Fig. 1. Hemianopsia incompleta en el test 24-2, infraestimada en la PDF, en la que se observa una cuadrantanopsia (paciente con accidente cerebrovascular).
ARTÍCULO ORIGINAL
PERIMETRÍA DE DUPLICACIÓN DE FRECUENCIAS
EN LESIONES RETROQUIASMÁTICAS
FREQUENCY DOUBLING PERIMETRY IN RETROCHIASMATIC
DISORDERS
CERIO-RAMSDEN CD1, MUÑOZ-NEGRETE FJ2, MORO JGM1, REBOLLEDA G2
| RESUMEN Objetivo: Determinar la utilidad de la perimetría de doble frecuencia (PDF) en la evaluación de lesiones retroquiasmáticas. Palabras clave: Perimetría de doble frecuencia, lesiones retroquiasmáticas, defectos campimétricos neuro-oftalmológicos, hemianopsia, cuadrantanopsia. | SUMMARY Objective: To determine the ability of frequency doubling technology (FDT) to evaluate retrochiasmatic lesions. Key words: Frequency doubling technology, retrochiasmatic lesions, neuro-ophthalmologic visual field defects, hemianopsia, quadrantanopsia.
|
Recibido:1/2/02. Aceptado: 11/2/03.
Servicio de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal. .Madrid. España..
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Unidad de Glaucoma.
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Correspondencia:
Francisco J. Muñoz Negrete
Hospital Ramón y Cajal ]]>
Servicio de Oftalmología
Ctra. Colmenar km 9,1
28034 Madrid
España
E-mail: franciscojmuñoz@telefonica.net
INTRODUCCIÓN
La perimetría de doble frecuencia (PDF) es una nueva técnica, desarrollada recientemente para la detección precoz del glaucoma (1-5). Se fundamenta en la llamada ilusión de doble frecuencia (cuando se proyecta sobre una retina sana un estímulo de alta frecuencia temporal y baja frecuencia espacial, el sujeto cree percibir un número doble de estímulos). El origen de esta ilusión no está claro, pero probablemente estén implicadas las células ganglionares magnocelulares, en concreto el subtipo My (1,5-7). Se postula que estas células se pierden de forma precoz en el glaucoma, lo que justificaría la utilidad de la PDF como técnica de rastreo en esta patología (7-9). El dispositivo con el que se lleva a cabo es portátil, mucho más manejable que los perímetros convencionales, permitiendo la realización del test en tiempos muy cortos, que en el modo screening son del orden de un minuto. Sin embargo, hasta el momento, la mayoría de los estudios con PDF se han centrado en el glaucoma, siendo escasas las aportaciones en relación con otras patologías como neuritis óptica (10) y lesiones neuro-oftalmológicas (11,12). El paciente neurológico presenta una serie de limitaciones adicionales que dificultan la realización de una perimetría automática convencional, bien por dificultad en la movilización, problemas en mantener la cabeza sobre la mentonera el tiempo de la exploración y en otras ocasiones por dificultad en mantener la concentración como consecuencia de su patología o de la medicación a la que está sometido (13,14). Por todo ello, un test de duración más breve y que sea realizado con un aparato más pequeño y de fácil transporte podría facilitar la práctica de una perimetría en este grupo de pacientes. Es por este motivo, que nos planteamos valorar la utilidad de la PDF en pacientes neuro-oftalmológicos.
Aunque Thomas et al (11) realizaron un estudio de la PDF en pacientes con patrón neurológico en perimetría automática convencional, valorando la sensibilidad y especificidad de la técnica según diferentes criterios diagnósticos, no analizaron si existía algún grado de correlación entre los defectos encontrados con ambas exploraciones; ni otros aspectos de interés como el grado de congruencia entre los defectos campimétricos de ambos ojos o la existencia de respeto macular, aspectos que han sido incluidos en el presente trabajo (14).
MATERIAL Y MÉTODOS
Para el presente estudio, tras consultar la base de datos de la Unidad de Neuro-Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal, se extrajeron 21 pacientes consecutivos con patrón campimétrico típico de lesión retroquiasmática en el test 24-2, estrategia SITA (Swedish Interactive Thresholding Algorithm) (15) [analizador de campos Humphrey 750® (Zeiss Humphrey Systems; Dublin,California)]. El test 24-2 estudia el umbral de sensibilidad de un entramado de 54 puntos repartidos en los 24º centrales del campo visual, ampliándose en el lado nasal hasta 30º de excentricidad.
