DACRIOCISTORRINOSTOMÍA TRANSCANALICULAR
CON LÁSER DIODO
TRANSCANALICULAR DACRYOCYSTORHINOSTOMY
TECHNIQUE USING DIODE LASER
ALAÑÓN FERNÁNDEZ FJ1, ALAÑÓN FERNÁNDEZ MA2, MARTÍNEZ FERNÁNDEZ A2, CÁRDENAS LARA M1
| RESUMEN ]]> Objetivo: Describir la técnica quirúrgica y evaluar los resultados clínicos tras la realización de Dacriocistorrinostomías transcanaliculares (DCR-TC) con láser diodo, incluyendo las ventajas y limitaciones de este procedimiento.Método: Mediante un estudio prospectivo e intervencional, no randomizado y no comparativo, se realizaron 43 DCR-TC con láser diodo bajo anestesia tópica y local en pacientes con historia clínica de epífora o dacriocistitis por obstrucción a nivel nasolagrimal. El láser diodo fue utilizado para realizar la vaporización de saco lagrimal, la osteotomía y la vaporización y coagulación de mucosa nasal. El tiempo quirúrgico medio fue de 14 minutos (rango 7-29 minutos). Se practica intubación bicanalicular con tubos de silicona e hilo de prolene durante dos meses en todos los casos. El seguimiento fue entre 4 y 38 meses. En todos los pacientes se valoró el grado de epífora mediante la escala de Munk y la permeabilidad lagrimal con el test de Jones I y II bajo control videoendoscópico directo. Resultados: De las 43 DCR-TC, permanecen asintomáticos 39 casos (90,7%). 2 pacientes (4,65%) tuvieron epifora (grado 2 en escala de Munk) y vía permeable. Un caso (2,32%) presentó obstrucción del canalículo inferior y un paciente (2,32%) mostró cierre completo de la osteotomía. Conclusiones: La Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo es un método útil que no causa cicatriz cutánea, apenas produce dolor ni sangrado, respeta la bomba lagrimal, precisa menor tiempo quirúrgico, convirtiéndose en un procedimiento ambulatorio con morbilidad quirúrgica y postoperatoria mínima. Palabras clave: Dacriocistorrinostomía, transcanalicular, láser diodo. | SUMMARY ]]> Purpose: To describe the surgical technique and to evaluate the clinical results of carrying out transcanalicular dacryocystorhinostomies using a diode laser (DCR-TC), including the advantages and limitationss of this technique.Methods: 43 DCR-TC were studied and they were analysed using a prospective, interventional, non randomized and non comparative study. We used local and topical anaesthesia in patients with a clinical history of epiphora or dacryocystitis for nasolacrimal obstruction. A diode laser was used to effect a vaporization of the lacrimal sac, osteotomy and vaporization with coagulation of nasal mucosa. The mean duration of surgery was 14 minutes (range 7 to 29 minutes). In all cases, and during a two-month period, bicanalicular intubation was carried out using a silicone tube and prolene filament. Follow-up was between 4 to 38 months. The degree of epiphora was evaluated using the Munk scale and lacrimal permeability was evaluated using Jones I and II tests by direct videoendoscopic control in all cases. Results: 43 DCR-TC were realized, 39 cases are asymptomatic (90.7%). 2 of them (4.65%) had epiphora (degree 2 on the Munk scale) and permeable tract. One case (2.32%) presented lower canaliculi obstruction. One patient showed total osteotomy closing. Conclusions: Transcanalicular dacryocystorhinostomy carried out using a diode laser is a useful method because it does not cause cutaneous scarring, it hardly produces pain and bleeding, it respects the lacrimal pump, it needs less surgical time, it can be carried out in an out-patient surgery and it generates minimal intra and postsurgical morbility (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 325-330). Key words: Transcanalicular, dacryocystorhinostomy, diode laser. |
Recibido: 20/2/03. Aceptado: 14/6/04.
Centro Oftalmológico Jaén. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Licenciado en Medicina. Servicio ORL. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial en los productos ni en el equipamiento utilizado ni haber recibido ayuda económica alguna.
Correspondencia:
Félix J. Alañón Fernández ]]>
C/. Plaza de los Jardinillos, 8 1.º D
23004 Jaén
España
E-mail: fjaf@zonaopen.com
INTRODUCCIÓN
Los fundamentos básicos de la intervención sobre la vía lagrimal excretora son la apertura del saco lagrimal, el drenaje a cavidad nasal y la restauración del paso lagrimal.
