DOTACIÓN VASCULONERVIOSA Y ESPACIOS ANATOMOQUIRÚRGICOS
DE LA ÓRBITA POR RESONANCIA MAGNÉTICA DE ALTO CAMPO

ORBITAL VASCULONERVOUS NETWORK AND ORBITAL SURGICAL COMPARTMENTS
BY HIGH FIELD MAGNETIC RESONANCE

HERNÁNDEZ GONZÁLEZ LC¹, SUÁREZ SUÁREZ E², DOS SANTOS BERNARDO V², 
JUNCEDA MORENO J³, RECIO RODRÍGUEZ M⁴, MARTÍNEZ DE VEGA V⁴, VIAÑO LÓPEZ J⁴

Recibido: 30/4/02. Aceptado: 25/8/03.
Departamento de Morfología y Biología Celular. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo (Asturias). 
¹ Doctor en Medicina. 
² Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle del Nalón. Asturias. 
³ Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle del Nalón. Asturias. 
⁴ Licenciado en Medicina. Servicio de Radiología. Clínica Nuestra Señora del Rosario. Madrid. 
Comunicación presentada en el LXXVI Congreso de la S.E.O. (Madrid 2000).

Correspondencia: 
Luis Carlos Hernández González ]]> Departamento de Morfología y Biología Celular
Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo
C/. Julián Clavería, s/n
33006 Oviedo (Asturias)
España
E-mail: lcarlos@correo.uniovi.es 

INTRODUCCIÓN

Las técnicas de imagen se han convertido en una herramienta indispensable en el conocimiento de la patología oftalmológica (1). Existen varios sistemas de análisis por imagen de las estructuras relacionadas con el globo ocular y su cortejo funcional (pares craneales, estructuras óseas vecinas, vía óptica) que son de gran ayuda a la hora de realizar diagnósticos y enfoques terapéuticos, quirúrgicos o de otra naturaleza (2).

Estos sistemas son la ecografía modo B, la radiología convencional con o sin el empleo asociado de contrastes radioopacos, la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) (3). La RM de alto campo es un equipo que es capaz de generar un campo magnético por encima de 1 TESLA (unidades así denominadas en honor del físico Nicolai Tesla), y que supera a la RM 0.5 TESLAS en que el tiempo de adquisición de la imagen en cada estudio ha descendido notablemente, mejorando al mismo tiempo la calidad y nitidez de la imagen captada.

Se ha intentado llevar a cabo un estudio exhaustivo de la órbita y su contenido a fin de facilitar el manejo de este tipo de exploración y rastrear la utilidad de este tipo de sistema en el diagnóstico y la preparación quirúrgica de los casos que afectan a la órbita y a su contenido.

En el presente estudio se han obtenido preparaciones mediante cortes anatómicos previa criocongelación en 15 cadáveres pertenecientes al Departamento de Morfología y Biología celular de la Facultad de Medicina de Oviedo, en los cuales se han identificado las estructuras orbitarias, así como las neurológicas y vasculares vecinas, para compararlas con el estudio realizado en 30 pacientes que habían acudido a efectuar exploraciones de RM por patología lejana a la órbita y sin relación con ésta. Se incluyeron además en el estudio 22 pacientes que fueron examinados por padecer patología orbitaria diversa.

Los estudios de Resonancia Magnética se realizaron con un equipo de 1.5 TESLAS (Signa 1.5 T Horizon Echo Speed, de General Electric) utilizando secuencias. SE T1 y FSE T2 supresión de grasa con cortes en planos axial, coronal y sagital oblicuo siguiendo el eje del nervio óptico. En todos los pacientes sospechosos de patología tumoral (10 pacientes), se realizó el estudio tras introducir contraste intravenoso paramagnético (gadolinio), empleándose entonces secuencias SE T1 supresión grasa. Los estudios vasculares, un total de 8 casos, en sujetos afectados por sospecha de malformación o procesos presumiblemente trombóticos, embólicos o neuropatías con repercusión orbitaria se realizaron sin contraste con las técnicas 3D TOF, utilizando secuencias 3D PC con imagen colapsada y 3D PC reconstrucción MIP.

