COMPARATIVE CLINICAL STUDY OF VISUAL RESULTS BETWEEN
TWO DIFFERENT TYPES OF BIFOCAL INTRAOCULAR LENSES

LLEÓ PÉREZ A¹, ALONSO MUÑOZ L¹, SANCHÍS GIMENO JA¹,
MARCOS JORGE MA², RAHHAL MS¹

Correspondencia: 
Antonio Lleó Pérez
Clínica Dr. Rahhal
C/. Cirilo Amorós, 52
46004 Valencia ]]> España
E-mail: an.lleop@comv.es 

Los estudios clínicos han mostrado que las lentes intraoculares multifocales (M-LIOs) pueden mejorar significativamente la calidad de vida de muchos pacientes (1), proporcionando una buena visión lejos-cerca (2), en función de la presencia de varios focos en la misma lente (3). Este sistema permite proyectar sobre el mismo plano de la retina imágenes de objetos situados a distancias diferentes, evitando, en consecuencia, la dependencia de la corrección cercana adicional (4). No obstante, se ha descrito una reducción en la sensibilidad al contraste en todos los tipos de lentes multifocales (5,6), en particular en los ojos implantados con lentes difractivas.

Las técnicas quirúrgicas actuales para la intervención de las cataratas permiten su extracción a través de una pequeña incisión, condicionando un astigmatismo predecible y estable. La combinación de estos avances quirúrgicos con las nuevas tecnologías de M-LIOs proporciona a los pacientes la recuperación de la visión fisiológica, disminuyendo la dependencia de las gafas en el postoperatorio de las cataratas (7).

El propósito de nuestro estudio clínico comparativo fue evaluar diversos parámetros relativos a la agudeza visual con un período de seguimientos de 6 meses (agudeza visual para lejos y cerca) en un grupo de pacientes en quienes se realizó extracción de la catarata mediante facoemulsificación, con posterior implante en saco capsular de 2 tipos de M-LIOs: el modelo 811E (Pharmacia), y el modelo MF4 (Ioltech). También valoramos el grado de descentramiento de las lentes intraoculares, y el nivel de satisfacción de nuestros pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio prospectivo en grupos paralelos, valorando un total de 99 pacientes intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación con posterior implante de LIO con óptica bifocal de cámara posterior. Los pacientes estudiados fueron divididos en dos grupos: en el Grupo I, compuesto por 47 pacientes, se implantó el modelo 811E, y en el Grupo II, compuesto por 52 pacientes, les fue implantado el modelo MF4. La asignación de los pacientes a cada uno de los grupos se realizó de forma aleatoria.

La lente 811E (Pharmacia, Groningen, Holanda) es un modelo bifocal difractivo monobloque y rígido de PMMA con C-loop modificados, y superficie modificada de heparina. La lente MF4 (Ioltech Laboratories, La Rochelle, Francia) es un modelo multizonal bifocal refractivo de material acrílico hidrofílico, con tres ejes de sujeción, monobloque y plegable. En la tabla I se exponen las principales características técnicas de ambos tipos de lentes.

La selección de los pacientes adecuados para implantar este tipo de lentes debe ser realizada estrictamente. Los criterios de exclusión fueron: presencia de patología ocular y/o sistémica que pudiera interferir en los resultados, como ambliopías y visiones monoculares, miopía o hipermetropía altas, degeneraciones maculares u otros defectos que dañan la visión, cataratas unilaterales y ametropía del ojo contralateral mayor que ±2,50 D, implantes monofocales en el ojo adelfo; pacientes jóvenes, conductores profesionales (que precisan una visión lejana perfecta) o quien padece defectos mentales.

Todos los pacientes incluidos en el presente estudio presentaban cataratas idiopáticas seniles y preseniles con esclerosis moderada del núcleo, buena midriasis (diámetro pupilar superior a 2,0 mm) y astigmatismo preoperatorio inferior a 1,50 dioptría. La intervención quirúrgica fue realizada en todos los casos por el mismo cirujano (M.S.R.) y básicamente no difiere de la técnica de facoemulsificación con capsulorrexis, implante de un anillo de tensión capsular modelo Tensiobag (Ioltech Laboratories, La Rochelle, Francia) e implante intrasacular de la LIO.

