DIAGNÓSTICO DEL QUERATOCONO SUBCLÍNICO POR
TOPOGRAFÍA DE ELEVACIÓN
SUBCLINICAL KERATOCONUS DIAGNOSIS BY ELEVATION
TOPOGRAPHY
ARNTZ A1, DURÁN JA2, PIJOÁN JI3
| RESUMEN Objetivo: Definir los parámetros más eficaces de la topografía de elevación para la detección del queratocono subclínico. Palabras clave: Queratocono, topografía corneal, orbscan, diagnóstico diferencial. | SUMMARY Purpose: To evaluate the most effective parameters of Orbscan Corneal Topography System for subclinical keratoconus screening. Key words: Keratoconus, corneal topography, Orbscan, differential diagnosis. |
Recibido: 13/5/03.Aceptado: 24/11/03. ]]>
Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología. Bilbao. España.
1 Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Universidad del País Vasco.
3 Licenciado en Medicina. Máster en Epidemiología Clínica Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
Los autores manifiestan no tener interés comercial en el equipamiento que se especifica en el artículo ni han recibido apoyo económico.
Correspondencia:
Juan A. Durán
C/. Virgen de Begoña, 34
48006 Bilbao
España ]]>
E-mail: duran@icqo.org
INTRODUCCIÓN
El queratocono (QC) es una ectasia de la córnea de causa desconocida, cuyos signos clínicos están bien definidos (1), así como los cambios en la curvatura anterior detectados con la videoqueratoscopia, que pueden en algunos casos preceder a las manifestaciones detectables a la biomicroscopia óptica (QC subclínico) (2-4).
La detección precoz de esta enfermedad ha adquirido relevancia en los últimos años debido a la aparición de ectasias progresivas en QC frustros como consecuencia de cirugías refractivas, así como ectasias inducidas por ablaciones profundas en la corrección de altas miopías (5-8).
La topografía de elevación es una técnica que permite evaluar la cara posterior y el espesor corneal, además de otras variables biométricas, y que permitiría una detección precoz de formas subclínicas de QC, así como cambios ectásicos secundarios a procedimientos refractivos. Sin embargo, aún no están suficientemente bien definidos los parámetros de riesgo que permitan predecir estas alteraciones, lo que sería de enorme importancia para su prevención (9).
El presente estudio fue realizado con el objetivo de determinar los parámetros de la topografía de elevación que permiten diferenciar QC clínicos y subclínicos de córneas sanas.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó topografía por elevación (Orbscan II, software versión 3.0, Bausch & Lomb Surgical, Salt Lake, USA) a 35 ojos de 21 pacientes con diagnóstico clínico de queratocono (grupo 1), a 14 ojos de 8 pacientes con queratocono subclínico (grupo 2) y a un grupo control de 35 ojos de 19 pacientes sin patología corneal (grupo 3), pareados por sexo, edad y equivalente esférico. Los grupos 1 y 3 fueron casos consecutivos, mientras que el grupo 2 incluía a todos los casos examinados a lo largo de dos años, que cumplían los criterios de inclusión. En aquellos pacientes usuarios de lentes de contacto, el examen fue realizado con al menos tres semanas de suspensión del porte.
Se definió QC clínico a la presencia de uno o más de los siguientes signos al examen con lámpara de hendidura: adelgazamiento estromal, encurvamiento cónico de la córnea, anillo de Fleischer, estrías de Vogt, hidrops o leucoma apical.
Se definió QC subclínico a la ausencia de los signos clínicos descritos, acompañado de dos o más de las siguientes alteraciones en la topografía de elevación: 1) queratometría central superior a 47,0 D; 2) diferencia entre queratometrías superior e inferior de al menos 1,4 D; 3) distancia del ápex del cono al centro corneal superior a 1,0 mm y 4) diferencias entre queratometrías centrales superiores a 1,0 D entre ambos ojos. El hallazgo de QC topográfico se hizo durante la evaluación preoperatoria de cirugía refractiva, adaptación de lentes de contacto o valoración del ojo contralateral en casos de QC clínico unilateral.
]]> Se analizaron los siguientes parámetros topográficos y biométricos: queratometrías máxima y mínima, diámetro corneal (distancia blanco-blanco), profundidad de cámara anterior (distancia endotelio-cara anterior cristalino), espesor corneal mínimo, máxima elevación respecto a la esfera de referencia de la cara anterior y cara posterior de la córnea, localización del ápex del cono en los pacientes con QC clínico.El estudio estadístico se realizó con programa Stata, versión 7.0 (Stata Corporation, Texas, USA). El análisis de la varianza se realizó con el test de Bartlett para varianzas equivalentes y el test de Kruskal-Wallis de igualdad de poblaciones. Para comparaciones entre grupos cuando la comparación global mostraba diferencias estadísticamente significativas, se utilizó el método de comparaciones post hoc de Sidak en el caso de pruebas paramétricas y el test de la U de Mann-Withney en las no paramétricas.