]]> En el presente estudio se excluyeron pacientes con otra patología ocular, como glaucoma, catarata o alteraciones retinianas, que pudieran modificar los resultados del test. Obviamente, todos los pacientes tenían experiencia perimétrica, ya que habían sido previamente sometidos a una perimetría automática blanco-blanco con el analizador de campos Humphrey.Una vez seleccionados los pacientes, les fue practicada una PDF, con el campímetro de duplicación de frecuencias Humphrey® (patentado por Welch Allyn en alianza con Humphrey Instruments, Skaneateles, Nueva York). En este test se le presentan al paciente estímulos de frecuencia espacial baja (0,25 ciclo/grado) y frecuencia temporal alta (25 Hz). Cada estímulo son una serie de franjas verticales blancas y negras que parpadean a 25 Hz. El ojo normal percibe la ilusión de observar duplicado el número de barras, que parecen más próximas entre sí, es decir aparecen franjas fantasmas entre cada una de las presentadas (2,4,7). Se postula que estos estímulos son captados selectivamente por el subtipo de células magnocelulares de mayor tamaño (My). El estudio de estas células, bien por ser afectadas selectivamente en estadios iniciales del glaucoma o bien por ser más escasas, parece ser muy útil en la detección del glaucoma (1-5,7,9,16-24). Sin embargo, no conocemos el comportamiento de estas células en el paciente neuro-oftalmológico.
En la PDF, el test C-20 evalúa 17 localizaciones en los 20º centrales: un punto redondo central de 5º y 16 cuadrados de 10º repartidos en los cuatro cuadrantes. Existe una versión screening que se realiza en 45-60 seg y una versión umbral con una duración entre 3 y 5 minutos (7,16). Los pacientes seleccionados fueron sometidos a las estrategias C-20 screening y umbral de la PDF. El test 24-2, estrategia SITA era repetido en caso de que hubiera sido practicado con un intervalo superior a los 3 meses antes de la realización de la PDF.
Los criterios diagnósticos de lesión retroquiasmática en la PDF fueron los siguientes: se definió como hemianopsia homónima la presencia de defectos en tres o más celdas de los dos cuadrantes superior e inferior del mismo lado en ambos ojos respetando el meridiano vertical. Se diagnostica de cuadrantanopsia si presenta defecto en más de dos celdas de un cuadrante o si presenta una sola celda afectada junto con un defecto homónimo en el ojo adelfo que cumpla el criterio anterior. Las figuras 1 y 2 muestran dos ejemplos de dos pacientes con hemianopsias en el test 24-2 en los que tras la realización del PDF se observa una cuadrantanopsia (fig. 1) y una hemianopsia (fig. 2).
Fig. 1. Hemianopsia incompleta en el test 24-2, infraestimada en la PDF, en la que se observa una cuadrantanopsia (paciente con accidente cerebrovascular).
Fig. 2. Hemianopsia sin alteración en la celda central en la PDF y sin respeto macular en el test 24-2.
Para la evaluación de la extensión de las lesiones en el PDF se analizó la escala de grises de la gráfica de desviación total, obteniéndose el valor conjunto de puntos por cuadrante según la siguiente fórmula: número de puntos afectos dividido por el número total de puntos por cuadrantes. Se consideró punto afecto cuando el símbolo de probabilidad correspondía al menos a una P < 5%. En cuanto al análisis de la profundidad de los defectos, tanto en el test 24-2 como en el C-20 umbral, utilizamos la gráfica de desviación total, y para la obtención del valor conjunto de puntos por cuadrante se utilizó la siguiente fórmula: sumatorio de los puntos afectos multiplicado por su nivel de afectación dividido por el grado máximo de afectación posible por cuadrantes. Al nivel de afectación se le dio un valor numérico siguiendo la escala siguiente: 1 punto para P < 5%, 2 puntos para P < 2%, 3 puntos para P < 1% y 4 puntos para P < 0,5%. En el C-20 screening se otorgó 1, 2 ó 3 puntos según la afectación fuera leve, moderada o grave respectivamente.
