LÓPEZ-TORRES HIDALGO J¹, LÓPEZ VERDEJO MA², OTERO PUIME A³, 
BELMONTE USEROS M⁴, LÓPEZ VERDEJO J⁴, MONTORO DURÁN J⁴

Recibido: 16/12/03. Aceptado: 18/5/04. ]]> Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Albacete. España.
1 Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor asociado Facultad de Medicina de Castilla-La Mancha.
2 Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología y Medicina del Trabajo.
3 Doctor en Medicina. Profesor titular de Medicina Preventiva. Universidad Autónoma de Madrid.
4 Doctor en Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Estudio financiado por la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

Correspondencia: -
Jesús López-Torres Hidalgo
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria ]]> C/. Marqués de Villores, 6
02001 Albacete
España
E-mail: jesusl@sescam.org

Tras las enfermedades del aparato locomotor o las de origen cardiovascular, la pérdida de visión es la tercera causa de incapacidad funcional en los ancianos (1). En nuestro medio, aproximadamente el 17% de ellos manifiesta una dificultad visual severa y su presencia se asocia a déficit cognitivos, dependencia para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, depresión y débil apoyo social (2). Las cataratas, consideradas como una enfermedad de gran magnitud y trascendencia (3,4) suponen más del 50% de las enfermedades oculares declaradas por nuestros ancianos (2).

No se puede predecir el ritmo de progresión de las cataratas, pues varía según el paciente y sus necesidades visuales. La solución es quirúrgica y se trata de una intervención segura, rápida y eficaz, consiguiéndose un buen resultado en el 90-95% de los casos (5). La misma, considerada de bajo riesgo, es bien aceptada por los pacientes (6). La edad, por sí misma, no constituye una contraindicación (7).

Se acepta que los criterios basados sólo en medidas de la agudeza visual son inadecuados para determinar el momento apropiado o la necesidad de la intervención quirúrgica y que, junto a los hallazgos del examen oftalmológico, la decisión debería basarse en el grado de satisfacción del paciente con su función visual (8,9). Los requerimientos visuales entre los ancianos son diferentes y el motivo principal no debería ser el grado de opacificación del cristalino, sino su interferencia con el estilo de vida y su repercusión en el funcionamiento diario (5,10,11).

Se ha prestado escasa atención a la repercusión de la cirugía en el estado funcional de los ancianos y se desconoce si la mejoría de la agudeza visual se traduce en una mayor capacidad para la vida independiente, lo cual está condicionado por la escasez de instrumentos de medida específicos para valorar la función visual. En este sentido, «the Activities of Daily Vision Scale (8) (ADVS)» ha demostrado ser un método fiable para medir la función visual del paciente en lista de espera y potencialmente útil para medir cambios de la función a lo largo del tiempo, permitiendo evaluar el resultado de la intervención.

Se trata de un estudio observacional longitudinal en el que se incluyeron 364 pacientes de 65 o más años diagnosticados de cataratas con indicación quirúrgica y en lista de espera para la intervención en los Hospitales del Sistema Público existentes en el Área Sanitaria de Albacete. Los participantes fueron seleccionados consecutivamente y entrevistados personalmente en las consultas de Anestesiología (coincidiendo con el estudio preoperatorio) o en las consultas de Oftalmología. Todos ellos fueron informados de los objetivos del estudio y expresaron su consentimiento para participar en él. Ningún anciano seleccionado fue excluido, al no existir, en ningún caso, limitación física o psíquica de carácter incapacitante.

Durante el período de estudio fueron intervenidos 185 pacientes, los cuales fueron evaluados nuevamente al cabo de cuatro meses. Los restantes 179 permanecieron en lista de espera durante todo el período de observación, aunque también fueron reevaluados tras cuatro meses de la valoración inicial.

Como variable dependiente se consideró la función visual, evaluada mediante la ADVS, la cual fue diseñada por Mangione et al (8) en 1992 y validada en sujetos con cataratas y en lista de espera para cirugía. La ADVS incluye 20 actividades, categorizadas en 5 subescalas, en las que los pacientes con cataratas encuentran dificultades visuales para llevarlas a cabo (tabla I). Cada actividad presenta 5 opciones de respuesta para reflejar diferentes grados de dificultad (desde ninguna, hasta total dificultad por motivo de la visión). Las respuestas a cada subescala se transformaron en una escala de 0 a 100 puntos con la fórmula: (puntuación media de cada subescala - 1) x 25 (0 = no realiza la actividad, 100 = realiza la actividad sin dificultad). También, se calculó la puntuación media global con todos los ítems.

