Fig. 1. Modelo de causticación experimental.
ESTUDIO DE DOS PAUTAS DE INMUNOSUPRESIÓN TRAS
ALOTRASPLANTE LÍMBICO
STUDY OF TWO IMMUNOSUPPRESIVE STRATEGIES AFTER
LIMBAL ALLOGRAFT TRANSPLANTATION
RODRÍGUEZ-AGIRRETXE I1, MENDICUTE J2, ALDAZÁBAL P3, GARCÍA-URQUÍA N4,
DURÁN DE LA COLINA J5
| RESUMEN Objetivo: Comparación de dos pautas de inmunosupresión tras alotrasplante límbico en un modelo de causticación experimental de la superficie ocular. Conclusiones: No existen diferencias a largo plazo entre ambas pautas de inmunosupresión en las variables estudiadas. Palabras clave: Limbus corneae, trasplante, inmunosupresión, córnea, ciclosporina A.
| SUMMARY Purpose: Comparison of two immunosuppressive strategies after limbal allograft transplantation in an experimental model of ocular surface chemical burn. Key words: Limbus corneae, transplantation, immunosuppressive, cornea, cyclosporine A. |
INTRODUCCIÓN
Las causticaciones oculares severas, especialmente las producidas por álcalis, constituyen entidades clínicas de difícil tratamiento para el oftalmólogo en la actualidad. En ellas es típica una importante afectación de la superficie ocular, caracterizada por la aparición de defectos epiteliales persistentes, inflamación estromal y neovascularización corneal (1,2). Este conjunto de signos indica la existencia de un daño severo del limbo esclerocorneal (deficiencia de células madre). Dado que el limbo esclerocorneal es el reservorio de las células primordiales (stem cells), su afectación lleva consigo una regeneración epitelial corneal defectuosa (3). Ésta es la causa de los pobres resultados alcanzados mediante la queratoplastia en situaciones de insuficiencia límbica. Kenyon y Tseng, en 1989, describieron el trasplante límbico, que ha constituido un gran avance en el manejo de las causticaciones corneales severas (4). Mediante este procedimiento se trasplantan células primordiales viables obtenidas del mismo individuo (autotrasplante límbico) o, en situación de daño en ambos ojos, de un donante (alotrasplante límbico) (4-6). La diferencia fundamental entre ambos procesos radica en la posibilidad de rechazo tras el alotrasplante, la cual obliga al empleo de inmunosupresión.
Presentamos un estudio comparativo entre dos pautas de inmunosupresión, tras la práctica de alotrasplantes de limbo en un modelo experimental de causticación de la superficie ocular (7).
]]> SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOSAnimales
Se emplearon 20 conejos albinos de la raza New Zealand, cuyos pesos oscilaron entre 1,9 y 2,6 kg, estabulados y manipulados según la normativa vigente en la Unión Europea para uso de animales de experimentación (86/609).
Causticación
Los animales fueron sometidos a una causticación severa con NaOH (grado III de Thoft) (7). El cáustico fue aplicado sobre el sector corneal comprendido entre 10,00 y 02,00 horas, con afectación del limbo circundante (fig 1). La aplicación del cáustico se realizó por espacio de 1 minuto, mediante un papel de filtro Whatman® (Whatman Paper Ltd., Maidstone, Reino Unido), humedecido con NaOH 1N. Tras la causticación, se realizó un lavado durante 30 segundos con solución salina balanceada (BSS®, IOLAB Pharmaceuticals, Claremont, Estados Unidos). Todo el proceso se realizó bajo anestesia general con una mezcla de ketamina (Ketolar®, Parke Davis, El Prat de Llobregat, España) y clorhidrato de dihidrotiacina (Rompún®, Bayer, Leverkusen, Alemania).
Fig. 1. Modelo de causticación experimental.
Trasplante límbico
Fue practicado a la semana de la causticación, según la técnica descrita por Kenyon y Tseng (4). Se realizó una queratectomía superficial en el ojo receptor y, posteriormente, se extrajo el injerto limbar en el donante (2 mm de córnea, 3 mm de conjuntiva). El injerto fue suturado ortotópicamente mediante 3 puntos de nylon 10/0 en la zona corneal y 3 puntos de seda virgen 8/0 en la zona conjuntival (fig. 2). Todo el proceso se realizó bajo anestesia general.