La aparición de los láseres y del endoscopio ha permitido modificar la técnica quirúrgica original, estableciendo las bases de la cirugía mínimamente invasiva del sistema lagrimal. Christenburry (1) describe en 1992 por primera vez la vía de abordaje transcanalicular.
Frente al abordaje clásico esta técnica quirúrgica presenta una serie de ventajas como son: menor trauma tisular, ausencia de cicatriz en piel, no lesiona el tendón cantal medio ni vasos angulares, no hay fractura ósea, sangrado mínimo al igual que el dolor intra y postoperatorio, precisa menor tiempo quirúrgico, siendo muy leve la morbilidad postoperatoria y rápida la incorporación a la actividad habitual (2).
Evaluamos los resultados de cuarenta y tres pacientes a los que se le practicó dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo.
]]> MATERIAL Y MÉTODOSEntre septiembre de 1999 y agosto de 2002 se realizaron un total de cuarenta y tres DCR transcanaliculares con láser diodo de 980 nm. (Varius, Intermedic, Barcelona, España) e intubación bicanalicular con tubo de silicona e hilo de prolene recubiertos de PVP (PVP Ritleng lagrimal intubation set, FCI, Issy-les-Moulineaux Cedex, France).
La edad media de nuestros pacientes era de 59,1 años con un rango entre 27 y 82 años; un 86% eran mujeres y un 14% hombres, 16 del lado derecho 27 del lado izquierdo.
Dos pacientes (4,65%) habían sido intervenidos previamente mediante dacriocistorrinostomía externa.
Seis pacientes (13,95%) tenían antecedentes personales de dacriocistitis aguda y 4 (9,30%) de dacriocistitis crónica. Siendo el resto, 33 casos (76,74%) por obstrucción idiopática sintomática a nivel distal.
En un paciente (2,32%) con tratamiento anticoagulante no fue necesario modificar el tratamiento previo a la intervención.
Todos los pacientes fueron explorados conjuntamente por el oftalmólogo y otorrinolaringólogo incluyendo examen en lámpara de hendidura, valoración palpebral y examen de fosas nasales con endoscopio de 30° y 4 mm de diámetro (Storz, Tuttlingen, Germany).
La obstrucción del conducto nasolagrimal fue diagnosticada mediante los test de Jones I y II con control videoendoscópico directo. Así mismo se practicó dacriocistografía digital previa a los pacientes con reflujo limpio a la irrigación por punto contralateral, para establecer el nivel al que se encontraba la obstrucción.
La cirugía se practicó de forma ambulatoria con anestesia tópica y local. Se infiltraba la región nasociliar y se practicaba un bloqueo de nervio infraorbitario e infratroclear con 1 ml en cada zona de una mezcla de 1,5 ml. Mepivacaína al 2% y 1,5 ml de Bupivacaína al 0,75%, siendo la anestesia de las fosas nasales tópica mediante una torunda de algodón impregnada en Tetracaína al 1% y Epinefrína 1/100.000 colocada 15 minutos antes de la cirugía.
Tras dilatar el punto lagrimal superior, se introducía por él una fibra óptica de 400 micras (fig. 1) (Intermedic, Barcelona, España) y siguiendo las vías anatómicas naturales, a través de canalículo superior, canalículo común, y saco lagrimal hasta que entra en contacto con la pared medial del saco lagrimal, que se confirmaba por el tope duro encontrado yque se debe al hueso lagrimal (3,4). En ese momento se disparaban pulsos de energía con el láser diodo, media 15 pulsos (rango 10-40 pulsos), con una duración de 50 msg y pausas de 50 msg y una potencia comprendida entre 8 y 20 watios hasta que la fibra pasaba a fosa nasal (fig. 2), energía media 6 Julios (rango 4-30 Julios). Seguidamente ayudados por la visualización directa con endoscopio se ampliaba, por vía transcanalicular, la osteotomía inicial en dirección anteroinferior (2,5) mediante la yuxtaposición de impactos confluentes siguiendo la forma de un círculo (fig. 3) hasta obtener una ventana de unos 8-10 mm de diámetro.
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Fig. 2. Luz verde durante la activación del láser. Entrada de la fibra láser
en cavidad nasal (meato medio) a través de mucosa de saco, hueso lagrimal y mucosa nasal.
Fig. 3. Nuevo ostium ampliado en dirección anteroinferior respecto a la apertura inicial.
Tanto la ubicación y el tamaño de la osteotomía como la recogida de los tubos de silicona (figs. 4 y 5) a través de cavidad nasal se controlaban en tiempo real por videoendoscopia.
Fig. 4. Drenaje de material purulento tras la apertura de la osteotomía
a meato medio. Visión endoscópica endonasal.