En los pacientes intervenidos se recogió, a partir de la historia clínica, información sobre la intervención: riesgo quirúrgico, tipo de intervención, tipo de anestesia, duración y complicaciones. Otras variables independientes fueron la capacidad funcional (Índice de Katz) (12), el estado cognitivo (Miniexamen Cognoscitivo) (13) y la autopercepción de visión (escala cualitativa con 5 opciones: visión muy buena, buena, regular, mala, muy mala). Los datos de exploración considerados fueron la agudeza visual (optotipos de Snellen), clasificación de la catarata (subcapsular anterior, subcapsular posterior, nuclear o cortical) y tensión ocular (tonometría por aplanamiento). Por último, se consideraron las características sociodemográficas (medio rural o urbano, sexo, edad, estado civil, nivel de escolarización y categoría social según la ocupación ejercida durante la mayor parte de su vida) (14), problemas de salud declarados por los ancianos (Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria-CIPSAP 2 —definida—), consumo de medicación (Clasificación Anatómica del Medicamento) y antecedentes de enfermedades oculares (diagnósticos previos o defectos de refracción, intervención previa de cataratas en el ojo contralateral, utilización de gafas y tiempo de evolución de la catarata).

Se elaboró un cuestionario conteniendo la ADVS, el Índice de Katz y el Miniexamen Cognoscitivo, así como preguntas abiertas y cerradas sobre el resto de las variables. El cuestionario fue administrado por un equipo formado por un médico y tres enfermeras, previamente entrenados. La segunda evaluación fue realizada mediante entrevista telefónica, obteniéndose nuevamente información sobre la función visual (ADVS), capacidad para realizar actividades básicas y visión autopercibida.

Con el programa estadístico SPSS se realizó un análisis descriptivo de las variables y se determinó la asociación entre ellas mediante pruebas de comparación de proporciones (ji-cuadrado y prueba de simetría de McNemar en el caso de medidas repetidas) y medias (t de Student y prueba de comparación de medias para medidas repetidas). Para evaluar el efecto de la intervención en la función visual se construyó un modelo de regresión logística, mediante el procedimiento Logistic Regression del Sistema SPSS, introduciendo variables de ajuste para controlar la confusión y comprobar la existencia de variables modificadoras de efecto. El objeto de dicho análisis fue estimar los coeficientes de regresión parcial que expresan el peso de las variables independientes en la variabilidad de la mejoría en la función visual. La variable dependiente considerada fue el aumento en la puntuación de la escala ADVS (0: no mejoría en la función visual o no aumento en la puntuación, 1: sí mejoría en la función visual o sí aumento en la puntuación) al cabo de cuatro meses de la primera evaluación. Por tratarse de un estudio prospectivo, la exponencial de cada parámetro (OR) fue interpretado como el efecto de cada variable en el cambio de la función visual (razón de odds de riesgo).

En los ancianos sometidos a cirugía la proporción de independientes para realizar actividades básicas tras 4 meses de la intervención (60,7%) fue muy similar a la inicial (62,2%), sin embargo, en el grupo control la proporción inicial (63,1%) disminuyó significativamente a los 4 meses (48,8%) (p=0,0001).

Entre los ancianos intervenidos, el 82,6% de los que referían inicialmente mala o muy mala visión (75 casos) modificaron su respuesta, considerando ésta como buena o regular al cabo de cuatro meses de la intervención. Globalmente, mejoraron su percepción de la visión al cabo de cuatro meses el 75,7% de los intervenidos frente al 15,4% de los no intervenidos (p=0,00001).

Entre los 185 pacientes sometidos a cirugía la intervención más frecuente (85,0%) fue la extracción extracapsular de cristalino con implantación de lente intraocular en cámara posterior. Las intervenciones se realizaron con anestesia local en el 63,2% de las ocasiones y la duración media de las intervenciones fue de 32 minutos D.E. 13,7. Se presentaron complicaciones intraoperatorias en 18 casos (9,7%), siendo la más frecuente el desgarro de cápsula posterior. En 41 casos (22,2%) aparecieron complicaciones postoperatorias, con mayor frecuencia aumento de tensión ocular, dehiscencia en sutura corneal y ulceración corneal.