Dado que en valoraciones preliminares al estudio daba la impresión de que existía una tendencia hacia un desplazamiento externo de los límites de la lesión campimétrica dejando intactas las columnas internas, se comparó también la extensión y la profundidad por columnas externa e interna.
La PDF analiza los 20 grados centrales del campo visual, divididos en 17 celdas (una central y 16 periféricas) (fig. 3a). Para compararlo con el test 24-2, el gráfico obtenido con este último se dividió en cuatro cuadrantes eliminando previamente los puntos correspondientes a 30º, siguiendo el esquema de la figura 3b. Los 4 puntos centrales del 24 -2 se consideraron comparables a la celda central. Para la comparación por columnas se dividieron los 20 grados del 24-2 en 2 columnas (fig. 3c). Estas divisiones se han basado en el trabajo de Fujimoto sobre la PDF y las neuritis ópticas (10).
Fig. 3. A: rejilla de puntos explorados en la PDF. B: subdivisión del campo visual 24-2 en cuatro cuadrantes,
los cuatro puntos centrales se consideran comparables a laceldilla central de la PDF. C: subdivisión
del campo 24-2 en columnas interna y externa.
Para la evaluación del respeto macular, se considera que existe cuando en el test 24-2 se encuentra respetado el punto central del cuadrante afecto en caso de cuadrantanopsia o cuando están respetados los dos puntos centrales homolaterales en caso de hemianopsia. En la PDF, el respeto macular es la ausencia de afectación de la celda central.
Los test estadísticos utilizados fueron el test de correlación de Pearson para los datos cuantitativos, como los valores conjuntos de puntos de profundidad y extensión obtenidos de los campos visuales; el grado de acuerdo Kappa para el respeto macular, y test t de Student para la comparación de la duración de las pruebas. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.
]]> RESULTADOSSe estudiaron 21 pacientes, cuya edad media fue de 53 años (DE: 18,8), 7 eran mujeres y 14 eran hombres. La AV media fue de 0,79 (DE: 0,31) en OD y 0,77 (DE: 0,32) en OI.
En el test 24-2, 14 pacientes presentaban una hemianopsia homónima completa o incompleta y 7 presentaban una cuadrantanopsia.
En cuanto a la etiología, el 52% de los pacientes habían padecido accidentes cerebro-vasculares en lóbulo occipital, presentando los pacientes restantes otras patologías como infartos parieto-occipitales, infartos temporales, abscesos occipitales, traumatismos cráneo-encefálicos o crisis comiciales.
El tiempo medio de ejecución del test fue 70 segundos (DE: 24,7) en el C-20 screening, 276 segundos (DE: 19,6) en el C-20 umbral, y 412 segundos en el 24-2. La diferencia de tiempo de realización entre cada uno de los tres test resultó estadísticamente significativa en todas las comparaciones posibles (P< 0,01).
En cuanto a la capacidad de detección del patrón campimétrico neurológico, con PDF se observó un grupo de pacientes infradiagnosticados; así el test C-20 screening fue normal en los dos ojos de un paciente que presentaba una cuadrantanopsia homónima en el test 24-2, lo que representa un 5,3% de los screening realizados. Igualmente se encontraron 4 pacientes en la estrategia C-20 screening (22.2%) que presentaban un ojo sano, correspondientes a 3 cuadrantanopsias y una hemianopsia en el test 24-2. En el C-20 umbral ningún paciente presentó un test normal en ambos ojos, mientras que en dos casos uno de los ojos presentó un PDF normal (10%) correspondiéndose a una hemianopsia y a una cuadrantanopsia en el test 24-2.
Se observaron patrones que no cumplían criterios diagnósticos de hemianopsia o cuadrantanopsia; se encontró este hecho en 4 pacientes con hemianopsias homónimas en el test 24-2, en uno de ellos se observó en ambos ojos tanto en la estrategia umbral como screening, en otro se observó en un ojo en las dos estrategias, en los dos restantes se observó este hecho en un ojo con estrategia umbral.
Siguiendo los criterios reseñados, el patrón neurológico encontrado en el test 24-2 es detectado en el 63,2% de los casos con el test C-20 screening y en el 70% de los casos con el C-20 umbral.
Respecto al grado de congruencia, observamos lesiones congruentes en ambos ojos en el 45% de las perimetrías convencionales y en el 5,6% y 15% de las estrategias C-20 screening y umbral respectivamente .