]]>
Fotografía del segmento anterior
Fueron realizadas fotografías en los días 0, 7, 15, 30, 60 y 90 tras la causticación, bajo anestesia tópica (Colircusi anestésico doble®, Alcon-Cusí, El Masnou, España). Las fotografías obtenidas fueron analizadas mediante un sistema de planimetría computerizada previamente descrito por nosotros que consistió en la proyección sobre una pantalla digitalizadora (Drawing board II®, Calcomp Digitizer Products, Anaheim, Estados Unidos) y el establecimiento de mediciones (7). Estas mediciones fueron calculadas mediante un programa diseñado para tal efecto bajo MS-DOS®, Microsoft, Seattle, Estados Unidos). El factor de escala utilizado en las mediciones fue el indicador numérico de cada animal, de 5 mm de longitud.
Sacrificio y necropsia
Los animales fueron sacrificados a los 3 meses de la causticación. Previamente al sacrificio, se extrajo el botón corneal, que fue introducido en solución de formol tamponado al 10% para su fijación. Posteriormente se realizaron los cortes histológicos semifinos en parafina, obtenidos a 2 mm del limbo superior, el cual había sido marcado previamente con un punto de seda 3/0. Para el estudio histológico se utilizó tinción de hematoxilina-eosina.
Variables
Variables clínicas
1. Área de úlcera corneal. ]]>
2. Área de opacidad estromal.Variables histológicas
1. Número de capas del epitelio corneal (0=0-1, 1=2-3, 2=4-5 capas).
2. Presencia de células caliciformes (0=ausencia, 1=presencia).
3. Infiltración estromal de linfocitos (0=ausencia, 1=presencia).
4. Infiltración estromal de polimorfonucleares (0=ausencia, 1=presencia).
5. Infiltración estromal de células plasmáticas (0=ausencia, 1=presencia).
Grupos de estudio: según la pauta de inmunosupresión
Grupo 1 (n=10) ]]>
CsA 2% tópica, 1 gota cada 8 horas, durante 90 días (días 7-90).Grupo 2 (n=10)
1. CsA 2% tópica y dexametasona 0,1% (Maxidex colirio®, Alcon-Cusí, El Masnou, España), 1 gota de cada, cada 8 horas, durante 15 días (días 7-22).
2. CsA 2% tópica: 1 gota cada 12 horas, durante 34 días (días 23-56).
3. CsA 2% tópica: 1 gota cada 24 horas, durante 34 días (días 57-90).
Preparación del colirio de CsA 2%
Se preparó, en campana de flujo laminar, a partir de la forma comercial de solución oral (Sandimmun neoral solución®, Novartis, Barcelona, España), empleando aceite de oliva estéril como vehículo.
Estadística
Los estudios estadísticos fueron realizados mediante el programa Systat Windows® (Microsoft, Seattle, Estados Unidos). Las variables cuantitativas fueron analizadas mediante el test t-Student y, las cualitativas, mediante el test de Fisher.
RESULTADOS
]]> Variables clínicas1. Área de úlcera corneal
No se encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos en el tamaño de la úlcera corneal en ninguno de los días estudiados (t-Student) (tabla I).
2. Área de opacidad estromal
No existieron diferencias estadísticas entre ambos grupos en los días 0, 60 y 90. Sin embargo el área de opacidad estromal fue significativamente superior en el grupo 1 en los días 7 (p<0,01), 15 (p<0,01) y 30 (p<0,05) (t-Student) (tabla II).
3. Área de neovascularización corneal
Variables histológicas
4. Número de capas del epitelio corneal
El número de estratos del epitelio corneal fue normal (4-5 capas) en todos los conejos de ambos grupos, no existiendo diferencias estadísticas (test F Fisher).
5. Presencia de células caliciformes
Sólo se detectaron en un caso en el grupo 1. No existieron diferencias estadísticas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de caliciformes (test F Fisher).
6. Infiltración estromal de linfocitos
Se observó infiltración linfocitaria estromal en un caso en el grupo 1 frente a 4 casos en el grupo 2. No existieron diferencias significativas entre ambos grupos en la variable estudiada (test F Fisher).
8. Infiltración estromal de células plasmáticas
Aparecieron células plasmáticas en estroma en 2 casos en el grupo 1 frente a los 4 casos encontrados en el grupo 2. No hubo diferencias estadísticas entre ambos grupos (test F Fisher).
DISCUSIÓN
A la hora de estudiar la utilidad del alotrasplante de limbo es necesario partir de una situación previa de deficiencia de células madre limbares. Este cuadro, típico en las causticaciones corneales severas por álcalis, ha sido inducido experimentalmente en este estudio mediante el empleo de NaOH (7). Nuestro modelo experimental, al igual que el de Ormerod, emplea papeles de filtro embebidos en cáustico pero, a diferencia de aquél, aplica dichos papeles no sólo sobre la córnea sino también sobre el limbo circundante (8).
