ARTÍCULO ORIGINAL
OBSTRUCCIÓN DE VÍA LAGRIMAL TRATADA
MEDIANTE STENT LACRIMONASAL
LACRIMAL DUCT OBSTRUCTION TREATED WITH
LACRIMONASAL STENT
SOLER MACHÍN J1, CASTILLO LAGUARTA JM2, DE GREGORIO
ARIZA MA3, MEDRANO J4, CRISTÓBAL BESCÓS JA2
| RESUMEN Objetivo: Analizar los resultados de la implantación de stents lacrimonasales de poliuretano y las características de los pacientes y las intervenciones realizadas. ]]>
Material y métodos: Estudio de 125 casos de obstrucción del conducto lacrimonasal en 115 pacientes, 30 varones y 85 mujeres. Obstrucciones del lado derecho 51 (40,8%) y del lado izquierdo 74 (59,2%). Edad media de los enfermos: 65 DE 14,61 años. La clínica de los pacientes fue epífora 65 casos (52%), dacriocistitis aguda 33 (26,4%), mucocele 6 (4,8%), conjuntivitis de repetición 4 casos (3,2%). Un total de 17 pacientes nos fueron remitidos con el diagnóstico de obstrucción de vía lagrimal. El tiempo de seguimiento fue de 1 año. Palabras clave: Obstrucción vía lagrimal, stent lacrimonasal.
| SUMMARY Objective: To analyze a series of patients with lacrimal duct obstruction treated with polyurethane stents.
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Recibido:30/4/02. Aceptado: 8/5/03.
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Radiología.
4 Licenciado en Medicina. Servicio de Radiología.
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Correspondencia: ]]>
Javier Soler Machín
C/. Eloy Martínez, 8 entresuelo izquierda
50017 Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La obstrucción de vía lagrimal es una patología que suele producirse en personas mayores: la padecen el 30-40% de las personas de 50 años y a los cuarenta años lo sufren el 14% de los varones y el 20% de las mujeres (1). Supone el 3% del total de las consultas en un Servicio de Oftalmología (2,3).
Han sido descritos varios factores de riesgo para padecer esta enfermedad: es más frecuente en personas de raza blanca (especialmente mediterráneos), algo menos en asiáticos y por último es menos frecuente en personas de raza negra; aumenta con la edad; es más frecuente en mujeres (4-5 mujeres por cada varón) y su incidencia es también mayor en el nivel socioeconómico bajo (quizá por una menor higiene) (1).
Algunas veces, por causas inespecíficas, se produce una inflamación de la parte final del saco lagrimal y/o del conducto lacrimonasal, con aparición de un tejido fibroso que ocluye la comunicación entre los párpados y las fosas nasales. Otras veces podemos encontrar mecanismos etiológicos más claros, como infecciones, cuerpos extraños de fosa nasal que atraviesan la válvula de Hassner, traumatismos nasosinusales, neoplasias del saco o conducto lagrimal, anomalías óseas, enfermedades inflamatorias como la Sarcoidosis o la enfermedad de Wegener, o iatrogénicas (tras rinoplastias o descompresiones orbitarias) (1).
En el examen anatomopatológico podemos encontrar en el saco lagrimal ulceración del epitelio o metaplasia escamosa o hiperplasia, con un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis subepitelial; también hallamos un aumento de la vascularización del plexo vascular perisacular. En el conducto lacrimonasal existe un estrechamiento de la luz, con edema, infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis del tejido periductal. La mucosa nasal suele ser normal o estar ligeramente inflamada, con fibrosis subepitelial (1).
La clínica fundamental de la obstrucción de la vía lagrimal es la epífora, que se produce en el 80-90% de los casos. Puede ser poco clara o no estar presente en personas de edad avanzada a causa de la disminución en la producción de lágrima que se produce muchas veces en este grupo. También se puede observar su incremento en situaciones que cursen con irritación del borde palpebral, durante los meses de invierno, con el viento y la fatiga. Otro signo que podemos encontrar en estas personas es la aparición de dacriocistitis aguda por obstrucción de la vía lagrimal, con acúmulo de material mucoso y contaminación bacteriana secundaria. Se apreciará tumefacción y dolor. Puede complicarse con fistulización al exterior, formación de un granuloma piógeno si se extiende a tejido celular subcutáneo, neumatocele o incluso, aunque muy extraño, con una osteomielitis. En esta enfermedad también se puede hallar dacriocistitis crónica o una dacriolitiasis en conducto lacrimonasal o en el saco lagrimal (1).
El diagnóstico se efectúa generalmente por la clínica que presentan los pacientes e investigando la presencia de alteraciones en polo anterior, párpados y puntos lagrimales, estudio de la vía lagrimal mediante test de aclaramiento de fluoresceína, test de Jones, sondaje e irrigación de las vías lagrimales y dacriocistografía. Se puede usar tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear cuando sospechemos patología nasal, sinusal, tumores de saco lagrimal o traumatismos en la zona maxilar o nasosinusal (1).
]]> El tratamiento de la obstrucción lacrimonasal se puede realizar mediante técnicas quirúrgicas invasivas como la dacriocistorrinostomía, puntoplastia, dacrioplastia con silicona o conjuntivodacriocistorrinostomía1 (4). También existen técnicas no invasivas, como la dacrioplastia mediante balón (5) o la implantación de un stent nasolagrimal metálico (6,7), de plástico (8) o de poliouretano (2,3,9-18).El propósito de nuestro estudio es analizar las características de los pacientes a los que se implantó el stent nasolacrimal de poliuretano diseñado por Song (COOKR, Queensland, Australia) por presentar obstrucción de vía lacrimonasal, y estudiar los resultados de las intervenciones realizadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
En nuestro Servicio se estudiaron 125 casos de obstrucción de vía lagrimal entre diciembre de 1997 y diciembre de 2000 en los que se decidió implantar un stent de poliuretano. El número total de pacientes fue de 115; 30 varones (26,08%) y 85 mujeres (73,91%). En 41 casos se trataba de obstrucciones derechas (32,8%), en 64 del lado izquierdo (52,1%) y en 10 casos en ambos lados (8%). En total, existían 51 obstrucciones de la vía lagrimal del lado derecho (40,8%) y 74 con obstrucción en el lado izquierdo (59,2%).