Las incisiones practicadas fueron diferentes para los dos tipos de LIOs implantadas: en el modelo 811E se practicó incisión escleral tunelizada y valvulada, con ampliación hasta 6 mm de longitud para implantar la LIO, y cierre de la incisión corneal mediante sutura continua, utilizando nylon monofilamento de 10/0. Para el control del astigmatismo durante el cierre de la incisión se utilizó un queratoscopio de Barret. Por el contrario, en el modelo MF4 se ha realizado una incisión corneal directa biselada de 3,2 mm de longitud, ampliada hasta 4 mm para el implante de la LIO. No fue necesario sutura corneal porque en todos los casos se comprobó intraoperatoriamente que la incisión era estanca.

Para determinar la potencia de la LIO a implantar se ha utilizado un topógrafo corneal computarizado (Orbscan Topography System II, Bausch & Lomb Surg, España), para el cálculo del poder dióptrico corneal, y la medición de cámara anterior y longitud axial del globo ocular se realizó con el biómetro óptico de no contacto IOLMaster TM (Zeiss Humphrey Systems, Ca, USA), empleándose las fórmulas SRK/T para los pacientes miopes y Hoffer-Q para los hipermétropes. El cálculo en todos los casos se ha realizado buscando la emetropía, y prefiriendo dejar el ojo ligeramente miópico a la medida más próxima, cuando la potencia obtenida no fue una cifra redonda.

Los casos incluidos en ambos grupos no presentaron complicaciones operatorias dignas de mención, con especial referencia a roturas y/o desgarros capsulares con o sin vitreorragia, consiguiéndose en todos los casos durante el acto quirúrgico la implantación de la LIO en el saco capsular y un centrado correcto de la óptica de la lente.

Se realizaron controles post-operatorios en el día posterior a la cirugía, a la semana, a los quince días, al mes, a los dos meses y a los seis meses en todos los casos estudiados. En gran parte de los mismos se hicieron más controles post-quirúrgicos, aunque los datos recogidos no fueron incluidos en el estudio actual. En estos controles se realizaron exploraciones oftalmológicas completas, donde se valoraron especialmente los resultados visuales. Se practicaron determinaciones de las agudezas visuales (lejos y cerca) sin y con corrección óptica y refracción postoperatoria, y su relación con posibles descentramientos de las LIOs, biomicroscopia del segmento anterior, y tonometría de aplanación.

En ambos grupos, las agudezas visuales finales se obtuvieron a los seis meses de la cirugía en el 100% de casos, correspondiendo al último control incluido en el presente trabajo. Asimismo, las agudezas visuales corregidas para la visión lejana fueron las determinadas en el último control con la mejor corrección óptica posible. La visión de cerca se valoró a una distancia fija (35 cm) en todos los pacientes.

Se valoró también el descentramiento de la óptica bifocal para determinar la posible influencia del centrado del sistema multizona sobre el eje óptico del dioptrio ocular. La medida del descentramiento de la óptica se realizó mediante métodos fotográficos. El descentramiento se clasificó en tres apartados: en primer lugar, en los casos en que el desplazamiento fue menor de 0,5 mm se consideró que la LIO estaba centrada; después, cuando el descentrado de la óptica estaba entre 0,5 y 1,0 mm, se denominó descentramiento mínimo; y, por último se estableció una categoría de desplazamientos moderados o grandes, cuando fueron mayores de 1,00 mm.

Los resultados de este estudio se presentan como valores de media y desviación estándar para las variables continuas. Para valorar la significación de las tablas de contingencia se empleó la prueba de Chi-Cuadrado de Pearson. Las comparaciones de medias se realizaron mediante tests estadísticos paramétricos (prueba t de Student para muestras independientes) cuando los datos descritos mostraban una distribución normal y cuando existía homogeneidad en las varianzas. Se asumió la significatividad estadística cuando p<0,05.

Los resultados estadísticos se obtuvieron únicamente a partir de los datos del ojo izquierdo, con objeto de eliminar el posible efecto intra-sujeto que podría aparecer si fueran estudiados ambos ojos del mismo paciente. La elección de limitar el estudio al ojo izquierdo en vez de al derecho se hizo de forma aleatoria.  