El alotrasplante de limbo es el procedimiento quirúrgico de elección para el reestablecimiento de una superficie ocular normal en los casos de insuficiencia límbica bilateral (5). En este procedimiento, las células primordiales son obtenidas de donante vivo (9,10) o de cadáver (5,11). El momento óptimo para realizar el alotrasplante no debe de ser ni en la fase aguda tras la causticación (en la que la isquemia limbar impediría el normal funcionamiento del injerto), ni en la fase crónica (en la que se habrían desarrollado alteraciones irreversibles en la superficie ocular) (12,13). En nuestro estudio hemos decidido realizar el trasplante a la semana de la causticación pues, en nuestra experiencia y sobre el modelo experimental descrito, es el momento óptimo (14).
La principal desventaja del alotrasplante frente al autotrasplante estriba en la necesidad de inmunosupresión para la profilaxis del rechazo. Además, existen dos factores que hacen del alotrasplante de limbo un procedimiento con elevado riesgo de rechazo: la presencia de células de Langerhans (presentadoras de antígeno) y el elevado componente vascular limbar (5). Sin embargo, llama la atención que, en la práctica, la incidencia de rechazo tras este procedimiento es menor de la que cabría espera (15). A este hecho podría contribuir la falta de una definición clara de los signos de rechazo (tortuosidad, ingurgitación vascular y aspecto hemorrágico del injerto) (5,16). En nuestro estudio, algunos injertos han adquirido una apariencia edematosa y hemorrágica, con importante componente neovascular, que ha disminuido paulatinamente a lo largo del estudio (fig. 3). Estos cambios podrían corresponder a rechazos inmunológicos o bien a los fenómenos normales de reparación tras el alotrasplante. Asimismo, hemos constatado que en el grupo 1 estos signos aparecían hacia el día 15 y habían desaparecido en el día 60 y que, en el grupo 2, aparecían a partir del día 30, para desaparecer en el día 90. Esta diferencia en el tiempo pudiera ser debida al empleo del corticoide en el grupo 2.
Fig. 3. Injerto edematoso, con gran ingurgitación vascular ]]>
y aspecto hemorrágico (posible rechazo).
Las pautas de inmunosupresión empleadas en la profilaxis del rechazo tras alotrasplante límbico son muy variadas y se basan en los conocimientos existentes en el trasplante de córnea. Los fármacos más empleados son la CsA sistémica (5,11,17,18), CsA tópica (11,18), prednisolona tópica (16) y dexametasona tópica (5,11). El único estudio que compara distintas pautas de inmunosupresión es el de Xu y cols., que encuentra resultados similares con CsA tópica al 1% y sistémica (10 mg/kg), al mes de realizar el trasplante (18). En nuestro estudio hemos evaluado durante 3 meses dos pautas de inmunosupresión tópica, obteniendo resultados favorables desde un punto de vista general en ambos casos. Atendiendo al área de úlcera corneal, los resultados han sido similares mediante ambas pautas, objetivándose una reducción progresiva en ambos grupos. En lo que respecta al área de opacidad estromal, si bien a largo plazo los resultados fueron similares en ambos grupos, el grupo 2 presentó menor opacidad estromal mientras se administró el corticoide. Atendiendo al área de neovascularización, se observa que los neovasos se detectan a la semana de la causticación en ambos grupos, son más importantes en el grupo 1 en torno al día 15, y en el grupo 2 en torno al día 60. Asimismo, se objetiva la ausencia de diferencias entre ambos grupos en el día 90. Una posible explicación de este hecho consistiría en que el corticoide mantendría un menor componente neovascular, pero su supresión daría como resultado un incremento de los neovasos por efecto rebote. Al comparar ambas pautas en relación a las variables histológicas, se observa que, si bien la infiltración celular fue superior en el grupo que había recibido el corticoide, no existieron diferencias estadísticas entre ambos grupos.
Como conclusión cabría destacar que la administración coadyuvante de corticoide tópico no mejora los resultados a largo plazo alcanzados con CsA tópica. De cualquier forma, el corticoide sí parece ser responsable de una mejor evolución clínica en las primeras fases. Por tanto, su empleo en humanos tendría como principal finalidad el alivio de la sintomatología en las fases precoces.
ABREVIATURAS
CsA: ciclosporina A, Fig: figura, kg: kilogramos, n: tamaño muestral, N: normal, NaOH: hidróxido sódico, mg: miligramos, mm: milímetros y p: probabilidad.
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