CASIRAGHI JF¹, MOUSSALLI MA², LAVENA PI²

Recibido:21/3/03. Aceptado: 12/9/03.
Hospital de Clínicas "José de San Martín". Buenos Aires. Argentina.
¹ Médico oftalmólogo. Jefe de la Sección Glaucoma.
² Médica oftalmóloga.

Correspondencia: 
Javier F. Casiraghi ]]> Avda. Santa Fe 2679 1.º B Capital Federal
Buenos Aires
Argentina
E-mail: casiraghi@pccp.com.ar 

El manejo del glaucoma avanzado presenta dificultades que no se encuentran habitualmente en el tratamiento del mismo. Mínimos cambios en el daño del nervio óptico pueden ocasionar marcada pérdida de la visión central. El presente estudio intenta resaltar la importancia del seguimiento campimétrico postquirúrgico en los pacientes con daño glaucomatoso avanzado en la identificación y confirmación de progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa sabiendo que la cirugía de catarata y/o de glaucoma puede ocasionar en este tipo de pacientes progresión del daño perimétrico.

Desde la década de 1970 Lynn y Frankhauser reconocieron el valor de la perimetría computarizada en el seguimiento de estos pacientes. (1,2).

En la actualidad se han diseñado nuevos algoritmos para la identificación de progresión: Sistemas de Clasificación de Defectos [AGIS, Advanced Glaucoma Intervention Study (3); CIGTS, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (4) EMGTS, Early Manifest Glaucoma Treatment Study (5)]; Análisis de Regresión Lineal con variables múltiples para evaluar el curso de las perimetrías a través del tiempo como el Peridata del perímetro Octopus; Análisis de Eventos para detectar las diferencias entre un examen y otro como el programa DELTA del perímetro Octopus o el Glaucoma Change Probability GCP, disponible en el Statpac del HFA y Análisis de Test Retest como el del SAP (Standard Automated Perimetry) (6,7).

SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 1.539 pacientes ingresados a la Sección Glaucoma del Servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas, «José de San Martín» (Universidad de Buenos Aires), entre enero de 1996 y diciembre de 2001, siendo el período promedio de seguimiento de 23,14 meses (DE 15,17 meses). Se estudiaron los campos visuales prequirúrgicos descartando los 2 primeros que realizó el paciente y considerando al menos el tercero para evitar la influencia del efecto aprendizaje sobre los resultados (8). El estudio fue efectuado con el mismo perímetro (Octopus 1-2-3) y el mismo perimetrista debidamente entrenado para tal fin.

Se consideró pacientes con daño glaucomatoso avanzado moderado a aquellos que presentaban un defecto medio (MD) entre 10 dB y 15 dB, y con daño avanzado severo a aquellos que presentaban un MD mayor de 15 dB.

En las perimetrías postquirúrgicas se consideraron como variaciones de progresión del daño significativas a aquellas que presentaban una diferencia igual o mayor a 2,5 dB para el MD y de 5 dB para la varianza de la pérdida (LV), y que por lo tanto implicaban empeoramiento por profundización del escotoma, aumento del área del escotoma o aparición de nuevos escotomas.

Se diseñó un protocolo que incluía edad, sexo, antecedentes personales, etiopatogenia, cirugía efectuada (trabeculectomía o facotrabeculectomía) excavación del nervio óptico, presión ocular (PIO), agudeza visual corregida, tiempo transcurrido entre la cirugía y la perimetría postquirúrgica.

Se analizó el defecto medio, la varianza de la pérdida, los falsos positivos y negativos de las perimetrías pre y postquirúrgicas y tamaño de la pupila. Se excluyeron aquellos pacientes con un diámetro pupilar inferior a 2,4 mm, por la disminución en el poder de difracción del ojo que provoca el borde pupilar (9,10).

Los datos han sido volcados en una hoja de cálculo (versión Excel) y luego analizados con el paquete estadístico Epi Info 6.04, enero 2001: Procesador de textos, base de datos y estadísticas para la salud pública [Center of Disease Control & Prevention (CDC) U.S.A. World Health Organization, Ginebra, Suiza].

