SÁNCHEZ PÉREZ A¹, RUIZ MORENO O¹, ARTOLA ROIG A¹, ABECIA MARTÍNEZ E¹,
HONRUBIA LÓPEZ FM¹

Recibido: 31/1/00. Aceptado: 8/4/02.
Instituto Oftalmológico de Aragón. Instituto Oftalmológico de Alicante. Hospital Universitario Miguel Servet. INSALUD.
Zaragoza. España.
¹ Doctor en Medicina.

Correspondencia: 
Antonio Sánchez Pérez
Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo de Isabel la Católica, 1 y 3 ]]> 50009 Zaragoza
España

La queratitis difusa de la interfase (QDI) es una reacción inflamatoria de la interfase lamelar que acontece en el postoperatorio precoz de la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK), caracterizada por la aparición de un infiltrado blanco, granular, difuso y con cultivo negativo. En algunos pacientes el proceso inflamatorio tiende a la desaparición y curación, mientras que en otros empeora evolucionando hacia la cicatrización y pérdida de agudeza visual.

Debido al aumento de pacientes intervenidos de LASIK está incrementándose el número de casos descritos de QDI, complicación afortunadamente poco frecuente pero potencialmente comprometedora para la agudeza visual final en este tipo de cirugía refractiva lamelar. La primera descripción del cuadro inflamatorio fue una comunicación de Maddox en el ISRS Meeting pre-Academy (San Francisco 1997), la primera publicación es de Smith y Maloney en Marzo de 1998 (1). Otros autores, al mismo tiempo, apuntan también la posibilidad de que las disoluciones periféricas del flap corneal fueran debidas a una reacción inflamatoria asociada (2).

Varios han sido los términos utilizados para nombrar la queratitis difusa lamelar (1). A. Hatsis y L. Lawrence lo denominaron síndrome o enfermedad de las arenas del Sahara aludiendo a la apariencia del infiltrado granular o parecido al polvo. También es conocido como queratitis de la interfase post-LASIK o PLIK (post-LASIK interface keratitis) (3) y como queratitis difusa intralamelar inespecífica (4). Preferimos denominarla queratitis difusa de la interfase, ya que describe y localiza de un modo exacto el cuadro clínico.

La causa de la QDI es actualmente desconocida. El raspado del material en la interfase revela la presencia de una reacción aguda con predominio de células polimorfonucleares y ausencia de bacterias (1,5). Es posible que se trate de una reacción inflamatoria de tipo tóxica o alérgica (1). Desde la presentación de los primeros casos, varias han sido las teorías sobre sus causas.

Han sido implicados en su etiopatogenia: el talco de los guantes, solución de povidona-iodada, solución salina balanceada, contaminantes procedentes de los párpados o glándulas de Meibomio, medicaciones tópicas, anestésicos, gotas de aceite, fragmentos metálicos de las cuchillas, jabones lubricantes del microqueratomo, silicatos, endotoxinas y exotoxinas bacterianas, la aparición de defectos epiteliales y la interacción térmica laser-tejido.

Otros autores consideran que antígenos procedentes de la ruptura de la pared celular o endotoxinas bacterianas depositados en la interfase lamelar tras el corte lamelar sean los responsables de esta reacción inflamatoria de tipo estéril. Holland y cols. (7) tras la presentación de un número anormalmente alto de casos de QDI, demuestra la presencia de bacterias (gérmenes Gram-negativos) en las unidades de esterilización. Éstas son capaces de producir una endotoxina resistente el ciclo esterilizador (termoestable) que cubre el instrumental necesario para realizar el LASIK. Con posterioridad, durante la intervención la endotoxina es depositada en el estromal corneal originando la inflamación. Ésta parece ser la causa de los casos de QDI con presentación en serie o grupo.

Mahnaz (8) establece una asociación entre la presencia de defectos epiteliales de cualquier tamaño y el incremento del riesgo de QDI, que resulta ser en su estudio 24 veces superior y 13 veces superior en el estudio de Jonhson y cols. (9). Estos defectos epiteliales pueden ocurrir tanto durante la intervención como 2 a 12 meses después (10).

