DOMINGO GORDO B¹, CONEJERO ARROYO J¹, BALADO VÁZQUEZ P¹

Correspondencia: Blanca Domingo Gordo
Hospital General Gregorio Marañon
Instituto Provincial de Oftalmología. Sección de Córnea
C/.Las Naves, 3, 6.ºE28005 Madrid 
E-mail: domingoblanca@hotmail.com 

El queratocono es una de las causas más frecuentes de indicación de queratoplastia penetrante (QPP). En nuestra estadística es la segunda más frecuente tras la queratopatía bullosa. La QPP es la técnica de elección en aquellos pacientes cuya agudeza visual (AV) ha disminuido y que no puede ser corregida con gafas o lentes de contacto. Se realiza con finalidad óptica y a pesar del buen pronóstico existente en cuanto a viabilidad y transparencia del injerto en estos casos, la recuperación de la AV puede verse mermada debido a los errores refractivos residuales tras la QPP.

Se han realizado estudios al respecto, demostrando Javadi et al (1) una diferencia de –1,8 dioptrías entre dos grupos de pacientes transplantados, a favor de los casos en los que la diferencia entre el tamaño del donante y receptor era de 0,25 mm y no de 0,50 mm.

Estos estudios se basan en la hipótesis de que al utilizar un botón donante mayor que la trepanación en el receptor se inducirá una mayor miopía residual.

Es necesario estudiar el estado refractivo previo de cada paciente y en función de ello utilizar el mismo tamaño entre donante y receptor en los casos de queratocono asociado a miopía axial (la mayoría de ellos) o bien con una diferencia de 0,50 mm o incluso mayor en aquellos casos asociados a hipermetropía (los menos).

Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes con queratocono intervenidos de queratoplastia penetrante en nuestro centro para analizar posibles diferencias en la agudeza visual final y el estado refractivo final, en función de los tamaños de trepanación de donante y receptor utilizados durante la QPP.

La muestra fue escogida aleatoriamente, obteniendo un total de 38 pacientes con queratocono intervenidos de queratoplastia penetrante en la Sección de Córnea de nuestro hospital y se analizaron las siguientes variables recogidas en el registro de transplante: sexo, edad, agudeza visual inicial corregida (AV₀), cirugía de cristalino (previa, durante o postqueratoplastia y características de la misma), realización de vitrectomía anterior, iridectomía (previa o durante la queratoplastia), tamaño de la trepanación en el receptor (Tr), tamaño del botón donante (Td), tipo de sutura, existencia o no de rechazo, equivalente esférico tras la QPP (ES), queratometría central (Kc) y mejor agudeza visual final corregida (AV_f), siempre una vez retiradas las suturas y siempre tras un año como
mínimo desde el transplante.

Los pacientes sometidos a transplante corneal fueron agrupados en función de la diferencia de tamaño utilizada entre donante y receptor durante la QPP, creando 3 grupos diferentes:

]]>

Grupo A: diferencia de 0,50 mm (Td - Tr = 0,50).

• Grupo B: diferencia de 0,25 mm (Td - Tr = 0,25).

• Grupo C: mismo tamaño entre donante y receptor (Td – Tr = 0).

Tomamos como variables en cada grupo la edad, AV₀, AV_f, ES y Kc.

Se efectuó un análisis descriptivo de todas las variables. La asociación de las variables se realizó mediante el test de la t de Student para la comparación de medias entre datos no pareados y el estadístico χ² (ji- cuadrado) para la comparación de porcentajes entre variables cualitativas.

El análisis de los datos se obtuvo con programas estadísticos informatizados: SPSS.PC+ Base para Windows Versión 6.1 y EPI INFO Versión 6. Se consideró como nivel de significación estadística aceptado del 5% (p< 0,05).  

RESULTADOS

Analizamos la muestra de los 38 casos, donde el 50% eran hombres y el otro 50% mujeres.

La edad media era de 45,5 años, desviación estándar (DE) de 18,1 y rango (R) de 23 a 84 años, siendo el 50% de los casos menores de 35 años.

