ESTUDIO DE LOS PLIEGUES LACUNARES EN EL
DIAGNÓSTICO DE OJO SECO

LACUNAR FOLDS STUDY IN DRY EYE DIAGNOSIS

LÓPEZ GARCÍA JS¹, GARCÍA LOZANO I¹, MARTÍNEZ GARCHITORENA J²

Recibido: 13/11/01. Aceptado: 13/11/02.
Hospital Central Cruz Roja. Madrid.  ]]> ¹ Licenciado en Medicina. 
² Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXVI Congreso de la S.E.O. (Madrid 2000).

Correspondencia: 
J.S. López García
Servicio de Oftalmología
Hospital Central de Cruz Roja
Avda. Reina Victoria, 26
28003 Madrid
España

INTRODUCCIÓN

El término «ojo seco» incluye una gran variedad de alteraciones oculares de diversas etiologías, en las que existe una afectación en la superficie ocular producida por un déficit funcional de lágrima. No se trata por tanto de un único estado patológico, sino de un conjunto de entidades que tiene como común denominador la sequedad ocular. Podemos clasificar el síndrome de ojo seco según gravedad, subsistema glandular afectado o etiología (1). Según algunos autores afecta a un 30% de la población adulta (2), siendo una frecuente causa de consulta oftalmológica. Su expresión clínica varía desde pequeñas molestias esporádicas en relación con determinados ambientes hasta cuadros de ceguera provocados por transformación metaplásica de la córnea. El diagnóstico de ojo seco es fácilmente realizable mediante biomicroscopia, con o sin utilización de tinciones y pruebas de cuantificación lagrimal en estadios clínicos, siendo preciso recurrir a distintas técnicas de laboratorio en estadios iniciales (3).

Mediante exploración biomicroscópica de la superficie ocular, observamos la aparición de distintos pliegues en la mucosa conjuntival. Distinguimos cuatro tipos de pliegues: los pliegues labiformes, descritos por Rolando (4), se forman en la conjuntiva expuesta a lo largo del margen palpebral inferior. Los pliegues del trígono se observan como múltiples líneas verticales a nivel del trígono externo. Los pliegues del fórnix se producen a nivel del fondo de saco conjuntival inferior. Los pliegues lacunares, descritos por Murube (5,6), se forman en la superficie conjuntival del ángulo interno. Distinguimos tres pliegues lacunares: el plicobulbar (pliegue 1), formado entre la conjuntiva bulbar y la plica semilunar. El carúnculoplical (pliegue 2), formado entre carúncula y plica semilunar. El dermocaruncular (pliegue 3), formado entre la piel y la carúncula. En condiciones normales los tres pliegues lacunares son visibles en posición primaria de la mirada y con abducciones máximas del ojo (60°). Si existe una retracción patológica de la conjuntiva los pliegues desaparecerán con menos grados de abducción del ojo. Según la gravedad de la retracción será menor el grado de abducción en que se borren los pliegues. Los pliegues lacunares son los más importantes, desde el punto de vista diagnóstico, para estimar el grado de retracción conjuntival ya que son fácilmente cuantificables midiendo el grado de abducción en que se borran tras instilar una gota de fluoresceína sódica (5). Medidas sucesivas en el tiempo nos permiten valorar el grado de progresión de la retracción conjuntival.

La retracción conjuntival es particularmente evidente en casos de ojo seco mucosinequiante como penfigoide cicatricial y penfigoide bulloso (7), síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell y síndrome de Reiter, pero también se ha observado en casos de queratoconjuntivitis herpética, queratoconjuntivitis epidémica y conjuntivitis papilar por adenovirus (8), sarcoidosis (9), difteria, quemaduras químicas o térmicas, y en otros casos inducidas por fármacos de aplicación tópica como pilocarpina, timolol, idoxiuridina, epinefrina (10,11). En condiciones normales, la conjuntiva presenta una gran movilidad gracias a la correcta hidratación de su estroma más superficial. Éste está compuesto de una densa red de fibras elásticas y de colágeno envueltas por una matriz rica en ácido hialurónico (12). El ácido hialurónico posee una gran capacidad para retener el agua que se capta a través de las células del epitelio conjuntival. En casos de síndromes de ojo seco en los que frecuentemente existe una menor producción de lágrima, una mayor osmolaridad de ésta, una alteración de la capa mucínica y una transformación metaplásica de las células del epitelio conjuntival, estaría disminuido el transporte de agua hacia el estroma superficial y por tanto disminuido su grado de hidratación (13,14).