El respeto macular estuvo presente en el 45% de los casos con la perimetría convencional y en el 89% y el 82,5% de las estrategias C-20 screening y umbral respectivamente, obteniéndose valores de Kappa bajos (tabla I).
]]>
Los resultados del análisis cuantitativo fueron dispares. En las tablas II y III se muestran los resultados del test de correlación de Pearson agrupados en ojos derechos e izquierdos. En el cuadro de los ojos derechos, en la comparación de la extensión por cuadrantes hay cuadrantes con correlaciones tan altas como 0,745 y tan bajas como 0,508 (p<0,05). Lo mismo se observa al comparar la extensión por cuadrantes en los ojos izquierdos y al comparar la profundidad por cuadrantes en los ojos derechos e izquierdos.
Se compara también la extensión y la profundidad por columnas externas e internas. El análisis realizado ha aportado datos dispares, de hecho hay correlaciones tan bajas como 0,295 (P>0,05) al comparar la profundidad en las columnas internas entre el 24-2 y el C-20 screening en los ojos derechos. En el análisis de los ojos derechos se observan mejores correlaciones en las columnas externas que en las internas en el PDF screening y en el análisis de la profundidad del PDF umbral, sin embargo en el análisis de la extensión se observan datos inversos. En el análisis de los ojos izquierdos los resultados de correlación son similares en las columnas internas y externas tanto en el PDF screening como en el PDF umbral.
DISCUSIÓN
Cuando se explora a un paciente neuro-oftalmológico es importante detectar la presencia de un defecto campimétrico. Sin embargo, no es infrecuente que estos pacientes presenten trastornos motores que impiden su desplazamiento a la sala donde está instalado el campímetro. Por ello, un dispositivo portátil, como el perímetro de duplicación de frecuencias podría ser útil en estos pacientes. Por otro lado, muchas veces concurren en estos pacientes problemas adicionales, como es la dificultad en mantenerse fijos sobre una mentonera el tiempo preciso para la realización de la prueba. Finalmente, el estado de conciencia y grado de alerta de estos pacientes, a menudo está reducido, bien por la patología subyacente bien por la medicación a la que están siendo sometidos. Por estos últimos motivos es deseable que el test sea lo más rápido posible. También en este sentido la PDF podría ser potencialmente útil, ya que acorta considerablemente la realización del estudio perimétrico. Hollander (13) ha diseñado un dispositivo perimétrico portátil basado en técnicas de realidad virtual, que también podría ser una alternativa en este tipo de pacientes.
En el presente estudio, observamos cómo la PDF es capaz de detectar alteraciones campimétricas en el 95% de pacientes con el C-20 screening y en el 100% de pacientes con el C-20 umbral, siendo deducido el patrón campimétrico neurológico en el 70% y en el 63,2% de pacientes en los modos umbral y screening respectivamente. La sensibilidad en el estudio de Thomas et al (11) es más alta, mayor del 80% en el estudio de las hemianopsias, reduciéndose en la valoración de las cuadrantanopsias. Utilizan otros criterios diagnósticos basados en la extensión y profundidad de los defectos y reconocen que no les permiten diferenciar con exactitud las lesiones neuro-oftalmológicas de las glaucomatosas. En el estudio de Neahring et al (12) obtuvieron una sensibilidad de 73,9% y una especificidad de 92% comparada con la sensibilidad de 87% y especificidad de 88% de la perimetría convencional. Hollander, con su particular estrategia perimétrica, encuentra una elevada sensibilidad (83,2%) y especificidad (86,8%) en la detección de hemianopsias, que se reduce en caso de cuadrantanopsias, donde la sensibilidad es del 79,2% y la especificidad cae al 38,6% (13).
Del presente estudio y de las escasas referencias de la literatura sobre el tema, se desprende una tendencia clara a la infraestimación, tanto de la extensión como la profundidad de los defectos neuro-oftalmológicos, de forma que algunas hemianopsias en perimetría blanco-blanco pueden ser diagnosticadas como cuadrantanopsias en el C-20 (fig. 1) e incluso como campo normal.
