COMUNICACIÓN CORTA

DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN UN CASO DE
PREECLAMPSIA Y SÍNDROME HELLP

RETINAL DETACHMENT IN PREECLAMPSIA AND HELLP
SYNDROME

SÁNCHEZ VICENTE JL¹, RUIZ ARAGÓN J¹, NANWANI K¹, SÁNCHEZ VICENTE P¹, 
GUIOTE LINARES JR¹, DÍEZ GARRETAS C¹, HERRADOR MONTIEL A¹

Recibido:12/11/01. Aceptado: 22/5/03.
Hospital del Insalud de Ceuta.  ]]> ¹ Licenciado en Medicina. 

Correspondencia: 
José Luis Sánchez Vicente
C/. Francisco Liñán Barberá, 2, 1.º A
11130 Chiclana de la Frontera (Cádiz)
España

Dentro de la hipertensión inducida por el embarazo se incluyen la preeclampsia y la eclampsia. La preeclampsia aparece en la segunda mitad del embarazo y se define como la presencia de hipertensión, edema y proteinuria. Si a los síntomas y signos de la preeclampsia se añaden coma o convulsiones hablamos entonces de eclampsia. La preeclampsia aparece en un 5% de los primeros embarazos (1).

El síndrome HELLP aparece en la preeclampsia severa o en la eclampsia. Se caracteriza por hemólisis (hemolisis), elevación de los enzimas hepáticos (elevated liver enzymes) y descenso de las plaquetas (low platelets). En asociación a este síndrome pueden aparecer desprendimientos serosos de retina, hemorragias vítreas y un cuadro de ceguera cortical reversible, si bien, estas alteraciones podrían deberse a la preeclampsia severa o eclampsia, más que ser manifestaciones especiales relacionadas con el síndrome HELLP (2).

CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años de edad, gestante de 34 semanas (tercer embarazo) con embarazo controlado y sin antecedentes de interés, que ingresa por urgencias por presentar cefaleas, dolor en epigastrio y visión borrosa de 3 días de evolución. La paciente presentaba una tensión arterial (TA) de 210/130 mmHg. En la exploración física llamaba la atención la existencia de edema (+ + +) en ambos miembros inferiores, con fóvea. En los datos de laboratorio destacaban la elevación de las transaminasas y de la bilirrubina, y un discreto descenso de las plaquetas: hematíes 4,52; hemoglobina12 gr./dl; hematocrito 35% (estos datos en una embarazada sugieren hemoconcentración); plaquetas 150; estudio de coagulación: normal; creatinina 1,48 mg/dl; aspartato amino transferasa (A.S.T.): 885,2 unidades internacionales (U.I.); alanina amino transferasa (A.L.T.): 334 U.I.; bilirrubina total: 4,41 mg/dl.; la proteinuria era de 500 mg/dl.

Dado el mal estado general de la paciente no fue posible determinar la agudeza visual. En la oftalmoscopia se observaba un edema de ambos discos ópticos con desprendimientos serosos de la retina, afectando a ambas máculas, bulloso en el ojo derecho y algo más plano en el izquierdo. Existían hemorragias en el polo posterior de los dos ojos y estrechamientos focales de las arterias retinianas.

La enferma ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se inició perfusión con Labetalol (5 mg por ml, 10 ml cada hora) y se pautó Enalapril intravenoso (IV) (1 mg cada 6 horas). La TA disminuyó aunque no alcanzó niveles normales. Ante esta situación se realizó cesárea urgente obteniéndose feto varón de 1.800 gramos. Tras la cesárea la paciente sufrió oliguria de la que se recuperó posteriormente. Se produjo la normalización de las transaminasas, bilirrubina, plaquetas y diuresis, y se consiguió el control de la TA con tratamiento antihipertensivo.

La enferma fue vista de nuevo por nuestro Servicio a los 5 días presentando: una agudeza visual de 1.0 en el ojo derecho y de 1.0 difícil en el izquierdo. La presión intraocular era de 14 mmHg en ambos ojos y la biomicroscopia de cámara anterior era normal. En el fondo de ojo se observaba la persistencia de los desprendimientos serosos maculares aunque ya planos. En ambos ojos persistía el edema del disco óptico y el desprendimiento exudativo peripapilar. En el ojo derecho existía un desprendimiento bulloso con nivel, situado entre las arcadas vasculares inferiores, en la zona nasal e inferior al disco (fig. 1). En el ojo izquierdo era posible distinguir una línea de demarcación temporal a la mácula delimitando el desprendimiento seroso, inicialmente bulloso (fig. 2). En las fases precoces de la angiografía fluoresceínica se observaba un retraso en el llenado de la coriocapilar, muy evidente a nivel peripapilar (fig. 3). Las fases más avanzadas mostraban focos de difusión progresiva en el espacio subpigmentario y subretiniano, con llenado progresivo de las zonas de desprendimiento seroso (fig. 4).