En este trabajo pretendemos determinar el valor del grado de desaparición de los pliegues lacunares, y por tanto el grado de retracción conjuntival, en relación con la gravedad del síndrome de sequedad ocular, y su aplicación al diagnóstico de ojo seco. Para ello dividimos a los pacientes en cinco grupos atendiendo únicamente a criterios clínicos de gravedad, sin tener en cuenta etiología, y medimos el grado de desaparición de los pliegues lacunares en relación con el grado de abducción del ojo tras instilar una gota de fluoresceína sódica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio prospectivo en 185 pacientes (91 varones y 94 mujeres), donde medimos los grados de abducción a los que se produce el borramiento de los pliegues lacunares. La población estudiada se divide en dos grandes grupos. El grupo A está integrado por pacientes con clínica de ojo seco y el grupo B integrado por pacientes sanos (grupo control). Para establecer los grupos utilizamos únicamente criterios de gravedad clínica, sin tener en cuenta etiología. El grupo A está integrado por 145 pacientes (71 varones y 74 mujeres). Basándonos en la clasificación clínica, según gravedad, del ojo seco realizada por Murube (1), distinguimos cuatro subgrupos: el A₀ (17 varones y 18 mujeres) está integrado por pacientes que presentan molestias leves en forma de sensación de roce, picor y pesadez ocular en situaciones especiales en donde se precisa una mayor demanda lagrimal (aire acondicionado, uso de lentillas, medicación, etc.). El A₁ (20 varones y 20 mujeres) está formado por pacientes que presentan las molestias anteriormente citadas de forma habitual. En los pacientes pertenecientes a estos grupos no se encuentran, o son mínimas, alteraciones en la exploración con lámpara de hendidura, pero sí en algunas pruebas de laboratorio como aumento de la osmolaridad. El A₂ (19 varones y 21 mujeres) lo integran pacientes que añaden a los síntomas anteriores molestias como quemazón, fotofobia, crisis de visión borrosa, etc. Estos pacientes presentan alteraciones detectables en la exploración con lámpara de hendidura ya sea de forma directa o mediante tinciones, así como alteración de tests como los de Schirmer o BUT. El A₃ (14 varones y 15 mujeres), está integrado por pacientes con clínica grave de ojo seco. El grupo B (personas controles) está formado por 20 hombres y 20 mujeres sin clínica de ojo seco. Además de la clínica dividimos a los pacientes según sexo y grupos de edad en menores de 20 años, entre 20 y 40 años, entre 40 y 60 años y más de 60 años. La distribución de pacientes queda reflejada en la tabla I.

Para visualizar mejor los pliegues lacunares se instila una gota de fluoresceína sódica y se explora al paciente en la lámpara de hendidura con luz azul cobalto. En condiciones normales los tres pliegues son visibles en posición primaria de la mirada. Se indica al paciente que mire hacia los lados y anotamos los grados de abducción en que se borran los distintos pliegues lacunares utilizando una escala de múltiplos de 5 para la recogida de medidas. La medición se hace para cada ojo por separado, si bien para los cálculos estadísticos se considera la media para cada pliegue de ambos ojos. En los pliegues plicobulbar y carúnculoplical distinguimos, por su importancia clínica, entre borramiento de la parte superior e inferior de cada pliegue. En condiciones normales los tres pliegues son visibles con abducciones máximas de 60° (fig. 1). En este caso anotamos el valor 60 para cada pliegue que indica que no se han borrado los pliegues con abducción máxima. Si, por ejemplo, el pliegue plicobulbar superior se borra con 50° de abducción mientras que los demás pliegues permanecen visibles con abducción máxima, anotamos 50 en el pliegue plicobulbar superior (1s) y 60 en el resto. A mayor grado de retracción conjuntival los pliegues se borrarán con menor grado de abducción (figs. 2-4). En cada caso anotaremos el valor correspondiente para cada pliegue. Los datos obtenidos han sido analizados estadísticamente utilizando el programa informático SPSS 8.0 para windows. Los resultados, entre distintos grupos clínicos son comparados utilizando el test ANOVA unifactorial con corrección posterior mediante el test HSD de Tukey de comparaciones múltiples, para una significación estadística p<0,05. La repetición de estas medidas en el tiempo nos permite evaluar la progresión de la retracción conjuntival. A cada paciente se le realiza también un test de Schirmer y una estimación del BUT, y se estudia la correlación de éstos con el borramiento de los pliegues lacunares mediante el test de correlación de Spearman. En la tabla II se muestra el protocolo de estudio para cada paciente.

