ACORTAMIENTO RETINIANO: LA FORMA MÁS GRAVE DE LA
VITREORRETINOPATÍA PROLIFERANTE (VRP)
RETINAL SHORTENING: THE MOST SEVERE FORM OF
PROLIFERATIVE VITREORETINOPATHY (PVR)
PASTOR JC1, RODRÍGUEZ DE LA RÚA E1, MARTÍN F2, MAYO-ISCAR A3,
DE LA FUENTE MA4, COCO R1, BAILEZ C4, MAHAVE S4
| RESUMEN Objetivo: Identificar las características clínicas de los pacientes que presentan una VRP con acortamiento retiniano no producido por membranas perirretinianas. Palabras clave: Desprendimiento de retina, VRP, acortamiento retiniano, retinectomía, VRP intrarretiniana. | SUMMARY Purpose: To identify the clinical characteristics of patients developing retinal shortening due to intraretinal PVR. Key words: Retinal detachment, PVR, retinal shortening, retinectomy, intraretinal PVR. |
Correspondencia: ]]>
J.C. Pastor Jimeno
IOBA. Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: pastor@ioba.med.uva.es
INTRODUCCIÓN
En 1983, el comité terminológico de la Sociedad Americana de Retina definió y clasificó la vitreorretinopatía proliferante (VRP) (1). Esta entidad fue considerada como una complicación de los desprendimientos de retina regmatógenos caracterizada por el crecimiento, y posterior contracción de membranas en ambas superficies de la retina desprendida y en la superficie posterior del vítreo (1).
Resulta llamativo que en la citada clasificación se mencionan únicamente las formas relacionadas con la proliferación de membranas en la superficie interna de la retina o la hialoides posterior, sin hacer mención a las posibles alteraciones que la propia retina pudiera experimentar (1), y que al enumerar sus mecanismos patogénicos, dicho comité, insiste en la existencia de una migración y proliferación de células (del epitelio pigmentario de la retina y gliales), en ambas superficies de la retina pero no se refiere a la posible existencia de cambios intrarretinianos (1).
Unos años después, y con motivo del estudio multicéntrico norteamericano dirigido a evaluar la utilidad del aceite de silicona, se actualizó la clasificación incluyendo esta vez las formas denominadas sub-retinianas, es decir aquéllas en las que las membranas aparecen en la superficie externa de la retina y la denominada VRP anterior (2). No obstante, los autores reconocen que una limitación importante de esta clasificación es que no pretende predecir la gravedad de la VRP (2).
]]> Dos años más tarde, Machemer y cols. realizaron una modificación de las clasificaciones anteriores (3). Pero a pesar de estas actualizaciones, la sensación que se tiene es que las clasificaciones no recogen todas las variedades de VRP existentes, y que desde luego no proporcionan mucha ayuda a la hora de establecer un pronóstico o de plantear una solución quirúrgica de cada caso (4,5).De hecho, muchos cirujanos prefieren seguir utilizando clasificaciones muy simples del tipo: leve, moderada y grave, que en realidad intentan traducir la impresión que éste tiene de la dificultad que previsiblemente va a encontrar a la hora de reaplicar la retina (5).
Una de las situaciones que implican un peor pronóstico y que obligan a utilizar técnicas quirúrgicas muy agresivas son aquellas en las que tras haber eliminado todas las membranas epirretinianas, o al menos todas las que clínicamente se pueden observar, y constatando la inexistencia de bandas o proliferaciones subretinianas, la retina sigue sin reaplicarse. En estos casos parece existir un «acortamiento» de la retina y para reaplicarla se tiene que recurrir a la colocación de un cerclaje muy apretado y ancho, y en muchos casos a la realización de una retinectomía (5). Sorprendentemente, hay poca información al respecto de estas situaciones en la literatura.
El propósito de este trabajo ha sido profundizar en las características clínicas de los pacientes que desarrollan una VRP con acortamiento retiniano sin relación con la presencia de membranas epi o subretinanas. A estos cuadros, los hemos denominado VRP intrarretiniana (5,6).