Una vez verificados los estudios, se intentan definir en relación con la RM de alto campo, los espacios anatomoquirúrgicos de interés en la órbita humana, mostrando la calidad de imagen morfológica suministrada con este tipo de máquinas, que las diferencia claramente de las convencionales (0.5 Tesla y 1 Tesla), tanto en sujetos normales como en portadores de patología ocular u orbitaria.

RESULTADOS

Se ha podido comprobar que el estudio con RM de alto campo permite identificar las estructuras nerviosas y vasculares orbitarias con alto grado de correlación si se compara con lo encontrado en las preparaciones anatómicas. En lo tocante al II par craneal (nervio óptico), éste es fácilmente identificable a lo largo de todo su trayecto intraorbitario y sus diferentes porciones (fig. 1a). En los estudios con RM en coronal, axial y sagital el nervio óptico es fácilmente identificable. Con secuencias potenciadas en T2 se pone de manifiesto la señal hiperintensa del líquido cefalorraquídeo que acompaña al nervio óptico en el espacio subaracnoideo perióptico (fig. 1b). El III par craneal, motor ocular común, se observa desde su origen aparente en el espacio interpeduncular del tronco del encéfalo y en todo su trayecto intracisternal (fig. 2a). Las secuencias potenciadas en T2 resultan ser las idóneas para su estudio (fig. 2b). La relación de vecindad del III par con la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior se observa en cortes coronales y axiales (fig. 2b). En su trayecto por la pared externa del seno cavernoso se puede localizar en la parte más superior de la misma (fig. 2c). En los estudios coronales se pueden identificar las dos ramas del motor ocular con sus músculos guía (recto superior e inferior) (fig. 2d).

Fig. 1. a) RM axial de la órbita en la que se observa el fascículo óptico.
SE T1. b) la misma visión para comprobar el espacio subaracnoideo y ]]> observar cómo brillan los humores del ojo. Axial FSE T2 fat sat. 

Fig. 2. a) Corte axial. VI par (flecha). b) RM axial FSE T2. Trayecto intracisternal
III par. c) RM coronal SE T1 (Gd-DPTA). III par (flecha), en pared lateral.
d) RM coronal SE T1. Ramas superior e inferior del III par craneal (flechas).  

El nervio patético, IV par craneal, es el que presenta mayores dificultades de localización por su extrema finura y delicada textura. En el presente estudio se ha visualizado en cortes axiales en su origen aparente, en el trayecto intracisternal y en la pared del seno cavernoso con secuencias potenciadas en T1 y en T2 (fig. 3a). Dentro de la órbita con la secuencia SE T1 en coronal se identifica al IV par craneal con una señal hipointensa e íntimamente relacionado con el músculo oblicuo mayor (fig. 3b).

Fig. 3. a) RM axial SE T1. Trayecto intracisternal del IV par craneal a nivel de tubérculos cuadrigéminos
(flecha). b) RM coronal SE T1, donde se observa el IV par craneal relacionándose con el oblicuo mayor (flecha). 

Fig. 4. a) RM axial FSE T2, trayecto intracisternal del VI par a su salida del surco bulbo protuberancia (flecha).
b) RM coronal SE T1, donde apreciamos el VI par, ya dividido en el espesor del músculo recto lateral.  

En los estudios vasculares con las técnicas 3D TOF sin contraste, se puede visualizar el origen y trayecto de la arteria oftálmica (fig. 5a). En las secuencias 3D PC, imagen colapsada y 3D PC reconstruccion MIP, se aprecia también el trayecto de dicha arteria (fig. 5b-c). Con las secuencias habituales potenciadas en T1 se puede localizar la arteria oftálmica, siendo el estudio axial en el que más destaca (fig. 5d).

