PICOS HIPERTENSIVOS TRAS
CICLOFOTOCOAGULACIÓN TRANSESCLERAL DE
CONTACTO CON LÁSER DIODO
IOP SPIKES FOLLOWING CONTACT TRANSSCLERAL DIODE
LASER CYCLOPHOTOCOAGULATION
CONTRERAS I1, NOVAL S1, GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J1, REBOLLEDA G2,
MUÑOZ-NEGRETE FJ2
| RESUMEN Objetivo: Evaluar la incidencia de incrementos tensionales tras la aplicación de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser diodo (CTCD), e identificar los factores relacionados. ]]>
Método: Análisis retrospectivo de 116 ojos (110 pacientes) sometidos a CTCD por glaucoma refractario. La presión ocular (PIO) era evaluada inmediatamente antes y 1 hora tras el procedimiento. Definimos pico hipertensivo como un incremento de la PIO tras CTCD superior o igual a 5 mmHg. Se evaluó la asociación con distintos factores pre, intra y postoperatorios. Palabras clave: Láser diodo, picos hipertensivos, ciclodiodo, glaucoma refractario, ciclofotocoagulación. | SUMMARY Purpose: To evaluate the incidence of intraocular pressure (IOP) spikes after contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation (cyclodiode) and to identify related risk factors. Key words: Diode laser, intraocular pressure spikes, cyclodiode, refractory glaucoma, cyclophotocoagulation. |
Recibido: 3/11/03. Aceptado: 25/02/04
Hospital Ramón y Cajal. Unidad de Glaucoma. Universidad de Alcalá. Madrid. España.
1Licenciado en Medicina.
2Doctor en Medicina.
Los autores manifiestan no tener interés comercial ni financiero en ninguno de los productos descritos en el mismo.
Correspondencia:
Gema Rebolleda Fernández
Hospital Ramón y Cajal. Unidad de Glaucoma ]]>
Ctra. Colmenar Viajo, Km 9,1
28034 Madrid
España
E- mail: grebolleda@telefonica.net
INTRODUCCIÓN
Son diversos los procedimientos terapéuticos con láser que conllevan un riesgo de aumento de PIO (trabeculoplastia, capsulotomía, iridotomía). Para prevenir o reducir la incidencia de picos hipertensivos se ha descrito el uso profiláctico de distintos fármacos hipotensores oculares (1-5).
La ciclofotocoagulación transescleral (CFT) es un procedimiento ciclodestructivo utilizado para el alivio del dolor en el glaucoma absoluto y para reducir la PIO en el glaucoma refractario. Tanto a nivel experimental como clínico se han descrito picos hipertensivos precoces tras CFT tanto con láser Nd:YAG (6), como con láser diodo de contacto (CTCD); siendo tanto la magnitud como la frecuencia menor con este último (7-13). La CTCD presenta otras ventajas sobre el láser Nd:YAG (menor energía, versatilidad, portabilidad y bajo coste de mantenimiento), que justifican su mayor expansión (7).
Este estudio tiene como objetivo determinar la incidencia de picos hipertensivos tras CTDC y determinar si existen factores de riesgo pre o intraoperatorios relacionados con los mismos.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
]]> Se han incluido en este estudio pacientes con glaucoma refractario tratados con ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo de contacto (CTCD) en la Unidad de Glaucoma del Servicio de Oftalmología de nuestro centro, entre enero de 1997 y diciembre del año 2002. Todos ellos tenían la PIO descontrolada a pesar de máxima medicación tolerable, trabeculoplastia y/o cirugía. Ninguno había sido sometido a procedimientos ciclodestructivos previos.Se incluyeron 116 ojos de 110 pacientes, con una edad media de 65,9 años (DE: 17,7), que recibieron un total de 148 sesiones. Ochenta y dos ojos (70,7%) precisaron una sesión, 27 ojos (23,3%) recibieron dos sesiones y 7 ojos (6%) tres sesiones; de modo que 34 casos (29,3%) precisaron más de una sesión de CTCD.
Los datos basales recogidos fueron la edad, sexo, tipo de glaucoma y color del iris.
La distribución de las diferentes categorías diagnósticas se detalla en la tabla I. El color de iris fue marrón, azul o verde en un 74,7%, 13,6% y 11,7% respectivamente.
Se registró el número de sesiones, energía total aplicada, la presencia o no de chasquidos, y las molestias intraoperatorias.
La CTCD se realizó bajo anestesia retrobulbar (una mezcla de 3 ml de mepivacaína y bupivacaína al 50%), con láser diodo Oculight SLx (Iris Medical Instruments, Mountain View, CA). El láser se aplicaba en 270 grados, omitiendo los 90 grados temporales y meridianos horizontales. Asimismo se evitaban zonas hiperpigmentadas, hemorrágicas o cicatriciales. El tiempo de exposición se mantuvo constante (2.000 mseg), la potencia inicial fue de 1.750 llegando a 2.000 mwat o reduciéndose en función de la presencia o no de chasquido audible intraoperatorio, como ya ha sido descrito previamente (7).
En todos los pacientes se midió la PIO inmediatamente antes de realizar la CTCD, así como una hora después del procedimiento.
Tras la aplicación del láser, se suspendían los colirios mióticos y derivados de prostaglandinas, y se pautaba tratamiento tópico con acetato de prednisolona (colirio Pred Forte®, Laboratorios Allergan) 4 veces al día, atropina 1% (colirio Colircusi Atropina 1%, Laboratorio Alcon Cusi) cada 12 horas durante 1-2 semanas y acido salicílico con codeína (Aydolid Codeína®, Laboratorio Farma-Lepori) vía oral en caso de dolor el día de la aplicación del láser. En las sucesivas revisiones se ajustaba el tratamiento hipotensor según la respuesta al CTCD.