La puntuación obtenida en la escala ADVS y en cada una de sus subescalas al inicio y cuatro meses después, tanto en el grupo de ancianos intervenidos quirúrgicamente como en el grupo control, aparece en la tabla III. En la valoración inicial no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar la puntuación media de la escala en ambos grupos. En los sujetos intervenidos, al cabo de 4 meses de la intervención, la puntuación media de la ADVS ascendió desde 51,0 D.E. 28,4 hasta 76,0 D.E. 25,4 (p<0,001), existiendo una diferencia media de 24,4 puntos (IC 95%: 20,2 – 28,7). Por el contrario, entre los sujetos del grupo control la puntuación media descendió desde 54,8 D.E. 24,8 hasta 46,5 D.E. 27,1 (p<0,001), observándose una diferencia media de 8,3 puntos (IC 95%: 6,1 – 10,5).

En el análisis de regresión logística realizado para valorar el efecto de la cirugía en la puntuación de la ADVS las variables que permanecieron asociadas, además de la intervención quirúrgica, fueron la ausencia de retinopatía diabética, la independencia para realizar actividades básicas de la vida diaria, la edad inferior a 75 años y la procedencia rural (tabla IV). En dicho análisis se detectó una interacción entre la puntuación inicial de la ADVS y la intervención, constituyendo la función visual inicial un factor modificador del efecto de la cirugía. Así, en los ancianos con una puntuación inicial de la ADVS superior a 50 puntos la probabilidad de obtener una mejoría en la función visual con la intervención fue casi 12 veces superior (OR: 11,56), pero más de 50 veces superior (OR: 56,81) cuando los pacientes presentaban al inicio una pobre función visual (0 a 50 puntos en la ADVS).

La función es el término que, según la OMS (15), define mejor la salud del anciano. Se ha demostrado asociación entre función física y predicción de mortalidad, institucionalización, hospitalización, sucesivas disminuciones funcionales y uso de servicios sanitarios (16). Un estado de salud deseable en la población anciana requiere la posesión de independencia para realizar las actividades o funciones básicas de la vida diaria. Para la medición del grado de dependencia en actividades esenciales para el autocuidado como bañarse, vestirse o alimentarse, el índice de Katz (12) constituye un método con un buen valor predictivo y una alta especificidad para obtener información sobre el pronóstico y la evolución de las disfunciones en el envejecimiento (17).

Diferentes estudios (18-20) han mostrado que los cambios en la capacidad para realizar actividades que dependen de la visión no son explicados en los pacientes intervenidos de cataratas sólo por los cambios en la visión. Dichos cambios están condicionados por el estado funcional previo del anciano y su estado mental (21). La función física es dependiente no sólo de la función visual, sino también de las funciones neuromuscular y cognitiva (8,22). En nuestros resultados observamos, por una parte, que la proporción de sujetos dependientes en al menos una de las actividades básicas de la vida diaria se incrementó significativamente al cabo de cuatro meses (51,2%) en los que permanecieron en lista de espera respecto a la valoración inicial (36,9%) y, por otra, que entre los operados esta proporción al cabo de cuatro meses de la intervención (39,3%) no era diferente estadísticamente a la obtenida antes de la cirugía (37,8%). Puesto que inicialmente ambos grupos eran comparables en cuanto al grado de dependencia, es posible considerar que la intervención de cataratas puede evitar la pérdida de autonomía y retrasar la aparición de situaciones de dependencia en los ancianos con cataratas. Si en la historia natural de las personas mayores es progresivo el deterioro en su capacidad funcional, los procedimientos para mejorar su salud, como es el caso de la intervención de cataratas, pueden frenar ese declinar, aunque no se consiga una mejoría absoluta.

La ADVS consiste en un breve cuestionario útil en investigación y en la práctica clínica para valorar la función visual. Fue validado en sujetos en lista de espera para ser intervenidos de cataratas y sus propiedades psicométricas son comparables al administrar el instrumento personalmente o por teléfono. En estudios previos (8,23) ha demostrado una elevada fiabilidad intra e interobservador y una adecuada consistencia interna. Al tratarse de un instrumento específico para valorar la incapacidad visual, puede aportar mayor sensibilidad en la detección y cuantificación de pequeños, pero clínicamente relevantes, cambios a lo largo del tiempo (24). Además, la escala constituye un instrumento de fácil aplicación, precisándose sólo de unos minutos para su cumplimentación y sus ítems cumplen las características necesarias para su aplicación, pues son fácilmente interpretables, no presentan doble lectura ni valoraciones subjetivas y no existen preguntas expresadas en forma negativa o con extensión excesiva. Con dicho instrumento puede evaluarse la repercusión funcional de los déficits visuales motivados por las cataratas, así como el resultado de la intervención en dichos términos funcionales.