Fig. 5. Ausencia de sangrado tras intubación de la nueva vía.
El tiempo quirúrgico medio fue de 14 minutos (rango 7-25 minutos).
En el tratamiento postoperatorio un colirio antibiótico-corticoideo se instilaba 4 veces al día durante 1 semana y un spray nasal antibiótico-corticoideo-vasoconstrictor inhalado 3 veces al día durante 5 días.
]]> En consulta una endoscopia nasal se practicaba al mes, a los 2 meses y a los cuatro meses de la cirugía y posteriormente en controles semestrales.El material de interposición se retiraba a los 2 meses de la intervención quirúrgica.
El estudio es prospectivo. Todos los pacientes son intervenidos y seguidos por los mismos cirujanos.
RESULTADOS
La intervención quirúrgica se consideraba un éxito si desaparecía la epifora y en el test de Jones I se comprobaba directamente con endoscopio la tinción fluoresceínica del nuevo ostium quirúrgico (fig. 6) a los 4 meses de la cirugía (2 meses después de retirar los tubos de silicona).
Fig. 6. Tinción fluoresceínica del nuevo ostium. Test de Jones I con control
videoendoscópico directo al año de la cirugía.
De un total de cuarenta y tres pacientes, treinta y nueve presentaron ausencia de epífora con test de Jones I positivo.
Dos pacientes presentaron epífora ocasional y secreción mucosa con irrigación permeable con test de Jones I negativo y test de Jones II con control videoendoscópico directo positivo y uno obstrucción del canalículo inferior por fibrosis iatrogénica a los dos meses de la retirada de la intubación, correspondiendo estos casos a pacientes con obstrucción idiopática del conducto nasolagrimal. En estos tres casos se objetivó epífora residual frente a agresiones externas (aire, frío, humo,...) y necesidad de secado entre dos y cuatro veces al día (grado 2 de escala de Munk).
]]> Una paciente con antecedentes de dacriocistitis aguda presentó un cierre completo del nuevo ostium.En un caso no se pudo intubar la nueva vía por pésima colaboración del paciente, manteniéndose esta permeable en los controles postoperatorios.
Como complicación postquirúrgica en una paciente en la que se utilizaron pulsos de 20 W de potencia, presentó edema y eritema palpebral en región cantal interna a las 72 horas de la cirugía que se resolvió sin necesidad de tratamiento.
En una paciente se retiró la intubación bicanalicular a los 20 días de la cirugía tras la extrusión del nudo por la fosa nasal debido a un estornudo. La vía permaneció permeable en los controles postquirúrgicos.
Un caso presentó laceración de los puntos lagrimales y uno epitelización nasal de los tubos de silicona, correspondiendo a nuestros primeros casos, en los que se intentó mantener la intubación de la nueva vía por más de dos meses.
La media de seguimiento postoperatorio fue de 20,3 meses (rango 4-38 meses).
Todos los pacientes retornaron a su actividad normal a las 48 horas.
DISCUSIÓN
A pesar de una tasa de éxitos superior al 90% en las dacriocistorrinostomías externas, algunas complicaciones han sido manifiestas en esta técnica: cicatriz cutánea anómala, lesiones de estructuras del canto interno responsables del bombeo lagrimal, y la morbilidad intra y postoperatoria.
Debido a la importancia que en el drenaje de la lágrima tiene el punto lagrimal y el canalículo inferior, proponemos para las maniobras quirúrgicas actuar lo menos posible sobre éstos, utilizando el punto lagrimal y el canalículo superior para canalizar la vía con la fibra óptica.
]]> Entre las ventajas de la técnica transcanalicular destaca que la energía es transmitida por las vías anatómicas lagrimales de órbita a una cavidad natural como la fosa nasal, no poniendo por tanto en peligro el ojo ni estructuras perioculares, además la técnica recuerda al sondaje nasolagrimal a cuya sensación táctil está familiarizado el oftalmólogo (5).La energía del láser es transmitida por una fibra óptica siendo la ablación precisa en la zona marcada por su terminal. Se ha descrito la alteración de los tejidos en las 300-600 micras alrededor del extremo de la fibra láser dependiendo de la energía utilizada (2). Por este mismo motivo lo utilizamos en forma de contacto tanto para la osteotomía como para la vaporización de saco lagrimal, se aprovecha así el máximo beneficio del efecto térmico, se concentra toda la energía en la punta de la fibra óptica y se evita la divergencia del haz del láser (6), realizando en este modo la incisión, excisión, vaporización y coagulación de los tejidos al mismo tiempo.