Si un mes tras la aplicación del láser la respuesta hipotensora obtenida era insuficiente, se repetía el procedimiento.
]]> Se define pico hipertensivo como un incremento de la PIO mayor o igual a 5 mm Hg una hora después del tratamiento (1-3).Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS versión 10.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago).
Para estudiar la asociación entre la presencia de picos hipertensivos y la etiología del glaucoma, sexo, presencia de chasquidos, color del iris, retratamientos y molestias intra y postoperatorias se empleó el test exacto de Fischer. Para evaluar la asociación con la edad, PIO preoperatoria y la energía total, se empleó la prueba de t de Student.
RESULTADOS
La PIO media evaluada inmediatamente antes de la aplicación del láser fue 38,4 mmHg (DE: 13,7). Una hora después la PIO media era 31,4 mm Hg (DE: 12,7) (p< 0,001).
Globalmente, se produjo un pico hipertensivo en la primera hora tras CTCD en el 10,8% de los casos (16/148); siendo superior a 10 mmHg en un caso (0,68%).
La incidencia de picos hipertensivos fue 10,4% y 14,3% tras la primera y segunda aplicación completa de láser respectivamente (p= 0,545). No se observaron picos en los ojos sometidos a un tercer ciclo de CTCD.
Se analizó la relación entre la presencia de un pico hipertensivo y la PIO previa, edad, sexo, presencia o no de chasquidos intraoperatorios, energía total y color de iris, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (tabla II).
Los ojos con glaucoma neovascular presentaron una mayor incidencia de picos (19%) que el resto de los glaucomas (7,5%) (p= 0,074) (fig. 1). La PIO media preoperatoria (48,1 mmHg; DE: 14,9) y una hora después del láser (40,5 mmHg; DE: 14,5) fue significativamente mayor en el grupo con glaucoma neovascular, respecto al resto de las etiologías (p<0,001) (tabla III).
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DISCUSIÓN
Un incremento tensional, aunque sea transitorio, podría condicionar un deterioro visual en pacientes con glaucoma, siendo este efecto perjudicial especialmente relevante en pacientes con glaucoma avanzado. Los pacientes sometidos a CTCD frecuentemente presentan glaucomas severos, y por lo tanto, la detección y prevención de picos hipertensivos cobra en estos casos una relevancia especial.
Se han descrito picos hipertensivos precoces tras CFT con Nd:YAG hasta en un 22% de los casos en las 2 primeras horas tras láser (6). En varios estudios (14-17) sobre CTCD no se registra la aparición de picos hipertensivos. Brancato et al (9), en un estudio sobre 68 ojos, empleando energías superiores a las de este estudio, no encontraron ningún pico hipertensivo mayor de 8 mmHg en las 2 primeras horas postratamiento.
]]> Kosoko et al (10) refieren un 7% de casos con un pico hipertensivo superior a 5 mmHg entre 1-2 horas tras el tratamiento en 27 ojos sometidos a CTCD con una técnica similar a la descrita en este estudio, sin encontrar una asociación significativa con la presencia o no de chasquido audible intraoperatorio.Bloom et al (11) en un estudio sobre 210 ojos refieren incrementos de PIO sobre la basal en 16 ojos (7,6%), con un incremento medio de 4,5 mmHg (rango 1-11 mmHg). A pesar de que en este estudio existe un número elevado de retratamientos (49%), no se analizó si existían diferencias en la tasa de picos entre la primera y sesiones sucesivas de CTCD.
En un estudio previo (13,18), observamos un incremento tensional post-láser en 9,3% de los ojos, que en ningún caso fue mayor de 8 mmHg. Tampoco encontramos una asociación significativa con la presencia de chasquidos audibles intraoperatorios.
Los datos de incidencia de picos entre los diversos estudios son difícilmente comparables puesto que cada uno emplea unos parámetros distintos para realizar la ciclofotocoagulación, e incluso varían las cifras que adoptan para definir pico hipertensivo. Además, existe un amplio rango en el número de ojos incluido en cada trabajo.
En el presente estudio, se ha encontrado una incidencia global de picos hipertensivos de 10,8%, que sólo en un caso superó los 10 mmHg. No hemos podido demostrar una asociación entre la presencia de picos hipertensivos y distintos factores pre e intraoperatorios (edad, sexo, color de iris, PIO preoperatoria, energía total aplicada y presencia de chasquidos).
Aunque no encontramos una diferencia estadísticamente significativa, parece existir una tendencia hacia una mayor incidencia tras una segunda sesión que tras la primera (p = 0,545).
Hemos observado una mayor incidencia de picos en el glaucoma neovascular frente al resto de glaucomas (p = 0,074). Aunque la PIO preoperatoria media era significativamente mayor en este subgrupo de pacientes (tabla III), no se ha podido demostrar que los niveles de PIO preoperatoria se asocien con la presencia o no de picos hipertensivos, pudiendo estar relacionado este hallazgo con la propia naturaleza del cuadro neovascular.
A raíz de estos resultados, se podría plantear el uso profiláctico de hipotensores oculares para la prevención de posibles picos hipertensivos tras CTCD en el glaucoma neovascular. Son necesarios estudios prospectivos que confirmen estos resultados y nos aporten mayor información sobre la incidencia de esta complicación, factores relacionados, duración, así como el régimen terapéutico más eficaz para la prevención de esta complicación potencial.
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