RESULTADOS
Grupo 1: Queratocono clínico
El grupo 1 incluyó 35 ojos de 21 pacientes, de los cuales 17 (80,95%) presentaban QC bilateral, y 4 (19,04%) pacientes con QC unilateral. Tres ojos presentaban un grado de ectasia extremo que no permitía el análisis topográfico. La edad promedio fue de 34,19 D.E. 11,99 años (rango 16-53). La distribución por sexo fue de 66% (n=14) hombres, y 33% (n=7) mujeres.
El equivalente esférico refractivo fue –5,17 D.E. 3,92 dioptrías (rango –0,75 a –14,75). Los valores queratométricos simulados (simK) obtenidos fueron de 51 D.E. 6,9 dioptrías (rango 42,4 a 66,3) en la lectura máxima, y de 46,02 D.E. 4,08 dioptrías (rango 40 a 54,6) en la lectura mínima.
La localización del ápex del cono, definida como el punto de máxima altura de la cara anterior de la córnea, fue en un 54,28% (n=19) inferotemporal, 25,71% (n=9) inferior, 8,57 (n=3) central, 8,57% temporal (n=3), y 2,85% nasal (n=1) (fig. 1).
La máxima altura de la cara anterior de la córnea (ACA), con relación a la esfera de referencia, fue de 126,23 D.E. 57,78 micras (rango 35-264), y la máxima altura de la cara posterior con relación a la esfera de referencia (ACP) fue 56,73 D.E. 25,95 micras (rango 15-108).
Grupo 2: Queratocono subclínico
El grupo 2 incluyó 14 ojos de 8 pacientes, de los cuales 7 presentaban QC bilateral (87,5%) y 1 presentaba QC unilateral (12,5%). De los casos bilaterales, uno de ellos presentaba un QC clínico en un ojo, por lo que no fue incluido. El diagnóstico se realizó en estudio preoperatorio de cirugía refractiva en 12 ojos, por problemas de adaptación de las lentes de contacto en 1 ojo y por diagnóstico clínico de QC en ojo contralateral en 1 ojo.
La edad promedio fue de 38 D.E. 12,35 años (rango 26-57), siendo 4 pacientes de sexo femenino y 4 pacientes de sexo masculino.
El equivalente esférico refractivo fue de -5,71 D.E. 3,1 D (rango –2,5 a –12). Los valores de simK fueron: Kmax 47,55 D.E. 1,66 D (rango 45,6-51) y Kmin 45,88 D.E. 1,41 (rango 44,1-48).
La localización del ápex del cono fue inferotemporal en 4 ojos (28,57%), inferior en 7 (50%), central en 2 (14,28%), y temporal en 1 ojo (7,14%). No se detectaron conos de localización nasal. El DC fue de 11,46 D.E. 0,28 mm. (rango 11,0-11,9), y la PCA de 3,32 D.E. 0,24 mm. (rango 3-3,75).
La ACA fue de 20,35 D.E. 8,04 µm (rango 10-40), y la ACP fue de 54,28 D.E. 19,55 µm s (rango 25-92).
La tabla I resume los valores promedio y desviación estándar de los parámetros evaluados en los tres grupos estudiados.
Comparaciones entre grupos El promedio de máxima elevación de la cara anterior fue 56,73 D.E. 25,95 mm en el grupo 1, y de 20,35 D.E. 8,04 mm en el grupo 2, mostrando ambos diferencias estadísticamente significativas al grupo control (p<0,001). El promedio de la máxima elevación de la cara posterior fue 126,23 D.E. 57,7 mm en el grupo 1 y 54,28 D.E. 9,55 mm en el grupo 2, siendo ambos resultados significativamente diferentes al grupo control (p<0,001).
Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos estudiados en los valores promedio de espesor corneal mínimo (fig. 2), elevación de la cara anterior (fig. 3), elevación de la cara posterior (fig. 4), y profundidad de cámara anterior (fig. 5). El valor promedio del diámetro corneal no mostró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos estudiados (p = 0,02).