La edad media de los pacientes del grupo I, (811E) fue 67,85 D.E. 6,54 años, oscilando entre 55-77 años. De ellos 20 (42,6%) eran mujeres y 27 (57,4%) varones. Por otra parte, a edad media de los pacientes del grupo II (MF4) fue 69,23 D.E. 9,42 años, oscilando entre 50 y 77 años. De ellos 32 (61,5%) eran mujeres y 20 (38,5%) fueron hombres. La distribución de la muestra en ambos grupos puede considerarse homogénea (diferencia porcentual entre sexos p=0,09; prueba de Chi Cuadrado. Diferencias de las medias entre edades p=0,39; t de Student para muestras independientes).

Los datos referentes a los resultados visuales para lejos sin corrección de ambos grupos quedan especificados en la figura 1. No se observaron diferencias entre ambos tipos de lentes al valorar la AV para lejos sin corrección, siendo respectivamente 0,63 D.E. 0,2 (811E) y 0,58 D.E. 0,16 (MF4) (p=0,17; t de Student para muestras independientes). Los pacientes con una lente Pharmacia 811E alcanzaron una agudeza visual sin corrección para lejos de 0,7 o mejor en el 53,2% de los casos. Los pacientes con la lente MF4 alcanzaron una agudeza visual sin corrección para lejos de 0,7 o mejor en el 34,6% de los casos.

 
Fig. 1. Agudezas visuales para lejos sin corrección (representada en porcentaje).

Por el contrario, se observaron diferencias significativas al valorar la AV media para lejos con corrección, siendo respectivamente 0,86 D.E. 0,1 (811E) y 0,77 D.E. 0,12 (MF4) (p=0,01; t de Student para muestras independientes). Los pacientes con una lente Pharmacia 811E tienen una agudeza visual sin corrección para lejos de 0,7 o mejor en el 97,9% de los casos, mientras que los pacientes con la lente MF4 tienen una agudeza visual sin corrección para lejos de 0,7 o mejor en el 86,6% de los casos. Los datos de las AV corregidas para lejos de ambos grupos se representan en la figura 2.

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Así mismo, se observaron diferencias significativas al valorar las visiones medias para cerca con la corrección de lejos, siendo J2,00 D.E. 1,16 (811E) y J2,48 D.E. 0,83 (MF4) (p=0,019; t de Student para muestras independientes). Los pacientes con una lente Pharmacia 811E tienen una agudeza visual para cerca >J3 (Jäger) de 70,4%. Los pacientes con la lente MF4 tienen una agudeza visual para cerca >J3 (Jäger) de 53,8%. Los resultados en relación con la AV de cerca con la corrección óptica de lejos de ambos grupos vienen reflejados en la figura 3. Algunos pacientes necesitaron adición sobre la corrección óptica de lejos para mejorar la visión próxima.

 
Fig. 3. Agudezas visuales para cerca con corrección de lejos (representada en porcentaje).

Con relación a los resultados refractivos posquirúrgicos, en la tabla III se muestran los valores más significativos. Se obtuvo la emetropía posquirúrgica para lejos en 39 pacientes (83%) de los pacientes implantados con la lente 811E, y en 43 pacientes (82,7%) de los pacientes implantados con la lente MF4. Este resultado demuestra que la refracción viene determinada por la técnica quirúrgica y el cálculo adecuado de la potencia de la LIO a implantar más que por el tipo LIO usada. Por otra parte, los valores del astigmatismo residual a los seis meses de la cirugía no muestran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio, a pesar de las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas, fundamentalmente en el tamaño de la incisión y la necesidad de suturas.

La exploración biomicroscópica realizada en las sucesivas revisiones demostró que las lentes se hallaban mayoritariamente centradas, con la zona central completamente situada dentro del área pupilar y rodeada por un anillo de la parte periférica. La medida del descentramiento de la óptica ofreció los resultados que quedan reflejados en la tabla IV, sin modificar significativamente las agudezas visuales en ninguno de los casos.

