la tarjeta individual sanitaria más cumplimiento de requisitos; verde oscuro: acceso normalizado a través de la tarjeta individual sanitaria. cNegrita: se introdujo durante algún periodo (Cataluña: enero 2013; Madrid: marzo 2012-enero 2013). dNegrita: aumenta más que la mediana de las comunidades autónomas que aumentan; rosa: aumenta igual o menos que la mediana de las comunidades autónomas que aumentan; verde claro: desciende igual o menos que la mediana de las comunidades autónomas que descienden; verde oscuro: desciende más que la mediana de las comunidades autónomas que descienden. eNegrita: desciende más que la mediana de las comunidades autónomas que descienden; rosa: desciende igual o menos que la mediana de las comunidades autónomas que descienden; verde claro: aumenta igual o menos que la mediana de las comunidades autónomas que aumentan; ]]>
verde oscuro: aumenta más que la mediana de las comunidades autónomas que aumentan. fNegrita: desciende más que la mediana de las comunidades autónomas que descienden; rosa: desciende igual o menos que la mediana de las comunidades autónomas que descienden; verde claro: aumenta.
Figura 1 - Clasificación de las comunidades autónomas según su evolución en la aplicación de reformas sanitarias, la privatización sanitaria, la financiación y los recursos sanitarios, y puntuación en cada una de las dimensiones.
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Los datos originales utilizados en los indicadores de las dimensiones 2 y 3 pueden consultarse en la tabla I disponible en el material adicional a este artículo en su versión online.
Resultados
La tabla 1 muestra el comportamiento de las comunidades autónomas en los diferentes indicadores, y la figura 1 resume las tres dimensiones. Se observa una gran variabilidad entre comunidades autónomas, siendo el País Vasco la que muestra un comportamiento más claro tanto hacia una escasa o nula política de austeridad como de privatización, al contrario que La Rioja, Madrid e Islas Baleares. En la aplicación de reformas legales, el País Vasco y Andalucía destacan por la aplicación más limitada del RD 16/2012, mientras que el resto de las comunidades autónomas se dividen en una aplicación muy intensa de las reformas (especialmente Madrid) y una aplicación media, algo menos restrictiva en la gestión del copago a pensionistas o en la limitación del acceso a la población sin permiso de residencia (tabla 1 y fig. 1A).
En relación a la privatización (fig. 1 B), Islas Baleares, Cantabria, Extremadura, Madrid y La Rioja destacan por haber aumentado su gasto sanitario en contratación con centros privados, y excepto Madrid, por haber reducido su proporción de camas hospitalarias públicas respecto a las privadas. Aragón, Asturias, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana, Galicia, Murcia y País Vasco disminuyeron el gasto destinado a financiar centros privados, y excepto Asturias y Murcia, aumentaron la proporción de camas públicas en los hospitales (tabla 1). A pesar de partir en 2008 de un elevado gasto público destinado a centros privados y una alta proporción de camas privadas, Cataluña redujo el primero y aumentó la segunda a lo largo del periodo.
Solamente el País Vasco mantuvo su gasto sanitario público y aumentó la tasa de personal público en atención primaria y atención especializada en el periodo. El resto de las comunidades autónomas, excepto Cantabria, redujeron de forma relevante su gasto público, y excepto Cataluña y la Comunidad Valenciana, redujeron también su personal público (tabla 1 y fig. 1C).
Discusión
Mientras que el País Vasco tuvo un comportamiento positivo hacia una escasa o nula política de austeridad y de privatización en época de crisis, La Rioja, Madrid e Islas Baleares mostraron una tendencia claramente contraria. Para la interpretación adecuada de los datos, es importante considerar algunos aspectos: en relación a la aplicación de las reformas sanitarias, parece haber una falta de correspondencia entre la información públicamente accesible (en particular sobre el RD 16/2012) y la gestión real realizada. En el País Vasco, por ejemplo, el requisito de 1 año de empadronamiento recogido en su Decreto 114/2012 es de facto innecesario para acceder al servicio sanitario público, si bien este hecho no se tuvo en cuenta en el análisis. Otro aspecto muy importante no considerado ha sido la posición de partida de las comunidades autónomas, ya que el objetivo del estudio fue el análisis del cambio en los diferentes indicadores durante la crisis. Es especialmente llamativo el caso de Cataluña, ya que a pesar de mostrar un gasto sanitario en contratación de centros privados muy elevado (29,6%) y un menor número de camas hospitalarias públicas que privadas (ratio 0,57) en 2008, obtuvo una puntuación positiva en la dimensión de privatización, por la reducción del primero (14%) y el aumento del segundo. Por último, hay que considerar que la asignación de pesos realizada dentro de cada dimensión siguió un criterio cualitativo por parte de los/las investigadores/as, si bien la disponibilidad de los valores originales de los indicadores por comunidades autónomas y año en la tabla online permitiría utilizar una asignación de pesos diferentes según las necesidades de otros estudios.
La gestión política de las crisis puede influir en el impacto que estas tengan sobre la salud de la población13, las desigualdades sociales en salud14 o la percepción sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios8. Sería interesante que en el Estado español se analizara si alguna de las dimensiones sobre austeridad y privatización descritas tiene capacidad explicativa en todas estas cuestiones, con el objetivo de profundizar en el conocimiento del impacto real que la crisis está teniendo en nuestro contexto.
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Editor responsable del artículo
Carlos Álvarez-Dardet.
Declaración de transparencia
El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a GACETA SANITARIA, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
Contribuciones de autoría
Todos/as los/las autores/as participaron en la concepción de la idea inicial y el diseño del trabajo. La recogida de datos fue realizada fundamentalmente por R. Font con la supervisión de A. Bacigalupe y U. Martín. El análisis de los datos fue liderado por A. Bacigalupe y U. Martín, pero se consensuó por parte del resto de firmantes. Todos/as los/las autores/as participaron en la discusión sobre los resultados y conclusiones del análisis, revisaron la redacción del manuscrito, realizaron importantes contribuciones para su mejora y aprobaron la versión final para su publicación.
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Conflictos de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer los comentarios recibidos de dos revisores anónimos de GACETA SANITARIA.
Agradecemos la colaboración prestada por el equipo de investigación del Subprograma Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), especialmente el intercambio con Andrés Cabrera León de información relacionada con indicadores de contexto sobre determinantes sociales de la salud.
Anexo. Material adicional
Puede consultarse material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2015.10.003.
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Recibido: el 25 de julio de 2015 Aceptado: el 13 de octubre de 2015
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