DISCUSIÓN
El QC es una ectasia corneal de causa desconocida, que comienza generalmente en la pubertad y suele progresar hasta la cuarta o quinta década de la vida, estimándose una incidencia aproximada de 1/2000 (1). Esta enfermedad suele manifestarse inicialmente por miopía y astigmatismo irregular progresivo, evidenciándose al examen biomicroscópico adelgazamiento y protrusión cónica de la córnea, acompañada de otros signos (anillo de Fleischer, estrías de Vogt, nervios corneales prominentes, entre otros).
El diagnóstico del QC en etapas precoces de la enfermedad ha adquirido importancia en la última década, debido a la evidencia de ectasias inducidas por procedimientos refractivos corneales en pacientes con QC subclínico (9,10). La videoqueratoscopia ha sido el instrumento más utilizado para la detección de esta enfermedad en la evaluación preoperatoria de candidatos a cirugía refractiva.
]]> Los mapas de curvatura de la cara anterior de la córnea obtenidos por videoqueratoscopia pueden verse alterados por irregularidades de la superficie, uso crónico de lentes de contacto o ablaciones intraestromales con láser Excimer, por lo que su utilidad es limitada para el diagnóstico precoz de ectasias.La topografía de elevación (Orbscan®) es un instrumento que realiza una reconstrucción tridimensional del segmento anterior del ojo a partir de 9.000 puntos obtenidos por la proyección de 40 haces de hendidura sobre las superficies anterior y posterior de la córnea, superficie anterior del iris y cristalino. Estos valores son comparados con una esfera de referencia, construyendo mapas de elevación de la cara anterior y posterior de la córnea, así como otros parámetros biométricos de interés (paquimetría, diámetro corneal, profundidad de cámara anterior). El estudio de los mapas de elevación de la cara posterior de la córnea se ha convertido en la forma más utilizada para determinar la aparición de ectasias subclínicas o iatrogénicas (11-13).
El presente trabajo demuestra que los valores de elevación de la cara anterior, elevación de la cara posterior y la paquimetría son significativamente diferentes en pacientes con QC clínico o subclínico en relación a un grupo control. El grupo control está compuesto por pacientes con equivalente esférico refractivo similar a los grupos de estudio, ya que existen datos que encuentran una paquimetría inferior en ojos miopes en comparación a los ojos emétropes, y una mayor elevación de la cara posterior.
El ápex del cono en el presente estudio se localizó en el sector inferotemporal en más de la mitad de los casos, hallazgo que coincide con el estudio de Demirbas y Pflugfelder (14) hecho con rastestereografía y el estudio de Auffarth et al (15), realizado con Orbscan®. En nuestro grupo de pacientes con QC subclínico, sin embargo, la localización más frecuente fue inferior, lo que supondría un desplazamiento hacia temporal del ápex según progresa la enfermedad.
La elevación de la cara anterior fue de 56 µm en el grupo de QC clínico y 21 µm en el grupo de QC subclínico, significativamente superiores al grupo control (10 µm). Auffarth et al (15) encontraron una elevación promedio de la cara anterior de 117 D.E. 76 µm (rango 16 a 398). Esta diferencia pudiera deberse a un estadío clínico más avanzado de los pacientes estudiados por este autor.
Rao et al (16) estudiaron pacientes sospechosos de QC encontrando una elevación de la cara posterior de 44 D.E. 25 µm. En nuestra serie de QC subclínicos, la elevación de la cara posterior fue de 54,28 D.E. 19,55 µm. Estos valores son similares a los encontrados por otros autores en pacientes sometidos a ablaciones estromales: Wang et al (11) hallaron una elevación de 41 µm en córneas con lechos residuales inferiores a 250 µm, y Kamiya et al comunicaron elevaciones entre 34 a 54 µm (12). La elevación promedio del grupo control en nuestro estudio era de 28,8 D.E. 11,8 µm, y el grupo control del estudio de Rao et al (16) mostró un valor de 21 D.E. 6 µm, lo que puede significar una elevación de cara posterior superior en córneas de ojos miopes.
Los valores de mínima paquimetría fueron de 407 y 443 µm en los grupos de QC clínico y subclínico respectivamente, cifras significativamente inferiores al grupo control (528 mm), teniendo en consideración el bajo número de ojos reclutados. Rao et al (16) no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre QC subclínico y grupo control. Liu et al (17) encontraron en ojos sanos un valor promedio de 550 µm, y Auffarth et al (15) cifraron en 457 µm el espesor mínimo en pacientes con QC. La paquimetría óptica medida por Orbscan® sería 23 a 28 µm mayor que la paquimetría ultrasónica (18). Más recientemente se ha podido demostrar que la paquimetría es una valor útil en el diagnóstico del QC subclínico, que lo diferencia del adelgazamiento que se puede encontrar por el uso de lentes de contacto (19).