Se ha propuesto la energía térmica del láser excimer como causa, sin embargo, los miopes altos no presentan una probabilidad más alta de padecer esta condición y además, en los retratamientos el cuadro aparece igualmente y las correcciones suelen ser más pequeñas (5). Asimismo, este cuadro ha sido descrito también en cirugía refractiva lamelar (queratomileusis), sin utilización de energía láser y tras el simple levantamiento del flap corneal para la eliminación de resto epiteliales (1).

No es necesaria la aplicación de energía láser, ya que están descritos casos sin levantamiento del flap corneal y tras el desbridamiento del epitelio corneal central por mala adherencia (11).

La presentación de tres episodios de QDI en un mismo paciente con dermatitis de contacto palpebral sugiere un mismo mecanismo etiopatogénico: una reacción inmune de tipo retardado (12).

En conclusión, no hay una sola causa responsable del síndrome, siendo la más probable una etiología multifactorial. Se trataría por tanto, como postula Steiner y cols. (11) de un síndrome inflamatorio inespecífico en córneas que poseen un espacio potencial creado por cirugía lamelar en el que se acumulan con facilidad células inflamatorias y desencadenado por cualquier estímulo capaz de inducir una respuesta inflamatoria tisular. Este hecho justifica la dificultad que existe en la identificación de un agente aislado responsable. Sin embargo, esta observación no disminuye la importancia que tiene la identificación y eliminación del mayor número de causas o fuentes de inflamación posibles durante la cirugía LASIK.

Es importante mantener escrupulosamente los protocolos de limpieza y esterilización del microqueratomo y del resto del instrumental quirúrgico. Kauffman (3,6) considera que la limpieza de la cuchilla del microqueratomo previa a la cirugía con acetona (15 segundos) y posterior aclarado con solución salina balanceada puede disminuir o eliminar la incidencia de esta complicación. Deben cambiarse con frecuencia los líquidos de limpieza, aclarado y del tanque del autoclave (13). En el caso de observarse una presentación en serie de QDI deben determinarse los niveles de endotoxinas del instrumental y autoclave (7).

Peters y cols (14) recomiendan el uso de corticoides tópicos (fosfato de prednisolona 1%) en la interfase previamente a la fotoablación ya que en una serie de casos seleccionados consigue disminuir la incidencia y severidad de QDI.

Las características epidemiológicas de la QDI nos muestra que este cuadro es en la gran mayoría de casos de presentación esporádica, aunque se han descrito presentaciones en serie o grupo (33% casos) (7). Aparece tanto en el primero como en el segundo ojo de cirugía bilateral o secuencial.

Es difícil determinar con exactitud la incidencia total de QDI, diversos autores establecen que el cuadro con afectación severa de la visión puede ocurrir en 1/5.000 casos y la afectación leve en 1/50 casos (15).

A pesar del intento de disminuir las causas potenciales de QDI un número mayor de casos están continuamente documentándose debido al incremento de procedimientos LASIK en todo el mundo.

El cuadro está caracterizado por la aparición de un infiltrado blanco, granular, con aspecto de arena o polvo difuso, con cultivo negativo que acontece en la primera semana del postoperatorio (figs. 1 y 2) aunque puede aparecer también en cualquier momento del postoperatorio asociado a la presencia de defectos epiteliales (10). El infiltrado tiende a delimitar los escalones o irregularidades del lecho estromal tras la ablación. En unos casos la evolución es hacia la desaparición y curación, mientras que en otros empeora progresando hacia la cicatrización y pérdida de agudeza visual.

Figs. 1 y 2: Infiltrado característico blanco, granular,
con aspecto de arena o polvo difuso a los tres días del ]]> postoperatorio.

Es más frecuente su aparición después de LASIK primario, pero está descrito también en los retratamientos, donde no se realiza un nuevo corte pero se ha levanta el colgajo original (1). La mayoría de casos se presentan después de procedimientos LASIK sin complicaciones. Es más frecuente la presentación bilateral, siendo más severo el primer ojo tratado.

Es fundamental una cuidadosa exploración en la lámpara de hendidura. En la mayoría de casos de QDI puede identificarse una reacción inflamatoria en la interfase lamelar, sobre todo en la periferia del flap en las primeras 24 horas.

Una vez identificado el cuadro de QDI hay que determinar su severidad y localización (15) (fig. 3):

 
Fig. 3:. Esquema clínico de los diferentes grados de
severidad de Linebarger.

