ANTIBIOTERAPIA TÓPICA PREOPERATORIA EN LA CIRUGÍA DE CATARATAS
PREOPERATIVE EYE-DROP ANTIBIOTHERAPY IN CATARACT SURGERY
FERNÁNDEZ RUBIO E1, CUESTA RODRÍGUEZ T2, CORTÉS VALDÉS C3
| RESUMEN Objetivo: Conocer la efectividad de varios antibióticos en colirio para eliminar la flora conjuntival de los pacientes que se operan de cataratas y diferenciar los fracasos del tratamiento debidos a la falta de sensibilidad «in vitro» de las bacterias, de otras posibles causas. Palabras Clave: Profilaxis preoperatoria, bacterias conjuntivales, cirugía de cataratas, prevención de endoftalmitis. | ]]>
SUMMARY Objective: To ascertain the effectiveness of various antibiotic eye-drops in eradicating the preoperative conjunctival bacteria of patients undergoing cataract surgery and to differentiate the failure of these treatments due to the lack of «in vitro» sensibility from other possible causes. Key words: Preoperative prophylaxis; Conjunctival bacteria; Cataract surgery; Endophthalmitis prevention. |
Recibido: 1/8/03. Aceptado: 2/4/04.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Departamento de Oftalmología, Laboratorio de Análisis Clínicos del Instituto Oftálmico. Madrid. España.
1 Doctor en Farmacia. Laboratorio de Análisis Clínicos.
2 Licenciado en Medicina. Departamento de Oftalmología. ]]>
3 Doctor en Medicina. Departamento de Oftalmología.
Correspondencia: -
Elisa Fernández Rubio
C/. Vizconde de los Asilos, 12, 2.º B
28027 Madrid
España
E-mail: mfernandezr.hgugm@salud.madrid.org
INTRODUCCIÓN
]]> Desde 1991 se sabe que la flora conjuntival es la fuente más importante de contaminación de la cirugía intraocular (1). Sin embargo, en la actualidad no se dispone de ningún método profiláctico universal que asegure la ausencia de dicha flora durante la cirugía de la catarata (2,3). Los estudios de la eficacia en la reducción de esta flora preoperatoria con solución de povidona iodada son más recientes y están mejor diseñados que los realizados para estudiar la eficacia de los antibióticos, pero no se han realizado, en nuestro conocimiento, estudios aleatorizados y controlados sobre el efecto de cada uno de los tipos de profilaxis en la incidencia de la endoftalmitis posquirúrgica (EP) (3), solo se ha estudiado este efecto cuando se asocian ambos (4). De igual modo, la reducción de la flora conjuntival también es mayor cuando se asocian antibióticos a la solución de povidona (5-7).La ausencia de casos de EP, tras cirugía de cataratas, se asegura en dos publicaciones (8,9); en ambos protocolos se trata a todos los pacientes con dos antibióticos cuya suma de actividades cubre todo el hipotético espectro bacteriano de la conjuntiva (10,11). El protocolo de Gills (8) ha sido desaconsejado (12,13), por el uso indiscriminado de Vancomicina como antibiótico de primera elección, tras comprobarse la aparición de resistencias. No sabemos cómo ha evolucionado el protocolo de Haut et al. a través de los años, pero en su artículo (9) se estimaba que el 20% de las bacterias persistían en la conjuntiva tras su desinfección preoperatoria con betadine, por lo que podría suceder que el 80% de los pacientes no necesitasen el tratamiento antibiótico.
Algunos autores (12) recomiendan identificar a aquellos pacientes que en su preoperatorio tienen un mayor riesgo de desarrollar EP, y administrar antibióticos para su prevención, si bien reconocen que la profilaxis ideal en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato no se ha definido aún.
Con fin de identificar alguna de las causas de riesgo, se ha estudiado la eficacia de cinco antibióticos de amplio espectro, en colirio, para erradicar las bacterias conjuntivales patógenas de 4.876 pacientes que iban a ser operados de cataratas, cuya sensibilidad «in vitro» a los antibióticos había sido probada sistemáticamente.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha estudiado la flora conjuntival preoperatoria de 4.876 pacientes consecutivos entre noviembre de 1993 y diciembre de 1996, que después fueron operados de cataratas. No se excluyó a ningún paciente por presentar patología local o sistémica asociada. Retrospectivamente, se creó una base de datos (DBIII Plus), en el Laboratorio de nuestra institución, en la que se registraron el número de historia clínica, la fecha del cultivo, nombre, edad y sexo de los pacientes, su flora conjuntival (ambos ojos en un registro), el tratamiento indicado después del primer cultivo (si fue necesario) y la fecha de la cirugía. La edad media de dichos pacientes fue de 71.6 años, con un rango entre 3 y 97 y desviación estándar (DE) = 11; el 53% de los casos eran mujeres.