Fig. 5. a) RM axial 3D TOF 1. Apreciamos la arteria oftálmica (flecha). b) RM axial 3D PC. Salida de la
arteria oftálmica. c) RM lateral 3D PC. 

Fig. 6. a) RM axial SE T1 alta resolución con antena de superficie. Nótese el trayecto de la vena oftálmica
superior. b) En RM coronal SE T1 alta resolución con antena de superficie podemos apreciar las venas
oftálmicas superior e inferior (flechas). 

Los espacios anatomoquirúrgicos de la órbita pueden ser claramente identificados (subperióstico, extraconal, intraconal, espacio de Tenon, musculatura extraocular, y espacio preaponeurótico) lo cual permite establecer con relativa facilidad la topografía de la lesiones encontradas en caso de sujetos portadores de patología (figs. 7-10).

Fig. 7. RM axial SE T1 supresión grasa con gadolinio (Gd-DPTA). Meningioma del ]]> nervio óptico. Captación de contraste a nivel del fascículo óptico.  

Fig. 8. RM axial SE T1. Enfermedad de Graves Basedow. Aumento de tamaño
significativo del músculo recto superior derecho. 

Fig. 9. RM axial SE T1 fat sat con contraste (Gd-DPTA). Melanoma.
Captación de contraste en un melanoma de coroides. 

Fig. 10. RM axial FSE T2. Pseudotumor. Nótese el desplazamiento del nervio óptico
por el efecto masa.  

Los estudios de imagen que pueden facilitar los diagnósticos oftalmológicos han ido cambiando a lo largo del tiempo, no sólo con vistas a la exactitud diagnóstica en sí, sino también como arma fundamental a la hora de establecer un plan terapéutico, en el terreno de la cirugía orbitaria y la patología oculoplástica. Inicialmente, la utilización de la ecografía y la TC supuso un enorme avance en el diagnóstico por imagen no invasivo de la órbita (4,5). Actualmente, el rápido y espectacular desarrollo de la RM permite realizar estudios de alta resolución en cualquier plano del espacio, e incluso en tiempo real, lo que permite valorar la dinámica orbitaria. La RM dinámica con mapa de colores, que es capaz de diferenciar, en contra de lo que sucede con la TC o la RM convencionales, incluso la diferente estructura histológica de distintas tumoraciones orbitarias (6), es otro método de utilidad, y la espectroscopia por RM es capaz de evaluar «in vivo» determinadas características metabólicas de los tumores orbitarios (7).

Las diversas patologías analizadas en el presente estudio son asequibles a través de la RM. Así sucede, por ejemplo, cuando se desea identificar las estructuras vasculares en busca de algún proceso patológico neurológico o vascular (8) (fig. 7) o cuando nos enfrentamos al análisis de alteraciones musculares en la MOE, bien patentes gracias a estos sistemas de imagen (9) (fig. 8).

En lo tocante a la afectación ósea de la órbita, bien por procesos traumáticos o por lesiones tumorales, aún persiste la discusión acerca de si es más útil o efectiva la TC helicoidal, ya que la señal obtenida del hueso con este sistema es mejor que con la RM. Todo esto ayuda a la planificación quirúrgica, la cual puede completarse en determinadas ocasiones con el uso de la TC o la Ecografía modo B cuando hay que evaluar patología orbitaria menos clara o en la cual se necesita una adecuada delimitación de los espacios anatomoquirúrgicos de la órbita afectados u ocupados por una lesión. Esto permite establecer el plan o vía de abordaje de la lesión (10) (fig. 9) e incluso evaluar cuidadosamente, según la exploración clínica, si el proceso es finalmente, quirúrgico o no (fig. 10).

Otra de las ventajas de la RM de alto campo, es el acortamiento en el tiempo de exploración del paciente, y la aparición de secuencias nuevas que no pueden ser empleadas por las de bajo campo, lo que nos permite obtener mejor calidad de imagen y realzar más tanto tejidos sanos como patológicos.