 
Fig. 1. Retinografía del ojo derecho. Puede observarse un estrechamiento de la arteria temporal superior, el
edema del disco óptico, un desprendimiento seroso peripapilar y un desprendimiento bulloso, muy bien ]]> delimitado, entre ambas arcadas vasculares inferiores.

 
Fig. 2. Retinografía del ojo izquierdo. Se observa el edema de mácula, una línea de demarcación del
desprendimiento seroso del polo posterior, el edema peripapilar, y la presencia de una hemorragia en astilla
nasal al disco óptico y de una hemorragia redondeada en el polo posterior.

 
Fig. 3. Angiografía fluoresceínica del ojo derecho que pone de manifiesto el retraso en el llenado de la
coriocapilar, sobre todo a nivel peripapilar.

 
Fig. 4. Angiografía fluoresceínica del ojo derecho. Se observa la difusión progresiva en el espacio subretiniano ]]> y subpigmentario, con llenado progresivo de las zonas de desprendimiento seroso.

A los 30 días del ingreso, los vasos tenían un aspecto normal, habían desaparecido los desprendimientos, así como el edema de papila y las hemorragias. Únicamente persistía la línea de demarcación en el ojo izquierdo. En las zonas donde anteriormente habían estado los desprendimientos se observaban áreas focales de hiper e hipopigmentación.

A los tres meses la paciente se había recuperado, siendo su agudeza visual de 1.0 en los dos ojos. En el examen de fondo de ojo sólo era destacable la presencia de alteraciones focales de hiper e hipopigmentación donde la retina había estado desprendida (figs. 5 y 6).

 
Fig. 5. Angiografía fluoresceínica del ojo derecho. Alteraciones pigmentarias focales en las zonas donde había
existido un desprendimiento de retina.

 
Fig. 6. Angiografía fluoresceínica del ojo izquierdo. Alteraciones pigmentarias peripapilares.

El desprendimiento de retina es una complicación poco frecuente de la enfermedad hipertensiva en el embarazo. Existen pocos casos descritos en la literatura como causa de pérdida de visión en la preeclampsia. Los estudios realizados mediante angiografía fluoresceínica y angiografía con verde indocianina indican que muchos de los daños retinianos que aparecen en la preeclampsia se deben a alteraciones de la vascularización coroidea (3). En concreto, las alteraciones angiográficas muestran que los desprendimientos de retina en la preeclampsia son consecuencia de la oclusión de las arteriolas coroideas y de la coriocapilar. En esta paciente podía comprobarse el retraso en el llenado de la coriocapilar (fig. 3).

Tras la resolución del desprendimiento seroso queda una alteración irregular en forma de áreas focales de hiper e hipopigmentación, que se corresponden con infartos isquémicos de la coriocapilar (manchas de Elschnig) (4). En el caso que nos ocupa eran observables a los 30 días del ingreso.

Los embarazos complicados con el síndrome HELLP se asocian con un peor pronóstico para la madre y el niño: aumento de la mortalidad perinatal, aumento del riesgo de rotura hepática, de coagulación intravascular diseminada, de placenta previa y de fallo renal agudo (5). De ahí el interés del conocimiento de las manifestaciones clínicas del síndrome por el oftalmólogo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sunness JS. Pregnancy and Retinal Disease. In: Ryan SJ. Retina. St Louis: Mosby Year-Book; 1994; 1393-1403.        [ Links ]

2. Sunness JS, Santos A. Retinal Disease in Pregnancy. In: Guyer DR, Yannuzi LA, Chang S, Shields JA, Green WR. Retina-Vitreous-Macula. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999; 498-513.         [ Links ]

3. Valluri S, Adelberg DA, Curtis RS, Olk RJ. Diagnostic indocyanine green angiography in preeclampsia. Am J Ophthalmol 1996; 122: 672-677.         [ Links ]

4. Ober RR: Pregnancy-induced Hypertension (preeclampsia-eclampsia). In Ryan SJ. Retina. St Louis: Mosby Year-Book; 1994; 1405-1412.         [ Links ]

5. Wenzel M, Lehnen H: A case of mild ocular manifestations in pregnancy induced hypertension with HELLP syndrome. Acta Ophthalmol Copenh 1994; 72: 391-392.         [ Links ] ]]> 1 1994 1393-1403 2 1999 498-513 3 1996 122 672-677 4 1994 1405-1412 5 1994 72 391-392