Estudio de la sensibilidad «in vitro»
El método microbiológico utilizado para aislamiento e identificación bacteriana se ha descrito recientemente en esta revista (14). Se estudió la sensibilidad «in vitro» de todos los aislamientos, excepto los del género Corybacterium sp y aquellos Staphylococcus coagulasa negativa que estaban presentes en muy escasa cantidad; el antibiograma se realizó con el método de Bauer-Kirby de difusión en placa. Se analizaron los primeros 1.324 antibiogramas, tabulando la sensibilidad de ocho categorías de bacterias a los antibióticos de amplio espectro: Tetraciclina, Cloramfenicol, Gentamicina, Norfloxacina y Rifampicina.
Estudio de la sensibilidad «in vivo»
Aquellos pacientes que tenían bacterias patógenas en la conjuntiva fueron tratados con colirio antibiótico, de sensibilidad probada «in vitro», durante seis días, cuatro veces al día. Dos días después de acabar el tratamiento se repitió el cultivo conjuntival. La eficacia de estos tratamientos se estudió agrupando las bacterias en seis categorías: Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae, «Otros Streptococcus sp.», Haemophilus sp., «Otros bacilos Gram negativos» y Diplococos Gram negativos; y diferenciando la flora conjuntival única de la polibacteriana. Los colirios evaluados contenían: Aureomicina 0,5%, Cloranfenicol 0,5%, Gentamicina 0,6%, Norfloxacina 0,3%, y Rifamicina 1%.
]]> Método estadísticoLa edad media de los pacientes y su desviación estándar se calculó con el programa Epi-info versión 6.04. La selección de los pacientes con flora única y mixta, así como el número de pacientes tratados con cada antibiótico y el número de tratamientos fracasados se realizó mediante las utilidades del programa DBIII Plus. El Intervalo de Confianza (IC) de los porcentajes correspondientes a la sensibilidad «in vitro» global de la flora conjuntival a cada antibiótico y de los porcentajes de eficacia de los tratamientos de flora patógena monobacteriana con cada antibiótico, se calculó con la fórmula convencional. Del mismo modo, se calculó el Error Estándar de la Diferencia de los Porcentajes (Sdp), para comparar de los porcentajes de sensibilidad «in vitro» del conjunto de la flora conjuntival preoperatoria a los cinco tipos de antibióticos evaluados, entre sí.
RESULTADOS
La tabla I presenta las bacterias aisladas en las conjuntivas de los 4.876 pacientes analizados y la proporción de estos aislamientos que se presentó como flora única o formando parte de una flora mixta.
En la tabla II, se describe la sensibilidad «in vitro», de los primeros 1.324 aislamientos bacterianos, a los cinco antibióticos considerados. Los porcentajes de sensibilidad global a Cloranfenicol (84,4%) y Rifampicina (83,9%) son estadísticamente iguales entre sí, pero distintos (p<0,01) a los de Gentamicina (63,2%) y Tetraciclina (64,5%) y distintos (p<0,05) a los de Norfloxacina (80,5%).
La eficacia del tratamiento antibiótico tópico se describe en la tabla III; en ella está dividida la respuesta de los pacientes que tenían una sola bacteria patógena en la conjuntiva, de los que presentaban flora mixta, ya que en este caso encontrar un solo antibiótico sensible «in vitro» a todos los gérmenes a veces no era posible y hubo que recurrir al tratamiento con asociaciones de antibióticos cuya eficacia no se ha podido evaluar por el escaso número de estos tratamientos.
En la tabla IV se resumen los fracasos globales a cada tratamiento con sensibilidad probada «in vitro» de los pacientes que tenían una sola bacteria patógena conjuntival.
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DISCUSIÓN
El diseño de este estudio se basa en el criterio descrito por Rummelt et al (15) para disminuir la incidencia de EP. Estos autores encuentran 0,69% casos de EP tras 3.059 cirugías intraoculares realizadas con profilaxis antibiótica tópica empírica sin diferenciar a los pacientes, en un primer estudio; en un segundo estudio (8.179 pacientes), retrasan la cirugía de aquellos pacientes que tenían gran densidad de flora conjuntival y/o flora patógena hasta obtener un cultivo estéril, reduciendo la incidencia de EP a 0,11%; esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,0001).
Aunque asumimos que los pacientes con alta densidad de flora conjuntival aportan un mayor riesgo de EP, solo se ha repetido el cultivo a los pacientes que tenían flora patógena, debido a la rápida adquisición de resistencias de los Staphylococcus coagulasa negativa (16) y la menor gravedad de los casos de EP originados por la flora no patógena (17).
La sensibilidad «in vitro» de las bacterias conjuntivales de nuestros pacientes es muy similar a la descrita por otros autores (10,18-21), a pesar de las diferencias en el tiempo y en las áreas geográficas, excepto en la descrita para el cloranfenicol y Gentamicina (21). De los cinco antibióticos de amplio espectro analizados en este estudio (tabla II), Cloranfenicol y Rifampicina mostraron la mejor sensibilidad «in vitro» global.