La RM de alto campo se han convertido, en nuestra opinión, en el método de elección para identificar la dotación neurológica de la órbita, ya que mejora la calidad de imagen obtenida a través de otros sistemas, como la Ecografía modo B, la Radiología simple, o la TC. El componente vascular, desde un punto de vista morfológico se explora mejor con la RM, tanto el árbol arterial como la red venosa orbitaria. Sin embargo, y desde un punto de vista funcional (medición de flujos vasculares) sigue siendo la Ecografía el método de elección (11).

En cualquier caso, creemos que, dada la gran correlación existente entre la realidad anatómica y las imágenes que se pueden obtener de forma no invasiva, la RM de alto campo es un arma de gran utilidad para el conocimiento más exacto de la órbita y su entorno (12,13). Facilita, además, el diagnóstico de los diferentes tipos de patología ( inflamatoria, traumática, tumoral, vascular, degenerativa) (figs. 7-10), la preparación quirúrgica y la planificación de los distintos abordajes en caso de encontrarnos ante una alteración susceptible de tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ettl A, Kramer J, Daxer A, Koornneef L. High resolution magnetic resonance imaging of neurovascular orbital anatomy. Ophthalmology 1997; 104: 869-877.        [ Links ]

2. Eisen MD, Yousem DM, Loevner LA, Thaler ER, Bilker WB, Goldberg AN. Preoperative imaging to predict orbital invasion by tumor. Head Neck 2000; 22: 456-462.         [ Links ]

3. De Potter P. Advances in imaging in oculoplastics. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 342-346.         [ Links ]

4. Alper MG. Computed tomography in planning and evaluating orbital surgery. Ophthalmology 1980; 87: 418-431.         [ Links ]

5. Citrin CM. High resolution orbital computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 810-816.         [ Links ]

6. Abramoff MD, Van Gils AP, Jansen GH, Mourits MP. MRI dynamic color mapping: a new quantitative technique for imaging soft tissue motion in the orbit. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3256-3260.         [ Links ]

7. Ettl A, Fischer-Klein C, Chemelli A, Daxer A, Felber S. Nuclear magnetic resonance spectroscopy. Principles and applications in neuroophthalmology. Int Ophthalmol 1994; 18: 171-181.         [ Links ]

8. Bilaniuk LT. Orbital vascular lesions. Role of imaging. Radiol Clin North Am 1999; 37: 169-183.         [ Links ]

9. Tian S, Nishida Y, Isberg B, Lennerstrand G. MRI measurements of normal extraocular muscles and other orbital structures. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 393-404.         [ Links ]

10. Bloching M, Beck R, Knipping S, Mir-Salim PA, Duncker GIW, Berghaus A. Orbitale Raumforderungen. Praktische Aspekte zur Bildgbung. HNO 2001; 49: 21-28.         [ Links ]

11. Weinstein MA, Modic MT, Risius B, Duchesneau PM, Berlin J. Visualization of the arteries, veins, and nerves of the orbit by sector computed tomography. Radiology 1981; 138: 83-87.         [ Links ]

12. Ettl A, Salomonowitz E, Koornneef L, Zonneveld FW. High-resolution MR imaging anatomy of the orbit. Correlation with comparative cryosectional anatomy. Radiol Clin North Am 1998; 36: 1021-1045.         [ Links ]

13. Ettl A, Zwrtek K, Daxer A, Salomonowitz E. Anatomy of the orbital apex and cavernous sinus on high-resolution magnetic resonance images. Surv Ophthalmol 2000; 44: 303-323.         [ Links ] ]]> 1 1997 104 869-877 2 2000 22 456-462 3 2001 12 342-346 4 1980 87 418-431 5 1986 10 810-816 6 2000 41 3256-3260 7 1994 18 171-181 8 1999 37 169-183 9 2000 238 393-404 10 2001 49 21-28 11 1981 138 83-87 12 1998 36 1021-1045 13 2000 44 303-323