La profundidad de la cámara anterior (distancia endotelio-cara anterior cristalino) es un parámetro biométrico adicional que ofrece Orbscan®, que ha sido previamente evaluada en individuos sanos (20), siendo en ellos de 3,23 D.E. 0,55 µm, valor coincidente al obtenido por métodos ultrasónicos. En nuestro estudio la profundidad de cámara anterior en QC clínico y subclínico fue de 3,54 y 3,3 mm respectivamente, superiores al grupo control (3,0 mm).
La principal utilidad clínica de estudiar las córneas de pacientes con QC clínico y subclínico con Orbscan‚ es poder detectar el riesgo de desarrollo de ectasia. Estos parámetros podrían ser extrapolados a la evaluación preoperatoria y postoperatoria de cirugía refractiva. En el presente estudio, tanto la elevación de la cara anterior y de la posterior de la córnea, así como la paquimetría demostraron ser diferentes en los tres grupos estudiados. Sin embargo, la dispersión de los valores respecto al promedio presenta un grado significativo de solapamiento, por lo que no es posible determinar puntos de corte de alta sensibilidad y especificidad, a lo que se agrega la limitación del número reducido de la muestra. Probablemente sea el análisis combinado de todos los parámetros evaluados lo que pueda otorgar una mejor discriminación entre córneas sanas y córneas en riesgo de evolucionar a una ectasia progresiva. En cualquier caso, este análisis ha de incluir como prioritarios la elevación de las caras anterior y posterior de la córnea, la paquimetría y la profundidad de la cámara anterior.
]]> BIBLIOGRAFÍA
1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319. [ Links ]
2. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early keratoconus. Am J Ophthalmol 1989; 108: 107-112. [ Links ]
3. Maguire LJ, Lowry JC. Identifying progression of subclinical keratoconus by serial topography analysis. Am J Ophthalmol 1991; 112: 41-45. [ Links ]
4. Rabinowitz YS, Rasheed K, Yang H, Elastroff J. Accuracy of ultrasonic pachymetry and videokeratography in detecting keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 196-201. [ Links ]
5. Bianchi C. Lasik and corneal ectasia. Ophthalmology 2002; 109: 619-621. [ Links ]
6. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1796-1802. [ Links ]
7. Argento C, Cosentino MJ, Tytiun A, Rapetti G, Zarate J. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1440-1448. [ Links ]
8. Jabbur NS, Stark WJ, Green WR. Corneal ectasia after laser-assisted in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1714-1716. [ Links ]
9. Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-LASIK keratectasia: biomechanical instability or chronic disease process? J Cataract Refract Surg 2002; 28: 2206-2213. [ Links ]
10. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1007-1009. [ Links ]
11. Wang Z, Chen J, Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness. Ophthalmology 1999; 106: 406-410. [ Links ]
12. Kamiya K, Oshika T, Amano S, Takahashi T, Tokunaga T, Miyata K. Influence of excimer laser photorefractive keratectomy on the posterior corneal surface. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 867-871. [ Links ]
13. Seitz B, Torres F, Langenbucher A, Behrens A, Suárez E. Posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2001; 108: 666-673. [ Links ]
14. Demirbas NH, Pflugfelder SC. Topographic pattern and apex location of keratoconus on elevation topography maps. Cornea 1998; 17: 476-484. [ Links ]
15. Auffarth GU, Wang L, Volcker HE. Keratoconus evaluation using the Orbscan Topography System. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 222-228. [ Links ]
16. Rao SN, Raviv T, Majmudar PA, Epstein RJ. Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects before refractive corneal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1642-1646. [ Links ]
17. Lui Z, Huang AJ, Pflugfelder SC. Evaluation of corneal thickness and topography in normal eyes using the Orbscan corneal topography system. Br J Ophthalmol 1999; 83: 774-778. [ Links ]
18. Yaylali V, Kaufman SC, Thompson HW. Corneal thickness measurements with the Orbscan Topography System and ultrasonic pachymetry. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1345-1350. [ Links ]
19. Pflugfelder SC, Liu Z, Feuer W, Verm A. Corneal thickness indices discriminate between keratoconus and contact lens-induced corneal thinning. Ophthalmology 2002; 109: 2336-2341. [ Links ]
20. Auffarth GU, Tetz MR, Biazid Y, Volcker HE. Measuring anterior chamber depth with Orbscan Topography System. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1351-1355. [ Links ] ]]>