De este análisis preliminar se dedujo la dificultad de tratar con éxito a aquellos pacientes que presentaban en sus conjuntivas bacterias Gram positivas y negativas simultáneamente, pues como puede verse en la tabla II la sensibilidad del género Streptococcus a antibióticos bactericidas como Gentamicina y Norfloxacina es baja, y la sensibilidad de los bacilos Gram negativos a Rifampicina también. Ante esta dificultad, para estudiar la respuesta al tratamiento con los citados antibióticos en colirio, se ha separado a los pacientes que presentaban una sola bacteria patógena en la conjuntiva de aquellos que tenían varias, como puede verse en las tablas I y III.
En la tabla III se pone de manifiesto que la proporción de pacientes que volvían a tener bacterias patógenas tras el tratamiento era mayor cuando su flora conjuntival era mixta que cuando tenían un solo patógeno. Los fracasos del tratamiento cuando había una sola bacteria parecen deberse a diferentes causas, puesto que las bacterias aisladas después del tratamiento no siempre eran resistentes al antibiótico con que habían sido tratadas. Así, cuando en el segundo cultivo aparece la misma bacteria con la misma sensibilidad se pueden considerar al menos dos causas de fracaso: primera, que el tratamiento no fue administrado correctamente y segunda, que el paciente es portador de un reservorio bacteriano que reinfecta la conjuntiva del paciente una vez suprimido el tratamiento. Por ejemplo, en el estudio de Haut (9) un 20% de los pacientes operados volvían a tener flora conjuntival inmediatamente después de la desinfección con povidona iodada en el preoperatorio, y parte de las conjuntivas que habían sido esterilizadas en este momento, volvían a tener los mismos gérmenes patógenos al final de la cirugía.
En este estudio, la Gentamicina fue el antibiótico más eficaz para eliminar Staphylococcus Aureus y los bacilos Gram (—) en la conjuntiva (tabla III). Este resultado es similar al que Fahmy (22) presenta en el único estudio que hemos encontrado sobre la eficacia de varios antibióticos en colirio para eliminar la flora conjuntival preoperatoria, aunque en dicho estudio el número de pacientes es escaso (10 por antibiótico) y la flora contenida en sus conjuntivas escasa y desigual; además no se usaban colirios de Rifamicina y Norfloxacina en esa época (22). Basándonos en el presente estudio, los Streptococcus aislados en nuestro entorno (8,1% de los pacientes) (14), no podrían ser erradicados con Gentamicina; sin embargo, la proporción de fracasos al tratamiento con este antibiótico (5,4%), de las bacterias sensibles «in vitro», fue la menor de los antibióticos analizados (tabla IV).
Aureomicina fue el más eficaz para erradicar los Streptococcus y diplococos Gram (—) tratados, aunque los resultados de la eficacia de la Rifamicina para eliminar la flora Gram (+) es más segura que la de Aureomicina, por haberse obtenido con mayor número de casos (tabla III); la proporción de fracasos a ambos tratamientos fue parecida, 13 y 11,8% respectivamente (tabla IV).
La Rifamicina mostró la mejor sensibilidad «in vitro» para eliminar la flora Gram (+), aunque un 3,5 % de los pacientes estudiados (14) y que tenían bacilos Gram negativos, distintos de Haemophilus sp., no pudieron ser tratados con este antibiótico por su resistencia «in vitro».
]]> Un resultado no conocido hasta ahora es la gran proporción de fracasos al tratamiento con Cloranfenicol, tablas III y IV, incluso cuando la flora conjuntival se compone de una sola bacteria patógena (21,2%), pese a la alta sensibilidad «in vitro» del conjunto de la flora conjuntival a este antibiótico (tabla II).Los fracasos al tratamiento con Norfloxacina son también altos (18,2%) a pesar del escaso número de casos tratados (tabla IV), esto junto a los pacientes no tratados con este antibiótico por la escasa sensibilidad «in vitro» de sus bacterias (Streptococcus sp), podría explicar en parte la falta de efectividad de dicho antibiótico para evitar la contaminación durante la cirugía de cataratas (23).
El análisis del fracaso del tratamiento para erradicar las bacterias patógenas conjuntivales en pacientes con flora mixta, es más complejo y la muestra obtenida pequeña, por lo que no es posible realizarlo. Sin embargo, de este resultado se puede deducir que aquellos pacientes que tienen flora mixta en las conjuntivas poseen un mayor riesgo de mantener flora patógena conjuntival después de ser tratados con un solo antibiótico que los que tienen una sola bacteria. Si bien el comportamiento de la flora mixta puede ser diferente si todas las bacterias que la constituyen son Gram (+) o no.
Se puede concluir que para optimizar la profilaxis de la cirugía de cataratas con antibióticos, en futuros protocolos parece necesario ampliar el espectro antibacteriano cuando la flora conjuntival es mixta y realizar los estudios oportunos para esclarecer la existencia de portadores crónicos de bacterias conjuntivales patógenas, aún cuando exista un solo patógeno conjuntival.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen su colaboración a todos los oftalmólogos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón por mantener este protocolo durante el período de estudio, así como la ayuda prestada por Doña Isabel García Espinosa desde el Archivo de Historias Clínicas y la de Doña Ana Almazán Canalejo desde el Laboratorio del Instituto Oftálmico.
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