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio observacional y retrospectivo, de una cohorte formada por 110 pacientes consecutivos diagnosticados de VRP y que fueron intervenidos en nuestro centro, en los años 2000 y 2001.
En todos los pacientes se recogieron una serie de variables prequirúrgicas de entre las que se destacan: edad, tiempo de evolución de la VRP, variedad de la VRP (pre o postquirúrgica), características de la rotura retiniana, intentos previos de reaplicación del desprendimiento y existencia de afaquia o pseudofaquia. Se han elegido estas variables porque, en una serie de trabajos publicados previamente por este grupo de investigación (7,8), han resultado ser factores de riesgo para el desarrollo de VRP.
En el momento de las intervenciónes quirúrgicas, realizadas siempre por cirujanos expertos, tras haber eliminado todas las membranas epirretinianas visibles y comprobar que no existían membranas, bandas o tractos de localización subretiniana, se procedió a inyectar un perfluorocabono líquido (habitualmente perfluoro-octano), para aplicar endoláser. En algunas ocasiones se utilizó simplemente aire. En aquellos ojos en los que no se consiguió la reaplicación, se volvió a revisar la superficie retiniana en busca de membranas. Cuando éstas no se encontraron, se catalogó el caso como de VRP intrarretiniana (grupo 1). Los casos en los que tras eliminar las membranas se consiguió una reaplicación anatómica que permitió la correcta aplicación de endoláser se incluyeron en el grupo control (grupo 2).
En los casos de VRP intrarretiniana, se procedió a la colocación de un cerclaje, con moderada-intensa indentación, si los pacientes no lo tenían previamente colocado. También se colocó un cerclaje en todos los ojos en los que la VRP complicaba un desprendimiento de retina en el afáquico o pseudofáquico.
Por último, en aquellos casos en los que el acortamiento retiniano era muy importante, se decidió realizar una retinectomía de entre 120º a 180º, en la mitad inferior de la retina. En ellos se utilizó aceite de silicona como agente taponador.
]]> Para la comparación de las características preoperatorias entre ambos grupos se utilizó el test de la chi-cuadrado.RESULTADOS
Durante la evaluación intraoperatoria, 60 casos (54,5%, IC 95%: 40,5-68,5) mostraron signos de acortamiento retiniano en mayor o menor medida (grupo 1).
En 24 casos (21,8%, IC 95%: 12,9-30,7) se logró la reaplicación retiniana completa (grupo 2) y se consideraron libres de esta complicación.
En los casos restantes, 26 (23,6%, IC 95%: 15,1-33,8), la evaluación intraoperatoria fue dudosa, habitualmente porque los pacientes eran ya portadores de una cerclaje y no fue fácil determinar si existía un acortamiento retiniano no muy intenso, que afectase a la retina más cercana al mismo. Estos casos fueron eliminados del estudio.
En 9 (15%) de los 60 casos en los que se detectó un acortamiento retiniano, el cirujano estimó necesario realizar una retinectomía. Del total de la serie de VRP, fue necesario cortar la retina en el 8% de los casos.
Las características preoperatorias de ambos grupos aparecen en la tabla I. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas. Únicamente se observó en los pacientes del grupo 1, que el porcentaje de casos con tiempos de evolución superiores a los 2 meses fue significativamente mayor en el grupo de pacientes en los que hubo que hacer una retinectomía (20,7%), que en aquellos casos en los que no fue necesaria (3,7%) (p=0,04).
DISCUSIÓN
Estos cambios precoces en la retina desprendida han sido objeto de estudios muy interesantes en la última década, intentando fundamentalmente encontrar una explicación a los malos resultados funcionales que se obtienen, muchas veces, tras cirugías exitosas del desprendimiento de retina.
La proliferación de estas células no neurales, entre las que se encuentran también células vasculares (pericitos y endoteliales) y macrófagos (externos o residentes), se ha relacionado con la VRP, identificándose la respuesta de las células gliales (Müller y astrocitos) como uno de los componentes de las membranas epi y subretinianas (9). Sin embargo, se reconoce (9) que las modificaciones que se producen en la propia retina han recibido poca atención por parte de los investigadores, sobre todo si se las compara con las respuestas del sistema nervioso central frente a cualquier tipo de agresión.