La media de la AV₀ corregida era de 0,05 y la de la AVf con mejor corrección de 0,46 (DE: 0,26 y R: 0,01 a 1), siendo mayor de 0,5 en más del 50% de los casos.

El 68,4% de los casos no había requerido cirugía del cristalino previa ni en la queratoplastia, siendo el 97,4% los que no requirieron vitrectomía.

En 36 pacientes no se realizó iridectomía, en 1 se realizó durante la QPP y otro caso presentaba una iridectomía previa.

La sutura era continua en 32 pacientes (continua simple en 3 y continua más puntos sueltos en 29 casos, retirando precozmente estos últimos en función de las topografías), y realizada con puntos simples sueltos en 6 casos.

Tres de los pacientes incluidos en el estudio sufrieron un rechazo inmunológico durante su seguimiento que fue revertido con instauración precoz de tratamiento y conservando la transparencia central del injerto.

El astigmatismo queratométrico medio tras el transplante era de 6,68 (DE: 1,76) dioptrías y descendió tras la retirada de suturas a 3,87 (DE: 1,38) dioptrías (p 0,001). No existían diferencias significativas entre los 3 grupos considerando el astigmatismo final tras la retirada de la sutura (tabla I).

La media del Equivalente Esférico (ES) final fue de –3,38 dioptrías esféricas (DE: 4,23), con un rango de –14,75 a +4,75. La media de la queratometría central (Kc) fue de 44,07 (DE: 3,28) y rango de 34,10 – 52,30.

El estudio descriptivo de las variables de cada grupo, según la diferencia de tamaño adoptada entre donante y receptor, aparece reflejado en la tabla II.

Al comparar las medias de los tres grupos se encontraron los siguientes resultados:

• No se encontraron diferencias significativas causadas por la edad en ninguno de los casos, ni tampoco diferencias en cuanto a género.

• La AV_f con mejor corrección siempre era mejor en los casos en los que la diferencia de tamaño era menor, siendo estadísticamente significativa, p = 0,023, y al comparar los grupos A y C, era tres veces mejor en el grupo C en los que se utilizó igual tamaño entre donante y receptor.

• ]]> Al analizar el ES la diferencia fue estadísticamente significativa al comparar los grupos A y C, siendo más cercano a la emetropía en el grupo C (p= 0,025). También, al comparar el grupo A con respecto al B, se obtenían mejores resultados en este último (p = 0,043). Sin embargo, a pesar de que la media del equivalente esférico era menor, en números absolutos, en el grupo C con respecto al B, la diferencia no resultó estadísticamente significativa al comparar estos dos grupos aisladamente.

• La Kc o poder corneal central era menor según se ajustaban a menor diferencia los tamaños entre lecho receptor e injerto donante. Había una diferencia media de 1,1 dioptrías en dirección de mayor hipermetropía entre los grupos con diferencias escalonadas de 0,25 mm entre receptor y donante. Se encontraron diferencias significativas en la Kc en las comparaciones realizadas entre A y C (p= 0,038), y aunque la queratometría central en B era menor que en A, no se observaron entre esos grupos significación estadística (p= 0,07).

Durante el período de seguimiento se obtuvo un resultado miopizador tras la retirada de suturas, asociado a un incremento en los niveles queratométricos medios.

Se analizó si el tipo de sutura utilizada tenía repercusión en el estado refractivo final de la QPP y se compararon los casos en los que se empleó sutura continua con los realizados con puntos sueltos y no se observaron diferencias significativas en cuanto a AV_f, ES ni Kc.

DISCUSIÓN

La miopía residual, tras una queratoplastia penetrante en queratocono, resulta de la combinación del uso de tamaños del injerto mayores que la trepanación en la córnea receptora, lo que produce una mayor potencia dióptrica de la córnea, asociado a un aumento de la longitud axial (AXL) del globo ocular. Este aumento de la AXL es debido fundamentalmente a una elongación del segmento posterior del globo, contribuyendo en menor medida un incremento en la profundidad de la cámara anterior. Según Tuft et al (2) el error refractivo final en ojos con queratocono transplantados sería de –4,83 dioptrías, de las cuales al menos –2,8 dioptrías serían debidas al incremento de la longitud axial en el globo ocular, aproximadamente 3 veces más que el error refractivo que induce el aumento de la curvatura corneal.