Para todas las variables se estableció la distribución de frecuencias y/o de porcentajes en relación con el total de casos. Para aquellas medidas en escala ordinal o superior, se computaron las siguientes estadísticas: Número de casos, media aritmética, desviación estándar (DE).

Cuando fue necesario se realizaron las pruebas de significación de Fisher, Chi cuadrado y t Test de Student, según tamaño de la muestra y comportamiento de la variable así como la escala de medición. El nivel de significación establecido fue a = 0,05.

Para determinar riesgo se realizó la estimación del riesgo relativo estimado (RRE) u Odds ratio con sus respectivas bandas de confianza del 95%.

El programa utilizado para efectuar este estudio fue el G1X, de 30°, programa umbral del Perímetro Octopus 1-2-3 (Interzeag, Schlieren, Suiza); que detecta los defectos localizados reales, brindando la representación gráfica del campo visual combinada con los índices visuales: sensibilidad media, defecto medio, varianza de la pérdida, varianza de la pérdida corregida, fluctuaciones a corto plazo y curva acumulativa de defectos de Bebie.

El daño glaucomatoso avanzado no controlado con terapia médica, presión intraocular igual o mayor a 16 mm Hg, se detectó en el 7,14% de los pacientes estudiados en nuestro Servicio, a quienes se debió efectuar cirugía filtrante de glaucoma o combinada de glaucoma y catarata.

Sobre un total de 79 pacientes; 40 fueron sexo femenino y 39 masculino. El promedio de edad fue de 65,63 años en el momento de la cirugía (DE 14,79 años).

En el análisis de esta serie no se encontró una asociación estadísticamente significativa en relación a sexo, tipo de glaucoma y edad (11). Se dividieron en 3 grupos etáreos: hasta 40 años, entre 41 y 60 años y mayores de 60 años, las diferencias halladas no fueron, en nuestra serie, estadísticamente significativas (Chi = 0,59 p = 0,74255).

Se analizaron antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, uso crónico de corticoides, máxima terapia médica antiglaucomatosa, antecedentes familiares (tabla I), no siendo las diferencias halladas significativas estadísticamente. Asimismo se evaluó la etiopatogenia (tabla II), la PIO prequirúrgica (promedio 22,67 mm Hg) y la postquirúrgica (promedio 12,68 mm).

El tamaño promedio de la pupila prequirúrgica fue de 3,82 mm (DE 0,60) y en el postquirúrgico de 3,92 mm (DE 0,57). El análisis oftalmoscópico no mostró variaciones significativas en la excavación de la cabeza del nervio óptico entre el pre y el postquirúrgico de los sujetos analizados.

Se efectuaron 22 facotrabeculectomías (21,56 %), 75 trabeculectomías (73,52%) y 5 trabeculectomías con 5-fluorouracilo (4,90%).

Las diferencias globales entre el MD prequirúrgico y el postquirúrgico fueron estadísticamente significativas (p = 0,001), mientras que para el LV no fueron estadísticamente significativas (p = 0,2421) (tabla III).

En cuanto a las trabeculectomías las diferencias entre el MD pre y postquirúrgico fueron estadísticamente significativas (p = 0,004), mientras que para el LV las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,166) (tabla IV).

Las diferencias halladas entre el MD prequirúrgico en las facotrabeculectomías y el postquirúrgico fueron estadísticamente significativas (p = 0,005); mientras que para el LV, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,835) (tabla V).

El desarrollo de cataratas se observó en 25 pacientes (31,25%) tras trabeculectomía detectándose en el postquirúrgico en 2 de ellos un empeoramiento significativo del LV existiendo un split del área de fijación. Del resto de pacientes estudiados 26 empeoraron su agudeza visual corregida en una línea de visión (32,5%) y 29 pacientes, no tuvieron variaciones significativas de la misma (36,25%). De los pacientes sometidos a facotrabeculectomía, 19 (86,36%) mejoraron su agudeza visual en 4 o más líneas de visión y los 3 restantes (13,63%) mejoraron su agudeza visual en sólo 2 líneas de visión.

En uno de los pacientes de esta serie existió el fenómeno de «wipe-out».

Se observó en un 14,70% de los casos una progresión del daño aún con la PIO controlada.