]]> Fig. 1. Visualización de los tres pliegues lacunares en condiciones de abducción máxima. 

 
Fig. 2. Borramiento de la parte superior del pliegue plicobulbar. 

 
Fig. 3. Borramiento total del pliegue plicobulbar. 

 
Fig. 4. Borramiento de la parte superior de los pliegues plicobulbar y 
carúnculoplical, muy próximos al borramiento total.

Tabla II. Protocolo de estudio para cada paciente. En cada casilla anotamos el grado de abducciòn 
en que se borran los distintos pliegues, así como la medición del BUT y test de Schirmer. 

RESULTADOS

El sexo no se correlaciona con el borramiento precoz de los pliegues, al igual que la edad. En este segundo caso teníamos la sospecha clínica de que los pliegues se borraban antes en sujetos jóvenes sanos que en adultos sanos, pero no hemos encontrado diferencias significativas al comparar estadísticamente los resultados. En la tabla III se muestran los resultados globales según grupo y pliegue sin tener en cuenta la edad.

Los pliegues lacunares se borran antes en pacientes con ojo seco y de forma más precoz cuanto mayor es la gravedad del cuadro clínico (fig. 5). Si analizamos los datos para cada pliegue vemos que el pliegue plicobulbar superior es el que más frecuentemente se afecta en pacientes con ojo seco. No existen diferencias significativas entre el borramiento del pliegue 1_s entre los grupos B y A₀, pero sí entre el grupo B y el resto de grupos clínicos. Los grupos A₂ y A₃ presentan diferencias significativas entre ellos y con el resto de los grupos (fig. 6). El pliegue plicobulbar inferior se afecta menos frecuentemente que el superior. No existen diferencias significativas entre los grupos B, A₀ y A₁, pero sí entre éstos y los grupos A₂ y A₃, siendo también estadísticamente significativas las diferencias entre ambos. El pliegue carúnculo plical superior se afecta con menos frecuencia que el plicobulbar superior. Es el único pliegue en el que existen diferencias significativas entre el grupo B y todos los demás grupos, así como entre ellos (fig. 7). El pliegue carúnculoplical inferior se afecta en pocos casos. Al igual que con el superior existen diferencias significativas entre el grupo B y todos los demás grupos. Sin embargo no existen diferencias entre los distintos grupos clínicos, salvo el grupo A₃. El pliegue dermocaruncular es el que menos importancia presenta en clínica. Sólo se afecta en casos de cuadros graves mucosinequiantes. Sólo el grupo A₃ presenta diferencias significativas con el resto de grupos.

Fig. 5. Relación pliegues con grupo clínico. Se aprecia un borramiento más precoz de los pliegues, 
medido en grados de abducción, a mayor grado de clínica.

 
Fig. 6. Relación pliegue plicobulbar superior con grupo clínico. No existen diferencias estadísticamente  ]]> significativas entre el borramiento de este pliegue entre los grupos B y A0, 
pero sí entre el grupo B y resto de grupos. 

 
Fig. 7. Relación pliegue carúnculoplical superior y grupo clínico. Existen diferencias estadísticamente 
significativas en el borramiento de este pliegue entre el grupo B y el resto de grupos clínicos. 

 Por otro lado, encontramos una correlación significativa al nivel 0,01 entre el borramiento precoz de los pliegues lacunares y los valores del BUT y el test de Schirmer (fig. 8). En la tabla IV se muestran los coeficientes de correlación para cada pliegue en relación con el BUT y el test de Schirmer.

Fig. 8. Correlación pliegues lacunares con BUT y Schirmer. Existe una correlación estadísticamente 
significativa entre el borramiento de los pliegues )medido en grados de abducción) y el BUT y Schirmer 
(medidos en segundos y milímetros respectivamente). 

DISCUSIÓN

El estudio de los pliegues conjuntivales ha sido especialmente útil en clínica para valoración del grado de retracción conjuntival que se observa en ciertos procesos que cursan con clínica de sequedad ocular. Mondino y Brown (15,16), utilizan la desaparición de los pliegues del fórnix para clasificar el grado de retracción conjuntival en casos de penfigoide cicatricial ocular. Más recientemente, Murube et al (6), han descrito el borramiento precoz de los pliegues lacunares en pacientes con síndrome de Sjögren y penfigoide cicatricial, considerando que el borramiento precoz de los pliegues lacunares es un signo de retracción más preciso que el borramiento de los pliegues del fórnix, y además fácilmente cuantificable midiendo el grado de abducción en que estos pliegues desaparecen tras instilar fluoresceína sódica.