La edad media de los enfermos era de 65 DE 14,64 años, con un rango comprendido entre los 15 y los 88 años.
La procedencia de los pacientes era en un 88% del Área de Salud III de Zaragoza y en un 11,2% de otras Áreas.
La clínica que presentaban era fundamentalmente: epífora en 65 casos (52%), dacriocistitis aguda 33 personas (26,4%; en éstos se esperó a la resolución del cuadro agudo para proceder a la implantación del stent), mucocele 6 (4,8%), conjuntivitis de repetición 4 (3,2%). Un total de 17 pacientes (13,6%) llegaron a nuestra consulta con un diagnóstico ya hecho de obstrucción de la vía lagrimal.
La implantación del stent se realizó con la colaboración del Servicio de Radiología Intervencionista de nuestro Hospital. La colocación de la prótesis se efectuó tras anestesiar la cavidad nasal con un spray de lidocaína al 10% (Xilonibsa 10%R) e introducir una gasa empapada con tetracaína (10 mg/ml, Anestesia Tópica Braun 1%®), además de anestesia de los nervios supraorbitario, infraorbitario e infratroclear con 2 ml de mepivacaína al 2% en cada uno de ellos y de la instilación de colirio anestésico doble (tetracaína 1 mg/ml más oxibuprocaína 4 mg/ml) en el fondo de saco conjuntival. Durante la intervención se protegió el globo ocular con el protector plástico usado habitualmente en la cirugía de párpados. Tras realizar dacriocistografía para conocer el lugar de la obstrucción, se procedió a implantar en la vía lagrimal el stent de poliuretano. Tras la colocación de la prótesis se administró una gota de colirio de gentamicina y dexametasona cuatro veces diarias durante una semana. El control de los enfermos se realizó a la semana, mes, dos meses, seis meses y un año tras la intervención mediante irrigación de la vía lagrimal con suero estéril.
RESULTADOS
Se logró realizar el implante de la prótesis con éxito en 120 de los 125 casos (96% del total). Las principales complicaciones intraoperatorias fueron: Dolor 5,83% (7 casos), inflamación palpebral 5% (6 pacientes), creación de falsa vía (diagnosticada clínicamente) 0,83% (1 caso) y epistaxis (con tratamiento por parte de Otorrinolaringología) 0,83% (1 caso). La principal complicación postoperatoria fue mucocele 7,5% (9 casos).
]]> Los resultados de los stents implantados tras un año de estudio fueron: desaparición de la epífora y los otros síntomas en 82 pacientes (68,3%) y persistencia en 38 (31,7%).En los casos en que el stent no logró solucionar la obstrucción de la vía lagrimal, el tiempo medio de fallo fue de 178 días. Los fallos de los implantes se han dividido entre los sucedidos en el primer mes (2 casos; 5,26%), segundo mes (8 casos; 21,05%), los ocurridos entre el tercer y sexto mes (17 pacientes; 44,73%), los que fallaron en el segundo semestre tras la intervención (5 casos; 13,5%) y los que sucedieron pasado el primer año (6 pacientes; 15,78%).
En los casos en que la técnica no dio resultado el tratamiento se realizó mediante una dacriocistorrinostomía en 22 enfermos (57,89%), dacriocistectomía en 5 (13,15%), dacriointubación cerrada en 6 (15,78%) y puntoplastia en 5 (13,15%).
Tras analizar los stents en los casos de mal funcionamiento, se encontró tejido de granulación en el 63,15% y material mucoide en el 36,84%, porcentaje muy similar a los encontrados en otras series (2,18).
La relativa sencillez en la implantación, las pocas complicaciones intra y postoperatorias que produce y la buena aceptación por parte de los pacientes, ya que no deja cicatriz y no es necesario el ingreso hospitalario, además de la facilidad para su extracción si es necesario, hace que la implantación del stent lacrimonasal de poliuretano sea una técnica recomendable para muchos de los pacientes afectos de obstrucción de vía lagrimal, sobre todo para aquellos que tengan la obstrucción localizada en el conducto lacrimonasal o en la unión del conducto al saco lagrimal de dicho conducto y para los pacientes con sacos de tamaño medio o grande (1). Sin embargo, debe hacerse notar que su efectividad a largo plazo [con una media de resultados positivos de un 75% y unos resultados parciales que varían entre el 5 y el 89% (2,3,9,12,15,17)] es menor que en otras técnicas, sobre todo la dacriocistorrinostomía endonasal, con un 97% (19), la dacriocistorrinostomía externa [que nos ofrece unos resultados de éxito entre el 89 y el 93,2% con una media del 91,86% (3,8,9,11)], similar al stent de plástico (79%) (8) y superior a técnicas como el stent metálico [25% de efectividad (7)] o la dilatación con balón (45%) (5); y también que está contraindicada en pacientes que tengan la obstrucción en el canalículo superior, inferior o en el común; así como en sacos muy estrechos (1). Por tanto, debemos ser muy cuidadosos en la elección de los casos en los que puede practicarse esta técnica.
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