Grado I: Presencia de un infiltrado granular blanquecino en la periferia del flap, fuera del eje visual. Suele estar presente en las primeras 24 horas y requiere una meticulosa exploración del flap ya que puede pasar desapercibida. Es el modo más frecuente de presentación de QDI. Su incidencia se estima en 1 cada 50 casos.

Grado II: Definido por la presencia de un infiltrado granular en el centro del flap, afectando el eje visual. Ocasionalmente aparece a las 24 horas, es más frecuente al segundo o tercer día, resulta de la migración celular central del grado I. Presenta la apariencia típica en arenas del desierto. Su incidencia se estima en 1/200 casos.

Grado III: El infiltrado celular es más denso, con acúmulos celulares en el eje visual central y mayor claridad en la periferia. Asociado a una disminución de agudeza visual leve o moderada (pérdida de 1-2 líneas). La reacción celular es mayor en la zona de ablación con un ligero desplazamiento inferior debido a fuerza de gravedad. La incidencia de este cuadro se estima en 1/500 casos.

Grado IV: QDI severa con disolución del estroma corneal y pérdida de agudeza visual. El aumento de células inflamatorias y la liberación de colagenasas da lugar al acúmulo de un fluido con la formación de una bulla, micropliegues y pérdida de estroma. El infiltrado corneal denso es muy desalentador en la exploración inicial y puede confundirse con una infección corneal activa. Pero, no hay secreción purulenta, ni reacción en cámara anterior o hipopión. Solo en los casos más severos puede haber necrosis epitelial central, actividad en cámara anterior y precipitados queráticos. Se produce un cambio hipermetrópico y astigmatismo irregular debido a la pérdida central de tejido. En este grado el estroma corneal tiene una consistencia gelatinosa y es fácilmente dañado con cualquier manipulación. La incidencia de este cuadro más grave es de 1/5.000 casos.

Debe establecerse una diagnóstico diferencial con anormalidades del epitelio de superficie (queratitis puntata epitelial, edema epitelial o detritus lagrimales). El infiltrado inflamatorio debe distinguirse de la secreción oleosa de las glándulas de Meibonio de apariencia blanca brillante y no granular.

Puede confundirse también con el crecimiento epitelial en la interfase, de apariencia blanquecina, sin dolor, sin reacción inflamatoria, confinado al borde del flap y de presentación más tardía. Lyle y cols. (16) describen un nuevo síndrome de inflamación en la interfase después de LASIK, asociado a la presencia de fluido en la interfase y resistente al tratamiento tópico con corticoides. Es debido a crecimiento epitelial, siendo necesario su eliminación mecánica para su resolución.

En los estadios más severos (Grados III y IV) el diagnóstico diferencial debe establecerse con la queratitis infecciosa de la interfase, que presenta mayor sintomatología y actividad inflamatoria (dolor, fotofobia e inyección ciliar más severa). En casos de sospecha debe tomarse una muestra para cultivo de la interfase e instaurar tratamiento antibiótico (tabla I).

Jonhson y cols. (9) proponen una clasificación diferente, en la que se valora la clínica y modo de aparición. Los ojos que desarrollan QDI son divididos en tipo I (centro corneal no afectado) y tipo II (centro corneal afectado), a su vez los dos tipos son subdivididos en A (aparición esporádica) y B (aparición asociada de más casos).

Mientras que la severidad y localización de la enfermedad varía según los casos, el curso evolutivo de la misma es uniforme y consistente (fig. 4) (15).

  ]]> Fig. 4: Curso evolutivo de la QDI según los grados de
Linebarger. Diferentes estadios de severidad y días de
evolución postoperatoria.

La inflamación suele estar presente en las primeras 24 horas, sin afectación de la agudeza visual. El pico máximo de actividad se observa entre el cuarto y sexto día del postoperatorio, afectándose la agudeza visual en función del grado de severidad. En los grados I-II el curso es autolimitado, resolviéndose en 7- 14 días. El grado III sin tratamiento puede dar lugar a pérdida de agudeza visual (1-2 líneas) (fig. 5) y el grado IV suele asociarse a lisis tisular, cicatrización, pérdida de agudeza visual permanente y aparición de defecto refractivo hiperópico asociado a astigmatismo irregular (fig. 6).

