Repercusión de la cirugía filtrante sobre
la perimetría automática

Influence of filtering surgery on automated perimetry

Sr. Director:

He leído con atención el artículo de Casiraghi JF, Moussali MA, Lavena Pi y colaboradores, titulado «Evolución Perimétrica tras Cirugía en Glaucoma Avanzado» publicado en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (septiembre 2003), y quisiera plantearle al autor las siguientes preguntas:

Según comentan en la discusión «el MD mostró una mejoría significativa luego de la cirugía de catarata» ¿Cómo explica que la disminución del MD haya sido tan similar en los pacientes que fueron operados de facotrabeculectomía como en los que fueron únicamente trabeculectomizados? Resulta difícilmente entendible si analizamos los datos referidos en el aparatado «Resultados», en el que indican que un 31,25% de pacientes desarrollaron catarata tras la trabeculectomía y que un 32,5% empeoraron de AV tras la misma. Estos resultados sugerirían que tras la cirugía filtrante aislada el MD debería presentar un empeoramiento. Por el contrario, refieren que tras facotrabeculectomía, un 86,36% de casos mejoraron su agudeza visual en 4 o más líneas de visión y los 3 restantes (13,63%) mejoraron su agudeza visual en sólo 2 líneas de visión. Estos datos harían esperar una mejoría importante del MD, como ha sido referido en estudios previos (1,2). Sin embargo, los autores refieren una mejoría del MD muy similar con cirugía filtrante aislada y con facotrabeculectomía. Sería interesante que los autores dieran una explicación a éste, al menos a priori, paradójico resultado.

Por otro lado, se observa una discrepancia con respecto a la tabla que resume estos antecedentes en su estudio (tabla I, página 4) el número total de antecedentes es 95, no 102 como figura en el n total. Sería interesante que aclararan este respecto.

Describen que «el análisis oftalmoscópico no mostró variaciones significativas en la excavación de la cabeza del nervio óptico entre el pre y post quirúrgico de los sujetos analizados». Dado que se refieren a un análisis subjetivo, sería interesante conocer si esas observaciones fueron realizadas por el mismo observador en todos los casos, lo que daría mayor solidez a los datos aportados.

Finalmente, deseo felicitar a los autores por su exhaustivo trabajo, con una casuística tan importante, que nos puede ayudar a interpretar la repercusión de la cirugía antiglaucomatosa sobre la función visual de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nouri-Mahdavi K, Brigatti Luca et al. Outcomes of Trabeculectomy for Primary Open-angle Glaucoma. Ophthalmology 1995; 102: 1760-1769.

2. Stewart WC, Rogers GM, Crinkley CM, Carlson AN. Effect of Cataract Extraction on Automated Fields in Chronic Open-angle Glaucoma. Arch Ophthalmol 1995; 113: 875-879.

Réplica

En cuanto a la mejoría global del MD en el postquirúrgico de trabeculectomía y facotrabeculectomía (p=0,001), sabemos que esta mejoría estaría dada por los niveles de PIO logrados en el postquirúrgico (1,2); no habiendo encontrado en nuestro estudio una relación directa con las modificaciones en los medios ópticos y sí con la profundidad, tamaño o duración del defecto.

La mejoría de la agudeza visual post facotrabeculectomía no es correlacionable con la mejoría del MD: en la primera se evalúa la resolución espacial de un objeto en el espacio y el MD evalúa la sensibilidad diferencial a la luz en el área estudiada (campo receptivo); según cada programa de examen; por lo tanto evalúan funciones psicofísicas diferentes dado que el primero estudia la resolución espacial (discriminación de un objeto en el espacio) y el último mide umbrales de detección.

Por otro lado, sabemos que el sistema perceptivo visual involucra dos vías arquitectónica y funcionalmente diferentes, que desde las células ganglionares de la retina son mediadas a lo largo de la vía óptica (cuerpo geniculado lateral, corteza estriada y preestriada) por dos poblaciones celulares distintas: neuronas M, que constituirían la vía magno celular y neuronas P, que constituirían la vía parvo celular. La vía magno celular sería la primera que se afecta en el glaucoma y por ella cursa la información con las bases fisiológicas de velocidad y dirección de los movimientos, vergencias, seguimiento, fusión motora, disparidad binocular y estereopsis más grosera. Por la vía parvo celular cursa la información que brinda las bases fisiológicas para el sentido de la forma, tamaño, color, agudeza visual, estereopsis fina y fusión central; con lo cual queda demostrado que en el análisis de la agudeza visual y en la campimetría se estudian aspectos diferentes del complejo sistema perceptivo visual.

Finalmente mencionamos que la mejoría en el MD post trabeculectomía como post facotrabeculectomía fue similar en nuestra serie pues se trataba de pacientes con daño glaucomatoso moderado-avanzado y en estos casos el MD está influenciado en gran parte por el componente escotomatoso el cual no presentó variaciones estadísticamente significativas tras cirugía filtrante aislada o combinada.

En relación a la supuesta discrepancia en la tabla I hacemos notar que n=102 es el total de número de casos. Sobre este total se sacó el porcentaje de pacientes que tenían los antecedentes analizados en esta serie (por ejemplo, total de pacientes con máxima terapia médica 40, sobre un total de 102, o sea el 39,21%); si bien el número de pacientes con antecedentes fue de 95, siete de los pacientes analizados no tenían ninguno de los mismos, por lo que no tenían que estar incluidos en este análisis.

Por último, remarcamos que el análisis oftalmoscópico de la excavación del nervio óptico fue efectuado por el mismo observador para cada paciente.

JF Casiraghi, PI Lavena, MA Moussalli

]]>  

BIBLIOGRAFÍA

1. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429-440.

2. Zalta AH, Millstein ME. Chronic reversal of hemifield loss after intraocular pressure lowering in advanced glaucoma. Ann Ophthalmol 1991; 23: 109-113.