Son muchas las situaciones clínicas en las que se ha descrito un aumento de la retracción conjuntival (6-11). El estudio histológico de la conjuntiva en pacientes con penfigoide cicatricial y pseudopenfigoide inducido por fármacos, revela alteraciones como metaplasia escamosa con disminución de células caliciformes, infiltración de células inflamatorias subepiteliales y disminución de los espacios intravasculares en el estroma (10). El estudio mediante microscopia electrónica muestra un incremento en el número de hemidesmosomas, una lámina basal heterogénea con zonas de discontinuidad y una sustancia propia rica en fibras, colágeno y elastina, densamente empaquetadas (10). Aunque la retracción conjuntival, clínicamente significativa, es más evidente en casos de ojo seco mucodeficiente, pensamos que cierto grado de retracción existe siempre, debido a que en el síndrome de sequedad ocular se dan ciertas características como metaplasia escamosa, aumento de la osmolaridad de la lágrima, disminución de la capa mucínica que dificultan la normal hidratación del estroma conjuntival y por tanto una menor elasticidad de éste.

Aunque el borramiento de los pliegues lacunares no es una manifestación exclusiva del síndrome de sequedad ocular, sí podemos afirmar que en pacientes con ojo seco se produce un borramiento precoz de los pliegues plicobulbar y carúnculoplical, estando incrementado este borramiento a mayor gravedad clínica. El pliegue plicobulbar superior es el que con más frecuencia se afecta, pero la afectación del carúnculoplical superior es el que más transcendencia clínica tiene, su borramiento precoz es muy indicativo de hiposecreción lagrimal. La afectación de los pliegues dermocaruncular y carúnculoplical inferior es menos frecuente y un signo de gravedad. Coincidimos con Murube et al (5,6), en que tanto en ojos secos clínicamente leves como en pacientes con síndromes autoinmunes, síndromes de Sjögren y penfigoide cicatricial, se produce un borramiento más precoz que en pacientes control que afecta fundamentalmente a la parte superior del pliegue plicobulbar y carúnculoplical. Al igual que estos autores, encontramos una afectación más frecuente el pliegue plicobulbar superior, aunque la afectación del carúnculoplical superior nos parece más importante desde el punto de vista diagnóstico, ya que es el único pliegue en el que existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el resto de grupos clínicos, así como entre ellos.

Hemos encontrado que algunos individuos controles presentan un borramiento precoz de los pliegues. Esto puede ser debido a que existe un cierto grado de retracción fisiológica, variantes estadísticamente normales, que no se trata de un verdadero signo de retracción, o bien que se trata de un signo preclínico. En este último sentido, consideramos que se debería seguir estudiando a estos pacientes a lo largo del tiempo, para ver si evolucionan a casos clínicos de ojo seco. En el extremo opuesto, encontramos pacientes con marcada clínica de ojo seco en donde no se borran los pliegues lo precozmente que deberían. En este sentido hemos de decir que el borramiento de los pliegues es un signo más de retracción conjuntival que de hiposecreción lagrimal, y no en todos los casos de ojo seco existe una marcada retracción conjuntival. Esto es fácilmente entendible en el caso de ojos secos mucosinequiantes donde, incluso en estadios iniciales, existe una marcada retracción conjuntival con desaparición de los pliegues, sin que existan todavía signos graves de hiposecreción. Sí podemos afirmar, considerando la desaparición de los pliegues lacunares como un signo de retracción conjuntival, que en el síndrome de ojo seco existe un cierto grado de retracción conjuntival que aumenta con la gravedad del cuadro clínico, aunque ésta varía considerablemente según las distintas etiologías responsables de la sequedad ocular.

Finalmente creemos que el estudio de los pliegues lacunares, y conjuntivales en general, es un elemento más dentro de la enorme batería de pruebas diagnósticas aplicables al síndrome de sequedad ocular. Por su fácil realización e interpretación consideramos que se ha de realizar de forma rutinaria ante sospechas, o en el seguimiento, de pacientes con hiposecreción lagrimal, siendo especialmente útiles en el diagnóstico precoz de procesos mucosinequiantes.

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