En cuanto a los antecedentes que se consideraron en la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa (diabetes, hipertensión arterial, uso de máxima terapia médica, antecedentes familiares de glaucoma, uso crónico de corticoides) las diferencias halladas en nuestra serie no fueron estadísticamente significativas.

Asimismo, tampoco se halló una influencia estadísticamente significativa en relación a la edad de los sujetos analizados en comparación al trabajo de Hass, Flammer y Schneider de 1986 (11), que encontraron un descenso de la sensibilidad diferencial a la luz que comienza hacia los 20 años de edad y persiste en forma lineal durante toda la vida, siendo el mismo más marcado en la mitad superior, el centro y la periferia que en la zona paracentral. Cabría suponer que en el grupo de sujetos analizados, con daño avanzado, hay conservación del campo visual paracentral, el cual no estaría afectado por la edad según el estudio antes citado.

El desarrollo de cataratas se observó en 25 pacientes (31,25%), si bien en un estudio realizado por Allan Kolker en 1977, informó que un 21% de los pacientes tratados médicamente pueden también desarrollar opacidad del cristalino (12-14). Por otro lado según el estudio del AGIS (13), sobre el riesgo de desarrollar catarata tras trabeculectomía sabemos que el mismo es de un 47% cuando no existen complicaciones [risk ratio (RR) = 1,47; p = 0,03] y se incrementa hasta un 104% cuando hay complicaciones [RR = 2,04; p < a 0,001], en particular inflamación y cámara plana.

En el presente trabajo se incluyeron pacientes con daño avanzado moderado y severo, por lo que el MD mostró una mejoría significativa luego de la cirugía de catarata en coincidencia con el trabajo publicado por Chen P y Budenz D (14), que demostró que la extracción de catarata en ojos con daño moderado provoca frecuentemente una mejoría significativa del MD, siendo esto menos frecuente en ojos con daño severo o terminal.

Sólo se detectó en esta serie un fenómeno de wipe-out, en coincidencia con estudios de Vital P. Costa y col. (15).

En relación a la mejoría estadísticamente significativa del MD en el postquirúrgico tanto de trabeculectomía como de facotrabeculectomía (p=0,001) sabemos que la misma no se relacionaría con la profundidad, tamaño o duración del defecto sino con la reducción de los niveles de PIO lo cual sugiere que un cierto número de fibras podrían recobrar su función (3-16). En los resultados presentados, que están relacionados con el análisis estadístico efectuado, se consideraron como variaciones de progresión del daño significativas a aquellas que presentaban una diferencia igual o mayor a 2,5 dB para el MD y de 5 dB para el LV, que son los valores que hemos asumido como de progresión del daño para nuestro estudio.

En un trabajo publicado por G. Spaeth en 1985 se hace referencia al concepto generalizado que la mejoría en el glaucoma no ocurre, sin embargo según refiere este autor sólo sabemos que hemos logrado la presión intraocular adecuada para nuestro paciente cuando observamos una recuperación en el daño campimétrico. La apreciación de este concepto en realidad define la naturaleza del glaucoma (17).

Nuestros resultados apoyan la hipótesis que la cirugía filtrante (trabeculectomía) o combinada (facotrabeculectomía) se asoció en la serie analizada con mejoría de la perimetría medida a través del defecto medio (MD).

En cuanto al LV los promedios globales hallados en el pre y postquirúrgico no fueron estadísticamente significativas (p = 0,2421).

Según un trabajo de Katz de 1996, un porcentaje de cambio inferior a 1 dB por año en la sensibilidad umbral retinal no puede ser detectada efectuando 7 perimetrías en más de 6 años. Grandes cambios o un incremento en la frecuencia de las campimetrías serían necesarios para que pequeños cambios puedan ser detectados estadísticamente (18).

Deberán efectuarse análisis de regresión logística que nos permitan evaluar con mayor precisión el curso de las campimetrías a través del tiempo.

A la Dra. Nora Castiglia por su valiosísimo aporte en el análisis e interpretación de los datos estadísticos.

A la Sra. Mónica Álvarez por su permanente colaboración en la recopilación de datos clínicos.

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