No se observaron complicaciones intra o postoperatorias severas en ningún caso, sin variaciones asociadas al tipo de lente implantada. Como complicaciones postoperatorias hubo 2 casos de opacidad capsular posterior que precisaron la realización de una capsulotomía mediante Láser de Neodimio-YAG, no viéndose comprometido durante la misma el enfoque del spot del láser. La fibrosis capsular secundaria no presentó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. En ningún paciente de los incluidos en el estudio ha existido la necesidad de explantar ninguna de las M-LIOs a causa de problemas ópticos, como diplopía ni manifestaciones de disconfort expresado por los pacientes.

DISCUSIÓN

La actual técnica quirúrgica para la catarata permite obtener una buena agudeza visual postoperatoria en la gran mayoría de casos. No obstante, la implantación de una LIO monofocal no consigue más que un único foco (normalmente destinado a la visión lejana), sacrificando las visiones próximas e intermedias, que precisan una corrección adicional.

El nuevo concepto de la multifocalidad se ha incrementado en los pacientes sometidos a cirugía de cataratas, en función de la reducción de la dependencia de las gafas y el alto nivel de satisfacción de los pacientes (8). No obstante, la presencia de halos y deslumbramientos sugiere una limitación de estas LIOs bifocales, particularmente en los pacientes que necesitan conducir de noche (9). No obstante, en un trabajo realizado con un Simulador de Conducción (10) no existieron diferencias significativas entre las LIOs multifocales y monofocales. Por otra parte, se ha descrito (11) que las complicaciones ópticas visuales subjetivas con las M-LIOs tienden a disminuir con el paso del tiempo hasta incluso su desaparición.

En el presente estudio hemos comparado los resultados visuales y la calidad de visión de dos LIOs bifocales, y los resultados encontrados nos indican una discreta superioridad de las agudezas visuales corregidas de la lente bifocal difractiva respecto a la refractiva. Estas lentes se diferencian por su diseño y mecanismo de actuación, pero todas pretenden dividir la luz que incide sobre el ojo fundamentalmente en dos focos: uno para lejos y otro para cerca. Se ha demostrado que esta situación de doble foco pueda ocasionar una reducción en la sensibilidad al contraste.

En un estudio realizados con pacientes implantados con LIOs bifocales difractivas frente a LIOs multifocales (12) se comprobó que la función de transferencia de modulación presentaba resultados similares en la visión de lejos para ambos tipos de lentes, mientras que las lentes bifocales difractivas se mostraron superiores a las lentes multifocales refractivas en la visión de cerca.

Se ha descrito repetidamente (3,5) que los resultados de agudeza visual lejana con lente intraoculares bifocales son superponibles a los obtenidos con lentes monofocales clásicas, aunque algunos estudios refieren (13) que la mayoría de los pacientes implantados con M-LIOs no alcanza visión de unidad. Es decir, el beneficio que supone ver de lejos y de cerca lleva implícito una pequeña pérdida de visión de lejos. Quizá por ello estas lentes no estén indicadas en personas con grandes requerimientos visuales, como conductores profesionales, por la posibles presencia de halos nocturnos.

Por el contrario, la visión de cerca que consiguen los pacientes con este diseño de lente es mayoritariamente muy buena. En el presente estudio, la agudeza visual en visión próxima fue superior a J3 en el 70,4% de los casos del Grupo I y en el 53,8% de los casos del Grupo II, lo cual resulta suficiente en la mayoría de ocasiones para que el paciente no precise el uso de unas gafas de cerca. De todos modos, a la hora de valorar estos resultados hay que tener en cuenta que se trataba de pacientes sin patología ocular y/o sistémica, con cataratas especialmente aptas para facoemulsificación, y en los que no se produjeron complicaciones intra o postoperatorias.

La apreciación subjetiva por parte de los pacientes portadores de una lente intraocular multifocal es buena, en general, en todos los estudios revisados (8) así como en el nuestro, aunque debemos hacer constar que la gran motivación de los pacientes implantados hace que los resultados sean mejor apreciados.

El objetivo que se persigue a la hora de implantar una lente multifocal es la posibilidad de prescindir de gafas en el postoperatorio, y con frecuencia es la justificación que se emplea ante el paciente al proponerle este tipo de LIO. Hay que tener en cuenta que los mismos factores que pueden comprometer un excelente resultado con una lente monofocal pueden hacerlo con una multifocal: astigmatismo inducido, anisometropía, error en el cálculo de la potencia de la LIO, descentramiento de la lente, etc.

