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Objetivo/Método: Presentamos el caso de un paciente de 31 años con presunta coroiditis criptocócica que ocurrió en el seno de una meningitis criptocócica y SIDA. Múltiples lesiones pequeñas blanco-amarillentas aparecieron bilateralmente en coroides, así como abundantes hemorragias y exudados algodonosos asociados a disminución de agudeza visual. También realizamos diagnóstico diferencial con otras entidades frecuentes y revisión de los tratamientos. Resultados/Conclusiones: Criptococos neoformans es un hongo oportunista con predilección por afectación meníngea en SIDA (10%). Las manifestaciones oculares normalmente son por afectación de los pares craneales o por papiledema secundario al aumento de presión intracraneal (hasta en un 50% de los casos). La coroiditis criptocócica ocurre menos frecuentemente (5% de pacientes con meningitis).
Purpose/Methods: We report the case of a 31 year old male with presumed cryptococcal choroiditis associated with cryptococcal meningitis and AIDS. Multiple yellowish-whitish small choroidal lesions, retinal hemorrhages and cotton-wool spots appeared in the posterior pole associated with vision loss. We also carried out differential diagnosis with other frequent diseases and a review of the treatments. Results/Conclusions: Cryptococcus neoformans is an opportunistic fungus with a predilection for infecting the meninges in patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome AIDS (10%). Ocular manifestation usually includes cranial nerve palsies or papilledema secondary to increased intracranial pressure. Cryptococcal choroiditis is less frequent (5% of patients with meningitis) (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 103-106).
Recibido:11/1/00. Aceptado: 20/11/02. Servicio de Oftalmología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. ]]>
1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIV Congreso de la S.E.O. (Alicante 1998).
Correspondencia: M.C. Fernández González C/. Aceuchal, 16, escalera B, 2.º B 28025 Madrid España
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CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 31 años ex-ADVP, VIH+ en estadio C3 (CD4+ <60/mcl), serología positiva para hepatitis B y C, candidiasis oral y esofágica recidivante y tuberculosis diseminada controlada con tratamiento en la actualidad. El paciente refería deterioro del estado general, pérdida de 10 kg de peso, fiebre intermitente y cefalea frontal de un mes de evolución. Desde hace una semana notó disminución de agudeza visual (AV) y de la audición bilaterales.
A la exploración destaca leve deterioro de las funciones corticales y rigidez de nuca poco marcada.
Pruebas complementarias:
Leucocitosis leve.
Hemocultivo positivo para criptococo.
T.A.C. para descartar criptococomas. Aparece atrofia cerebral difusa con dilatación generalizada de surcos y ventrículos.
LCR: serología para antígeno del criptococo positiva, tinción positiva para tinta china y cultivo positivo para criptococo variedad neoformans.
ORL: sordera secundaria a meningitis criptocócica.
Exploración oftalmológica:
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AV: cuenta dedos a dos metros por ambos ojos.
Fondo de ojo: hemorragias retinianas superficiales con exudados algodonosos en arcadas; en mácula, lesiones numulares blanco-amarillentas de 1/6 de diámetro de papila multifocal y bilaterales con desprendimiento seroso asociado y sin vitritis.
Biomicroscopia sin alteraciones.
Se llega al diagnóstico de criptococosis diseminada con afectación meníngea y coroidea y se inició tratamiento con anfotericina B durante 22 días hasta conseguir una dosis acumulativa de 1 gr.
A los 10 días del inicio del tratamiento se produjeron dos complicaciones:
Pancitopenia marcada de origen multifactorial ya que coincidió con episodio autolimitado de hematemesis, aunque podría ser secundario a la anfotericina B o incluso a la propia infección por el VIH y que requirió transfusión de dos concentrados de hematíes; al final del tratamiento de choque se resolvió espontáneamente.
Cefalea frontal matutina en aumento sin vómitos y sin apenas rigidez de nuca. Se repite TAC para descartar hidrocefalia o criptococomas; dado que no existen, se sospecha hipertensión intracraneal por lo que se añaden corticoides.
La evolución del fondo de ojo con el tratamiento es hacia la mejora del desprendimiento seroso macular y la resolución de la afectación coroidea aunque persisten las hemorragias y los exudados algodonosos (figs. 1 y 2).
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Fig. 1. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo derecho se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.
Fig. 2. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo izquierdo se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.
Posteriormente se continúa con fluconazol sin añadir 5-flucitosina por la pancitopenia asociada.
DISCUSIÓN
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El cryptococo neoformans afecta inicialmente como una neumonía paucisintomática que posteriormente se disemina de forma hematógena. La incidencia de afectación criptocócica del sistema nervioso central en los enfermos con SIDA es superior al 10%. De éstos, más del 50% presentan manifestaciones neuroftalmológicas siendo la más frecuente el papiledema secundario a la meningitis. Sólo un 5% de las meningitis se asocian a afectación intraocular, por lo que la coroiditis es infrecuente (1).
La coroiditis suele ser multifocal y bilateral con lesiones numulares blanco-amarillentas de tamaño variable (como nuestro paciente). Suele asociar papiledema (ausente). La vitritis es característica pero muy rara (diagnóstico diferencial con pneumocistis carinii) e indicaría evolución a endoftalmitis. Normalmente son asintomáticas o cursan con leve disminución de la AV, mientras que las disminuciones importantes se asocian a una neuritis por infiltración directa del nervio óptico.
Otras manifestaciones oculares menos frecuentes son: granulomas en párpados, iris, cámara anterior, limbo y conjuntiva.
El diagnóstico en este caso es clínico, basándonos en hemocultivo positivo, tinción de tinta china positiva del LCR y serología positiva a títulos altos para el Ag del cryptococo, así como en la clínica neurológica, las imágenes fundoscópicas y la buena respuesta al tratamiento.
En algunos casos que no tengan afectación neurológica y esté evolucionado a endoftalmitis, el diagnóstico puede ser confirmado histológicamente por muestras vítreas (2) aunque, en estos casos, la confirmación en un alto porcentaje es por autopsia postmorten o enucleación.
Dado que el diagnóstico es clínico y por tanto de presunción, habría que hacer diagnóstico diferencial con la retinitis por CMV (en un 5% de los casos asociada), toxoplasmosis coroidea o retinitis necrotizante herpética que primariamente afectan a la retina y no a la coroides (3). Otro diagnóstico diferencial importante sería con la coroiditis por pneumocistis carinii de aspecto similar pero que nunca cursa con vitritis (1). También debe diferenciarse de la retinopatía hemorrágica secundaria a pancitopenia, coincidente en nuestro caso, aunque las lesiones coroideas no tendrían porqué estar presentes.
El tratamiento de elección es anfotericina B asociado a hidrocortisona intravenosa, vigilando la nefrotoxicidad y el riesgo de neuropatía tóxica, y 5-flucitosina vía oral (4,5); pero en pacientes con SIDA no se recomienda la asociación de esta última, dada su elevada toxicidad medular (1).
El mantenimiento debe realizarse con fluconazol vía oral para evitar recidivas y mejorar la supervivencia.
BIBLIOGRAFÍA
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1. Rodríguez-Galietero A, Muñoz G, Díaz M. Coroiditis por criptococo. In: Díaz M. SIDA en Oftalmología. Madrid: Tecnimedia editorial; 1996; 433-435. [ Links ]
5. Denning DW, Armstrong RW, Fishman M, Stevens DA. Endophthalmitis in a patient with disseminated cryptococcosis and AIDS who was treated with itraconazole. Rev Infect Dis 1991; 13: 1126-1130. [ Links ] ]]>1996433-4351998105377-3811992141169-117319901027-321991131126-1130