La función visual es la capacidad para realizar actividades que dependen de la visión, entre las cuales se engloban tareas tan básicas como las tareas domésticas, el autocuidado o la movilidad (25). El desarrollo de las cataratas con su consiguiente dificultad visual y adaptación a las tareas cotidianas es un proceso gradual con grandes variaciones individuales. Normalmente, la decisión de operar debería basarse en la existencia de una opacidad en el cristalino y la presencia de trastornos visuales, pero también en la incapacidad percibida por el paciente. El momento de la intervención, aunque variable entre individuos, puede ser muy importante en el resultado funcional del individuo (26) y la cirugía debería llevarse a cabo antes de existir un abandono por parte del paciente de actividades importantes de la vida diaria y de verse muy comprometida la función visual y la integración social del sujeto (18,27,28).

La agudeza visual preoperatoria y su mejoría tras la intervención, alcanzándose cifras iguales o superiores a 0,5 en el 90 ó 95% de los pacientes (29,30), parecen influir en la recuperación funcional, aunque dicha mejoría puede no significar una mejor función visual y mayor capacidad para la vida independiente (18,19,31). Hasta ahora, las investigaciones sobre el resultado de la cirugía de cataratas han sido limitadas por la ausencia de instrumentos específicos para medir la función visual.

Nuestros resultados muestran que los pacientes con cataratas presentan dificultades importantes para realizar las tareas contenidas en la ADVS y que, por tanto, son susceptibles de obtener beneficio con la intervención. Se observan amplias desviaciones estándar en las puntuaciones obtenidas, indicando gran variabilidad en el grado de dificultad para realizar actividades entre los individuos con cataratas. Frente a un estudio previo realizado mediante la ADVS en pacientes con cataratas en espera de ser intervenidos (8), las puntuaciones en nuestros pacientes fueron claramente inferiores, especialmente en lo referente a deslumbramiento y visión de cerca, lo cual refleja un peor estado de función visual en nuestros ancianos.

En nuestro caso, mediante las puntuaciones de la escala, se observa que el grupo de sujetos que permanecieron en lista de espera para la intervención durante el período de estudio no difiere inicialmente, en cuanto al estado funcional de la visión, de los sometidos a cirugía, lo cual permite la comparabilidad de las mediciones realizadas posteriormente. Al cabo de cuatro meses, los pacientes intervenidos presentaron una puntuación significativamente superior en la ADVS, mejorando su puntuación el 80,2% de los entrevistados. Por el contrario, en los que no fueron sometidos a cirugía en dicho período, la puntuación inicial descendió significativamente. La mejoría en la función visual se acompaña de un menor deterioro en el estado funcional del sujeto anciano, atenuándose dicho deterioro al mejorarse la capacidad para realizar actividades que dependen de la visión.

Además de la propia intervención quirúrgica, la independencia para realizar actividades básicas y la edad inferior a 75 años son variables que intervienen favorablemente en el resultado. También, la ausencia de retinopatía diabética, en consonancia con estudios previos (32-34) que destacan la importancia de las enfermedades oculares en el resultado de la cirugía. En cuanto al origen rural, como variable asociada a un mejor resultado, podría guardar relación con una situación previa más deteriorada o con menores requerimientos visuales. Por último, en nuestros datos comprobamos la importancia del estado previo de la función visual, pues modifica el efecto de la cirugía, alcanzándose una mejoría muy superior cuando la puntuación de la escala es inferior a 50 puntos, lo cual puede traducir una marcada incapacidad para el desarrollo de actividades que dependen de la visión.

Si por culpa de las cataratas un paciente anciano corre el riesgo de perder su autonomía para realizar actividades cotidianas, tanto básicas como instrumentales, no debe asistir a un deterioro de sus funciones formando parte de una lista de espera. Una catarata puede y debe intervenirse quirúrgicamente tan pronto como sea incompatible con la vida normal del paciente.

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