En el cerebro, las lesiones traumáticas, isquémicas o químicas, inducen una proliferación de astrocitos, con un pico máximo a los 2 días de la lesión y que determinan una cicatriz glial en aproximadamente 10 días (9).
En este sentido, en modelos experimentales de desprendimientos de retina se ha comprobado que la proliferación de las células de Müller (que no dejan de ser astrocitos altamente especializados) se produce también en el espacio subretiniano y que puede afectar a la reconstrucción de los segmentos externos tras la reaplicación anatómica de la retina y explicar así algunas malas recuperaciones funcionales (9).
La importancia de esta proliferación subretiniana ha sido abordada en otros trabajos experimentales, donde se recoge el dato de que esta fibrosis subretiniana es relativamente frecuente tras un desprendimiento de retina, pero que sin embargo, no suele identificarse como un componente de la VRP (5,10).
Uno de los trabajos clínicos más interesantes sobre la proliferación subretiniana es el publicado por Miura e Ideta en 2000 (11). En él se identifica este tipo de proliferación en el 15,7% de los desprendimientos de retina regmatógenos y se relaciona con determinadas variables como el tiempo de evolución del desprendimiento. Dos hechos resultan llamativos de este trabajo. Por un lado que el número de pacientes con desprendimientos de más de 60 días de evolución es relativamente alto (10%), y por otro que en una serie de desprendimientos no muy complejos (se excluyeron cirugías previas, traumatismos o heridas perforantes), la presencia de membranas subretinianas es superior a la incidencia de VRP considerada habitual (menos del 10%)(4,5,7,8).
Estos hallazgos han sido reagrupados en una reciente publicación sobre modelos animales de desprendimiento de retina (12). En el citado trabajo, el papel de las células de Müller en la respuesta retiniana, se considera equivalente a la «gliosis» del sistema nervioso central. Se afirma que en el caso de la retina, la respuesta es especialmente importante, porque en condiciones normales, las células de Müller están quiescentes y expresan muy pocas proteínas de filamentos intermedios (GFAP, proteína glial fibrilar acídica). Los desprendimientos de retina incitan no sólo la proliferación de las células de Müller sino una sobre-expresión de filamentos intermedios y por lo tanto una hipertrofia de las células. Éstas llenarán el espacio de los fotorreceptores que han muerto (12).
De la misma manera, se ha demostrado que las denominadas neuronas de segundo orden (bipolares y horizontales) también sufren procesos de remodelación tras un desprendimiento de retina (12). Y que las células ganglionares (neuronas de tercer orden) muestran alteraciones estructurales y expresión de proteínas relacionadas con el crecimiento (GAP-43) al desprenderse la retina (13).
Así pues, existen suficientes evidencias experimentales para suponer que en determinados desprendimientos de retina complicados con una VRP, la reacción glial, afecte a todo el espesor retiniano y por lo tanto se modifique la longitud de la retina, acortándose, al igual que ocurre con cualquier cicatriz.
]]> A este proceso íntimamente relacionado con la VRP es al que hemos dado en llamar VRP intrarretiniana, cuya consecuencia clínica es el «acortamiento» de la retina y por lo tanto la incapacidad de reaplicarla durante la cirugía, si no se realizan técnicas agresivas como las retinectomías.No obstante la existencia de la VRP intrarretiniana es una hipótesis que requiere ser corroborada y mejor caracterizada mediante estudios adicionales, pero de los resultados de este estudio pueden extraerse al menos dos conclusiones: que el acortamiento retiniano no es en absoluto infrecuente, ya que aparece en más del 50% de las VRP; y que en un porcentaje nada despreciable de casos obliga a cortar y eliminar parte de la retina para poder reaplicar el resto.
Es posible que un mejor conocimiento de este proceso conduzca a una orientación para su profilaxis, que haga innecesario el recurrir a técnicas agresivas, cuyos resultados finales no son demasiado buenos ni anatómicamente ni mucho menos desde el punto de vista de la función visual (4,5).
BIBLIOGRAFÍA
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