En nuestro estudio, el grado de descentramiento de la LIO tras el período de seguimiento establecido de 6 meses fue mayoritariamente muy baja para ambos modelos, apareciendo la lente correctamente centrada o con descentramientos mínimos (0,5 a 1,0 mm) en la mayoría de ocasiones (92,3% para el modelo MF4, y 95,74% para el modelo 811E). Consideramos que el implante del anillo de tensión capsular en todos los pacientes ha contribuido en el bajo índice de descentramientos de las lentes, pues se ha descrito que este implante disminuye los movimientos posquirúrgicos indeseables de las LIO (15), así como preserva la integridad del diámetro del saco capsular previniendo el descentrado de la lente (16). En nuestra serie no hemos encontrado ninguna relación entre el grado de descentramiento de la óptica y la agudeza visual o las molestias subjetivas (halos, imágenes fantasma, etc.), a pesar de haberse descrito que la incidencia de halos es prácticamente constante en los pacientes con M-LIOs (17).

Hemos conseguido un alto porcentaje de emetropía posquirúrgica, en función del cálculo cuidadoso de la potencia teórica del implante y al control meticuloso del astigmatismo, tanto durante el propio acto quirúrgico como en los primeros controles postoperatorios. La refracción final fue similar en ambos grupos, con independencia de la técnica quirúrgica o la óptica de la LIO implantada (tabla IV), no encontrándose una diferencia significativa entre ellos.

Existe un acuerdo constante en que el implante de lentes bifocales debe ser bilateral, para que el paciente se beneficie de la ventaja que supone ver de lejos y de cerca (13) y, además, porque en caso contrario el paciente nota diferencia de visión entre un ojo y otro, y la mayor parte de ellos, aunque alcance una agudeza visual de 1 y J1 en ambos ojos, no se siente satisfecho (18). Por otra parte, la realización de implantes multifocales bilaterales disminuye la reducción de la sensibilidad al contraste en los niveles de bajo contraste (19).

Las LIOs de óptica multifocal no deben ser aconsejadas a pacientes que no estén motivados para ellas, que deban leer mucho o que padezcan enfermedades oftalmológicas [fundamentalmente lesiones maculares (3)] o estén predispuestos a padecerlas (como retinopatías diabéticas), en función de la reducción de contraste descrita para este tipo de lentes, ya que la imagen final se empobrece más que con una lente intraocular de óptica monofocal (5).

Se ha descrito (20) que el factor edad podría condicionar los resultados visuales en estos tipos de lentes, obteniéndose unas mejores agudezas visuales postoperatorias en pacientes menores de 70 años. En nuestra serie no hemos observado una relación entre edad y visión corregida postoperatoria, presentado coeficientes de correlación de Pearson no significativos en ambos grupos. (Grupo I r = 0,139; Grupo II r = –0,248).

En conclusión, los resultados obtenidos con las LIOs bifocales difractivas o refractivas son muy alentadores. En pacientes seleccionados, con una cuidada técnica quirúrgica que reduzca el astigmatismo (21) y los descentramientos, proporcionan una visión adecuada de lejos y muy buena de cerca. En nuestra serie, las LIOs bifocales difractivas mostraron resultados visuales superiores que las LIOs refractivas, fundamentalmente en las agudezas visuales corregidas para lejos y en las agudezas visuales para cerca. Las complicaciones postoperatorias y el grado de satisfacción de los pacientes fueron similares para ambos modelos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kaufman HE. Multifocal intraocular lenses -- better or worse? Am J Ophthalmol 1990; 110: 424-425.        [ Links ]

2. Avitabile T, Marano F, Canino EG, Biondi S, Reibaldi A. Long-term visual results of bifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1263-1269.         [ Links ]

3. Miranda I, Ferro M, Seane R, Franco R. Estudio de la visión y sus alteraciones en la pseudofaquia multifocal 815 LE. Arch Soc Esp Oftalmol 1991; 61: 417-426.         [ Links ]

4. Javitt JC, Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life outcomes. Ophthalmology 2000; 107: 2040-2048.         [ Links ]