 
Fig. 5: Topografía corneal del ojo izquierdo después de
QDI grado III. Pueden observarse islotes paracentrales
que no afectan la agudeza visual del paciente (10/10).
No se asocia a cambio hipermetrópico.

  ]]> Fig. 6: Topografía corneal del ojo derecho después de
QDI grado IV. Corresponde al mismo paciente de la
figura 3, el cuadro fue más severo en este ojo. Puede
observarse astigmatismo irregular y pseudodescentramiento.
El paciente presenta cambio hipermetrópico y una
disminución de la mejor agudeza visual corregida (0,5).

La estrategia de diagnóstico y tratamiento incluye (5,15,17):

1. Identificación precoz del cuadro clínico.
2. Estadiaje o establecimiento de la severidad y localización. ]]> 3. Aplicación del tratamiento adecuado.

Todos los tratamientos expuestos a continuación han demostrado efectividad sobre el curso de la enfermedad, sin embargo, todavía no se ha realizado un ensayo clínico randomizado que documente el verdadero efecto beneficioso.

En el grado I-II el tratamiento consiste en la administración de esteroides tópicos (acetato de prednisolona 1%, o fosfato de dexametasona 0,1%) cada hora y una pomada esteroide (dexametasona 1%) por la noche. La fluorometolona al 1%, se considera que no tiene una penetración y eficacia antiinflamatoria suficiente para tratar la inflamación (17). Un mínimo número de casos con este tratamiento evolucionarán al grado III. La mejoría es considerable dentro de los dos primeros días del tratamiento (9,15).

El tratamiento en el grado III incluye el levantamiento del flap corneal y limpieza de la interfase mediante una cuidadosa irrigación. Debe ser aplicado tan pronto como el grado III es diagnosticado (2-3 día del postoperatorio) con la finalidad de evitar una mayor reacción inflamatoria y disminuir la reacción cicatricial secundaria asociada. No debe esperarse al 5-6 día del postoperatorio porque el riesgo de evolución al estadio IV es mayor. Es importante levantar con meticulosidad los bordes del flap con un espátula roma. Una vez replegado, el lecho corneal y la superficie inferior del flap deben ser irrigados suavemente con solución salina balanceada y una cánula de punta no traumática. El material inflamatorio tiene una apariencia lechosa poco espesa que se desbrida con facilidad. Después se procede a una limpieza con una espongeta de Merocel ‚ húmeda. Deben evitarse instrumentos cortantes o agresivos. Finalmente, el flap es reposicionado y secado en su sitio. Debe aplicarse después un tratamiento tópico intensivo con corticoides durante varios días, que se disminuirá conforme la reacción inflamatoria sea menor. La mejoría es importante dentro de los 2-3 primeros días del tratamiento, sin embargo, hasta 1 mes del postoperatorio no se observará una completa resolución.

En el grado IV el levantamiento del flap corneal e irrigación tiene escaso beneficio ya que da lugar a una pérdida adicional de tejido aún con una manipulación mínimamente agresiva. Se ha comunicado el uso de corticoides sistémicos e inmuno-moduladores como el metotrexate para los casos más severos con un limitado grado de éxito. MacRae (Annual Meeting of Association Researchers in Vision and Ophthalmology 2000) recomienda el uso de corticoides tópicos y orales (60-80 mgrs día de prednisona).

La QDI es un síndrome inflamatorio inespecífico de causa desconocida, que se presenta en córneas que poseen un espacio potencial creado por cirugía lamelar en el que se acumulan con facilidad células inflamatorias y desencadenado por cualquier estímulo capaz de inducir una respuesta inflamatoria tisular. La incidencia total de QDI es difícil de establecer con exactitud, diversos autores establecen que el cuadro con afectación severa de la visión puede ocurrir en 1/5.000 casos y los cuadros más leves en 1/50 casos. La clínica se caracteriza por la aparición de un infiltrado blanco, granular, con aspecto de arena o polvo difuso, con cultivo negativo que acontece en la primera semana del postoperatorio. En su diagnóstico y tratamiento debe prestarse atención a la identificación precoz, estadiaje o valoración de la severidad y finalmente el tratamiento. En la mayoría de los casos hay una buena respuesta a los esteroides tópicos, es necesario en los casos severos una limpieza de la interfase. Un mejor conocimiento sobre las causas de este síndrome inflamatorio es fundamental para tratar de disminuir su incidencia y severidad.

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