]]> La presencia de respeto macular nos orienta hacia una localización de la lesión a nivel occipital, por lo que su detección tiene un enorme interés en neuro-oftalmología (14,23). Fue analizado a través del test de acuerdo Kappa, que mide el grado de acuerdo entre dos pruebas o exploraciones diferentes, obteniéndose valores de Kappa bajos, por debajo de 0,5, que se interpretan como acuerdo debido al azar (tabla I). Así, se encontró respeto macular en 45% de pacientes con el test 24-2, apareciendo con mucha mayor frecuencia con la PDF, por lo que consideramos que este test no es útil en la evaluación de dicho signo (fig. 2). El motivo puede residir en que la casilla central analizada mide los 5º centrales, extendiéndose el área explorada a ambos lados del meridiano vertical, por lo que la parte sana contralateral a la lesión unido a pequeños desplazamientos en la mirada del individuo, difíciles de controlar con el PDF (24), podrían determinar que aún en presencia de hemianopsias completas con desdoblamiento macular, el punto central de la PDF pueda mostrar sensibilidades normales o casi normales.El grado de congruencia entre los campos visuales de ambos ojos también tiene gran valor localizador, de forma que las lesiones más posteriores muestran una mayor congruencia (14,23). Sin embargo, la PDF ha mostrado poca eficacia en la valoración de este parámetro. Adams (25) refiere una diferencia en sensibilidad entre el primer ojo y el segundo testado cuando no existía período de descanso en la realización de la PDF entre ambos, siendo ligeramente peor la sensibilidad del segundo ojo explorado, lo que atribuye a un fenómeno de adaptación dicóptica central, que desaparece si se permite un período de al menos 5 minutos de descanso entre la exploración del primero y el segundo ojo. No sabemos si este factor podría haber influenciado al menos en parte la incongruencia apreciada, así como la irregularidad en las correlaciones que a continuación comentamos, dado que a nuestros pacientes no se les aplicó este período de descanso.
Existe correlación entre el test 24-2 SITA y ambas estrategias de la PDF, en algunos casos muy significativa tanto en la extensión como en la profundidad de los defectos. Esta correlación resulta más alta en el modo umbral. Se observa mayor correlación en la estimación de la profundidad. El grado de correlación es heterogéneo; en los ojos derechos es mayor en los cuadrantes nasales y en los ojos izquierdos en los cuadrantes temporales y esto se observa tanto al comparar la extensión como la profundidad.
El análisis de las columnas está pendiente de ser revisado y ampliado, en los ojos derechos hay mejor correlación en las columnas externas, aunque también hemos encontrado resultados similares entre columnas internas y externas en los ojos izquierdos, lo que podría deberse al hecho referido por Adams sobre la influencia del descanso entre la exploración de uno y otro ojo (25) o a un tamaño de muestra insuficiente. La mejor correlación en las columnas externas podría ser debido al mayor tamaño del estímulo (10º) que podría dispersar parte de la luz del estímulo del hemicampo intacto contralateral a las columnas internas del hemicampo alterado ayudado por pequeños movimientos oculares, facilitados por la dificultad de control externo de la fijación de la mirada del paciente (11).
Concluimos por tanto, que la PDF es menos precisa que la estrategia 24-2 en pacientes neuro-oftalmológicos, por lo que siempre que sea posible debe utilizarse la perimetría convencional. Sin embargo, en determinados pacientes neurológicos puede ser la única técnica posible de realizar. Dado que los resultados sólo son ligeramente superiores en el modo umbral, y teniendo en cuenta que el test C-20 screening puede realizarse en aproximadamente 1 minuto, lo que supone 3 minutos menos respecto a la estrategia umbral, consideramos que el test C-20 screening es el más útil en conjunto. Al analizar sus resultados debemos tener siempre en mente la tendencia a la infraestimación de los defectos. Por otro lado, no deben tenerse en cuenta de cara a la localización topográfica de la lesión el análisis de la congruencia ni el del respeto macular, dado que la PDF ha mostrado gran imprecisión en la evaluación de estos signos. Finalmente, siempre que el estado general del paciente lo permita, debería realizarse una perimetría convencional, que confirme y aclare los hallazgos de la PDF en pacientes neuro-oftalmológicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Johnson CA, Samuels SJ. Screening for glaucomatous visual field loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 413-425. [ Links ]