5. Pinós JP, Medel RM, Moratal B, Cervera E, Carbonell P, Hernández D et al. LIO de CP con óptica multifocal AMO ARRAY © vs LIO de CP con óptica monofocal. Estudio del campo visual postquirúrgico. Análisis de nuestra casuística. Arch Soc Esp Oftalmol 1995; 68: 481-490.         [ Links ]

6. Schmitz S, Dick HB, Krummenauer F, Schwenn O, Krist R. Contrast sensitivity and glare disability by halogen light after monofocal and multifocal lens implantation. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1109-1112.         [ Links ]

7. Allen ED, Burton RL, Webber SK, Haaskjold E, Sandvig K, Jyrkkio H et al. Comparison of a diffractive bifocal and a monofocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 446-451.         [ Links ]

8. Brydon KW, Tokarewicz AC, Nichols BD. AMO array multifocal lens versus monofocal corretion in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 96-100.         [ Links ]

9. Lesueur L, Gajan B, Nardin M, Chapotot E, Arne JL. Comparison of visual results and quality of vision between two multifocal intraocular lenses. Multifocal silicone and bifocal PMMA. J Fr Ophtalmol 2000; 23: 355-359.         [ Links ]

10. Featherstone KA, Bloomfield JR, Lang AJ, Miller-Meeks MJ, Woodworth G, Steinert RF. Driving simulation study: bilateral array multifocal versus bilateral AMO monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1254-1262.         [ Links ]

11. Taboada JF, Menezo JL, Ferrer E. Complicaciones de las LIO bifocales y multifocales. Arch Soc Esp Oftalmol 1991; 61: 459-466.         [ Links ]

12. Pieh S, Marvan P, Lackner B, Hanselmayer G, Schmidinger G, Leitgeb R et al. Quantitative performance of bifocal and multifocal intraocular lenses in a model eye: point spread function in multifocal intraocular lenses. Arch Ophthalmol 2002; 120: 23-28.         [ Links ]

13. Baamonde Arbaiza MB, Fernández-Vega Sanz L, Alfonso Sánchez J. Resultados iniciales con la LIO bifocal 8191M de IOLAB. Arch Soc Esp Oftalmol 1996; 71: 363-366.         [ Links ]

14. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Correlation between pupillary size and intraocular lens decentration and visual acuity of a zonal-progressive multifocal lens and a monofocal lens. Ophthalmology 2001; 108: 2011-2017.         [ Links ]

15. Lee DH, Shin SC, Joo CK. Effect of a capsular tension ring on intraocular lens decentration and tilting after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 843-846.         [ Links ]

16. Lee DH, Lee HY, Lee KH, Chung KH, Joo CK. Effect of a capsular tension ring on the shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 452-456.         [ Links ]

17. Pieh S, Lackner B, Hanselmayer G, Zohrer R, Sticker M, Weghaupt H et al. Halo size under distance and near conditions in refractive multifocal intraocular lenses. Br J Ophthalmol 2001; 85: 816-821.         [ Links ]

18. Fernández-Vega L, Alfonso J, Baamonde B, Riaño M, Cabo B. Lente Intraocular Difractiva Multifocal. Resultados Clínicos. Arch Soc Esp Oftalmol 1991; 61: 135-138.         [ Links ]

19. Arens B, Freudenthaler N, Quentin CD. Binocular function after bilateral implantation of monofocal and refractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 399-404.         [ Links ]

20. Vaquero M, Cajigal C, Encinas JL. Pseudofaquia bifocal refractiva y difractiva. Estudio comparativo. Arch Soc Esp Oftalmol 1995; 68: 91-96.         [ Links ]

21. Ravalico G, Parentin F, Baccara F. Effect of astigmatism on multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 804-807.         [ Links ] ]]> 1 1990 110 424-425 2 1999 25 1263-1269 3 1991 61 417-426 4 2000 107 2040-2048 5 1995 68 481-490 6 2000 84 1109-1112 7 1996 22 446-451 8 2000 26 96-100 9 2000 23 355-359 10 1999 25 1254-1262 11 1991 61 459-466 12 2002 120 23-28 13 1996 71 363-366 14 2001 108 2011-2017 15 2002 28 843-846 16 2001 27 452-456 17 2001 85 816-821 18 1991 61 135-138 19 1999 25 399-404 20 1995 68 91-96 21 1999 25 804-807