La acción quirúrgica del láser diodo se debe a la absorción de su energía por el tejido diana y transformación de ésta en calor (efecto térmico) (6), capaz de destruir tejido mucoso y pared osea lagrimal, creando una fístula entre saco lagrimal y fosa nasal (5).
La fibra óptica de pequeño diámetro (400 micras) permite obtener un corte más eficaz para una misma potencia con respecto a fibras de mayor diámetro, ya que al ser mayor la relación energía/ unidad de superficie (densidad de energía) el campo de radiación es más estrecho y concentrado (6).
Para la osteotomía se utilizaron pulsos con una relación tiempo de emisión/tiempo de pausa 1:1 o inferior, para la ablación de una porción de tejido con cada impacto y obtener una relajación de la temperatura tisular gracias a la pausa. Se evita de esta manera un efecto térmico acumulativo, disminuyendo la carbonización y consiguiendo un corte más preciso (6).
El efecto coagulante se debe a la longitud de onda de 980 nm que asegura una buena absorción por la oxihemoglobina, por lo que puede ser utilizado en pacientes con discrasias sanguíneas.
A diferencia de la DCR endonasal, no necesita infiltración de anestésico en esta región, ni de curas postoperatorias frecuentes al ser mínimo el traumatismo a la mucosa.
Se practicó una intubación bicanalicular en todos los casos ya que con esta técnica no se sutura saco lagrimal a mucosa nasal debido a lo angosto del campo quirúrgico, y para atenuar el posible daño tisular causado por el efecto térmico del láser diodo.
Se utilizaron sondas de silicona con hilo de prolene para minimizar el traumatismo a la mucosa nasal, al contrario de lo que pudimos comprobar en nuestros primeros casos de intubación con guías metálicas que causaban laceraciones en esta zona, dolor durante el acto quirúrgico y sinequias en el postoperatorio.
El recubrimiento con polivinilpirrolidona se ha asociado a una mejor tolerancia por parte de los pacientes, un mejor drenaje de la lágrima por capilaridad y una menor incidencia de reacción inflamatoria, causas de obstrucción canalicular y fracaso de las DCR (7).
]]> Los casos de epífora con irrigación de la vía permeable los atribuimos a una localización de la osteotomía superior y posterior respecto al lugar deseable (síndrome del sumidero) (8-9). Una guía muy buena para indicarnos el lugar de la osteotomía y apertura a cavidad nasal, es la porción anterior del cornete medio, que podemos marcar mediante transiluminación con el haz de luz guía que se produce en la fibra óptica al estar activado el láser diodo (1 mW a 635 nm) (6).Entre las desventajas citamos el alto coste del equipo de imagen y del láser.
La presencia de puntos lagrimales impermeables, una dacriocistitis en fase aguda, una dacriolitiasis o de una tumoración de la vía lagrimal contraindicaría esta técnica.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento a los Dres. Manuel Saénz Monzón y Juan José Aliaga Gómez por la confianza depositada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Christenburry JD. Translacrimal laser dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1992; 110: 170-171. [ Links ]
2. Piaton JM, Keller P, Limon S, Quenot S. First line endonasal dacryocystorhinostomy Technique and results. Comparison between diode laser and electrocautery instrument. Study based on 422 procedures. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 135-145. [ Links ]
3. Toledano Fernández N. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser. En: Toledano Fernández N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Comunicación Solicitada 77 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona: Ed. Sociedad Española de Oftalmología 2001; 107. [ Links ]
4. Pérez Santoja JJ, Alió Sanz JL, Ismail MM. Dacriocistorrinostomía endocanalicular con láser versus dacriocistorrinostomía endoscópica con láser. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 309-312. [ Links ]
5. Levin PS, Stormo Gipson DJ. Endocanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy. An anatomic study. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1488-1490. [ Links ]
6. Larizgoitia I. El Láser. Agència d'Avalució de Tecnologia Recerca Mèdiques. http://www.aatm.es. [ Links ]
7. Toledano Fernández N, García Sandoval B, Beneito Pérez P, Grande Baos C. Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. En: Toledano Fernández N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Comunicación Solicitada 77 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona: Ed. Sociedad Española de Oftalmología 2001; 71-83. [ Links ]
8. Migliori ME. Endoscopic evaluation and management of the lacrimal sump syndrome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1997; 13: 281-284. [ Links ]
9. García Sandoval B, Toledano Fernández N, Plaza Mayor G. Dacriocistorrinostomía Endoscópica Intranasal. En: Toledano Fernández N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Comunicación Solicitada 77 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona: 2001; 85-91. [ Links ] ]]>