2. Brusini P, Busatto P. Frequency doubling perimetry in glaucoma early diagnosis. Acta Ophthalmol Scand suppl 1998; 227: 23-24. [ Links ]
3. Trible JR, Schultz RO, Robinson JC, Rothe TL. Accuracy of glaucoma detection with frequency-doubling perimetry. Am J Ophthalmol 2000; 129: 740-745. [ Links ]
4. Johnson CA, Cioffi GA, Van Buskirk EM. Frequency doubling technology perimetry using a 24- –2 stimulus presentation pattern. Optom Vis Sci 1999; 76: 571-581. [ Links ]
5. Cello KE, Nelson-Quigg JM, Johnson CA. Frequency doubling technology perimetry for detection of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol 2000; 129: 314-322. [ Links ]
6. Maddes T, Henry GH. Performance of nonlinear visual units in ocular hypertension and glaucoma. Clin Vis Sci 1992; 7: 371-383. [ Links ]
7. Kogure S, Membrey WL, Fitzke FW, Tsukahara S. Effect of decreased retinal illumination on frequency doubling technology. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 489-493. [ Links ]
8. Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR. Chronic human glaucoma causing selectively greater loss of large optic nerve fibers. Ophthalmology 1988; 95: 357-363. [ Links ]
9. Iester M, Mermoud A, Schnyder C. Frequency doubling technique in patients with ocular hypertension and glaucoma: correlation with octopus perimeter indices. Ophthalmology 2000; 107: 288-294. [ Links ]
10. Fujimoto N, Adachi-Usami E. Frequency doubling perimetry in resolved optic neuritis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 2558-2560. [ Links ]
11. Thomams D, Thomas R, Muliyil JP, George R. Role of frequency doubling perimetry in detecting neuro-ophthalmic visual field defects. Am J Ophthalmol 2001; 131: 734-741. [ Links ]
12. Neahring RK, Wall M, Withrow K. Sensitivity and specificity of frequency doubling perimetry in neuro-ophthalmologic disorders. Invest Ophthalmol Vis Sci suppl 1997; 38: S390. [ Links ]
13. Hollander DA, Volpe NJ, Moster ML, Liu GT, Balcer LJ, Judy KD et al. Use of a portable head mounted perimetry system to assess bedside visual fields. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1185-1190. [ Links ]
14. Muñoz Negrete FJ, Rebolleda G. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 413-428. [ Links ]
15. Bengtsson B, Olsson J, Heijl A, Rootzen H. A new generation of algorithms for computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol Scan 1997; 75: 368-375. [ Links ]
16. Alward WL. Frequency doubling technology perimetry for the detection of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol 2000; 129: 376-378. [ Links ]
17. Sponsel WE, Arango S, Trigo Y, Mensah J. Clinical classification of glaucomatous visual field loss by frequency doubling perimetry. Am J Ophthalmol 1998; 125: 830-836. [ Links ]
18. Quigley HA. Identification of glaucoma-related visual field abnormality with the screening protocol of frequency doubling technology. Am J Ophthalmol 1998; 125: 819-829. [ Links ]
19. Chauhan BC, Johnson CA. Test-restest variability of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 648-656. [ Links ]
20. Burnstein Y, Ellish NJ, Magbalon M, Higginbotham EJ. Comparison of frequency doubling perimetry with humphrey visual field analysis in a glaucoma practice. Am J Ophthalmol 2000; 129: 328-333. [ Links ]
21. Patel SC, Friedman DS, Varadkar P, Robin AL. Algorithm for interpreting the results of frequency doubling perimetry. Am J Ophthalmol 2000; 129: 323-327. [ Links ]
22. Casson R, James B, Rubinstein A, Ali H. Clinical comparison of frequency doubling tecnology perimetry and Humphrey perimetry. Br J Ophthalmol 2001; 85: 360-362. [ Links ]
23. Miller NR, Newman NJ. Topical diagnosis of lesions in the visual sensory pathway. En: Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 5.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1998; I: 237-386. [ Links ]
24. Iester M, Capris P, Pandolfo A, Zingrian M, Traverso CE. Learning effect, short-term fluctuation, and long-term fluctuation in frequency doubling technique. Am J Ophthalmol 2000; 130: 160-164. [ Links ]
25. Adams CW, Bullimore MA, Wall M, Fingeret M, Johnson CA. Normal aging effects for frequency doubling technology perimetry. Optom Vis Sci 1999; 76: 582-587. [ Links ] ]]>