Las ventajas de utilizar un tamaño mayor en la córnea donante radican en hacer el procedimiento quirúrgico más sencillo, reducir el riesgo de filtración a través de la herida en el potstoperatorio y reducir el riesgo de glaucoma postquirúrgico. Aunque Olson et al (3) demostraron que el uso del mismo tamaño entre donante y receptor no tenía efecto en la incidencia de glaucoma postqueratoplastia.

Hay estudios que evalúan la relación entre la longitud de la cavidad vítrea y el equivalente esférico en pacientes en los que se utiliza un injerto 0,25 mm menor que la talla y los resultados ofrecen una media de 2,2 dioptrías en sentido hipermetrópico en el equivalente esférico final tras el transplante en queratocono, lo cual puede ayudar a predecir y manipular la refracción final (4).

Se ha descrito un incremento significativo de la miopía en el tiempo (4-8), pero las causas todavía son motivo de debate. En alguno se observó un gradual abombamiento de la córnea asociado con miopía residual, que puede sugerir una progresiva ectasia corneal, o bien el resultado de una contracción de la incisión circular al cicatrizar. Otra posible explicación es que tras un largo período el queratocono es inducido en el tejido donante, aunque hoy en día sólo unos pocos casos de recurrencia han sido publicados (7). Para aclarar este fenómeno sería necesario realizar más detallados análisis.

Los resultados muestran que la disparidad entre donante y receptor es el principal factor determinante para el resultado del poder corneal esférico postoperatorio y ha sido demostrado que la presencia de neovascularización o patología subyacente no influye significativamente (6).

En los pacientes que nosotros hemos analizado encontramos diferencias en la AVf y ES al comparar los grupos de 0,50 mm y del mismo tamaño, y en el ES al comparar los de 0,50 con 0,25 mm, encontrando resultados semejantes a trabajos previamente publicados (1,4). Por tanto, alterando la talla del injerto donante, la refracción final puede ser manipulada para alcanzar una aceptable ametropía reduciendo la miopía residual o para jugar con la refracción del ojo contralateral y predecir el equivalente esférico final.

1. Javadi MA, Mohammadi MJ, Mirdehghan SA, Sajjadi SH. A comparison between donor-recipient corneal size and its effect on the ultimate refractive error induced in keratoconus. Cornea 1993; 12: 401-405.         [ Links ]

2. Tuft SJ, Fizke FW, Buckley RJ. Myopia following penetrating keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol 1992; 76: 642-645.         [ Links ]

3. Olson RJ, Mattingly TP, Waltman SR, Kaufman HE. Refractive variation and donor tissue size in aphakic keratoplasty. A prospective randomized study. Arch Ophthalmol 1979; 97: 1480-1481.         [ Links ]

4. Doyle SJ, Harper C, Marcyniuk B, Ridgway AE. Prediction of refractive outcome in penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea 1996; 15: 441-445.         [ Links ]

5.Girard LJ, Eguez I, Esnaola N, Barnett L, Maghraby A. Effect of penetrating keratoplasty using grafts of various sizes on keratoconic myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 1988; 14: 541-547.         [ Links ]

6. Duran JA, Malvar A, Diez E. Corneal diptric power after penetrating Keratoplasty. Br J Ophthalmol 1989; 8: 657-660.         [ Links ]

7. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.         [ Links ]

8. Ruhswurm I, Scholz U, Pfleger T, Zehetmayer M, Hansermayer G, Skoorpik C. Three-year clinical outcome after penetrating keratoplasty for keratoconus with the guided trephine system. Am J Ophthalmol 199; 127: 666-673.         [ Links ] ]]> 1 1993 12 401-405 2 1992 76 642-645 3 1979 97 1480-1481 4 1996 15 441-445 5 1988 14 541-547 6 1989 8 657-660 7 1998 42 297-319 8 127 666-673