ARTÍCULO ORIGINAL

OBSTRUCCIÓN DEL TUBO DE LOS DISPOSITIVOS DE DRENAJE

GLAUCOMA DRAINAGE DEVICE OBSTRUCTION

GÓMEZ LEDESMA I¹, GUTIÉRREZ DÍAZ E¹, MONTERO RODRÍGUEZ M¹, 
MENCÍA GUTIÉRREZ E¹, REDONDO MARCOS I¹

Recibido: 14/1/04. Aceptado: 16/6/04.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
]]> Correspondencia:
Isabel Gómez Ledesma
C/. Cristo de los Milagros, 7-13, 5.º V
37001 Salamanca
España
E-mail: igomezledesma@yahoo.com

Una complicación relativamente frecuente (5-11%) y específica de la colocación de dispositivos de drenaje para glaucoma (DDG) es la obstrucción del tubo (1). Como consecuencia se producirá un marcado aumento de la presión intraocular (PIO) que puede dañar un nervio óptico ya comprometido, y que conlleva el fracaso de la cirugía.

La obstrucción puede ser precoz o tardía tras la cirugía, estar causada por diferentes estructuras (iris, sangre, vítreo, restos capsulares, fibrina, etc.), y asienta con mayor frecuencia en la zona proximal o intraocular del tubo, donde es posible observar mediante biomicroscopía el problema y llegar fácilmente al diagnóstico. En otras ocasiones la obstrucción es distal y será necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de hipertensión ocular, como la ampolla encapsulada.

Presentamos una revisión de los casos de obstrucción del tubo de los DDG vistos en nuestro Servicio, analizando la causa de la obstrucción, el tratamiento efectuado y los resultados del mismo.

Se han revisado retrospectivamente los pacientes operados en nuestro centro a los que se les había colocado un DDG entre los años 1991 y 2002 (81 pacientes), y se han identificado once casos de hipertensión ocular postoperatoria debido a obstrucción del tubo de drenaje (13% del total). Cinco pacientes tenían un glaucoma neovascular (45%), tres eran afáquicos (27%), dos tenían glaucoma crónico simple (18%) (uno de ellos pseudofáquico) y uno tenía glaucoma de ángulo estrecho (9%).

Los implantes de drenaje colocados fueron en su mayoría de Molteno (seis casos, dos de ellos de doble plato). Se colocaron cuatro válvulas de Ahmed y un regulador de presión Optimed.

Los tratamientos utilizados incluyeron la vitreolísis con láser Nd-Yag, la vitrectomía anterior, la limpieza del tubo con extracción quirúrgica del material responsable de la obstrucción y el rTPA intracamerular.

Se ha considerado como éxito una PIO menor o igual a 20 mm Hg sin tratamiento (éxito completo) o con un solo fármaco antiglaucomatoso (éxito parcial).

Se obtuvo éxito en ocho ojos, en cinco casos completo y en tres parcial. En cuatro de los pacientes con éxito completo la obstrucción se produjo en el postoperatorio inmediato y era debida a un coágulo de sangre, de los cuales en dos pacientes se resolvió espontáneamente (fig. 1), sin llegar a realizarse tratamiento alguno, salvo hipotensores tópicos de forma transitoria para controlar la PIO. Ambos pacientes tenían un glaucoma neovascular y los DDG colocados fueron una válvula de Ahmed y un implante de Molteno de doble plato. En los otros dos pacientes (que tenían un glaucoma crónico simple con una válvula de Ahmed, y un glaucoma neovascular con un implante de Molteno de doble plato) tras 20 días de observación el tratamiento efectuado fue lavado de la cámara anterior y extracción del coágulo de la luz del tubo con pinzas en el primer caso, y la administración de r-TPA intracamerular en el segundo, consiguiéndose una desobstrucción duradera y completa en ambos casos.

Fig. 1. Obstrucción del tubo de silicona por sangre. Se observa que
 está totalmente rodeado por un coágulo hemático. ]]> El paciente restante con éxito completo era un glaucoma afáquico con una válvula de Ahmed, en el que la obstrucción, que estaba causada por vítreo, se produjo al mes de la cirugía. El tratamiento inicial fue la vitreolisis con láser YAG, pero la obstrucción recidivó al mes y medio, siendo necesario una vitrectomía anterior amplia para eliminar definitivamente el problema.

En tres pacientes el éxito fue parcial, necesitando tratamiento hipotensor ocular tópico para controlar la PIO. En dos de ellos la obstrucción fue causada por vítreo. En el primer caso se produjo en el postoperatorio inmediato, el paciente tenía un glaucoma afáquico y el DDG era un regulador de presión, siendo el tratamiento empleado la vitreolísis con láser Nd-Yag (figs. 2 y 3). En el segundo caso el paciente era pseudofáquico con un implante de Molteno en el que la obstrucción se produjo a los dos años de la cirugía, tras la realización de una capsulotomía posterior. A las 24 horas de la capsulotomía el paciente acudió a revisión por dolor intenso y pérdida de visión y en la exploración se observó la obstrucción del tubo por una brida vítrea que avanzaba a través de la pupila y del extremo del tubo colocado en la cámara anterior, con una PIO de 60 mm Hg. En este caso se realizó una vitrectomía anterior amplia y lavado a presión del tubo, consiguiéndose una desobstrucción parcial del tubo.

Fig. 2. Obstrucción del tubo intraocular por vítreo. Se distingue 
la desviación pupilar por una brida vítrea.

Fig. 3. El mismo paciente de la figura anterior, 
tras vitreolisis con láser YAG de la brida vítrea.

En el caso restante de éxito parcial, el paciente tenía un glaucoma de ángulo estrecho, la obstrucción era parcial, estaba causada por una membrana de fibrina y se observó a los diez días de la cirugía. El DDG era un implante de Molteno en el que la movilización de la membrana mediante la retirada del tutor intraluminal fue suficiente para conseguir restablecer su permeabilidad (fig. 4).

]]> Fig. 4. Obstrucción parcial por una membrana de fibrina sobre la entrada 
del tubo intraocular. Se observa una línea de pigmento en el borde 
de la membrana sobre la zona biselada.

En tres pacientes el resultado fue un fracaso y la obstrucción se produjo en el postoperatorio inmediato. Uno de estos pacientes tenía un glaucoma neovascular y el DDG era una válvula de Ahmed, y fue el único caso de obstrucción distal en nuestra serie, en la que no pudo identificarse el motivo de la obstrucción, y el tratamiento fue la substitución del implante. En los otros dos casos, la obstrucción estaba causada por sangre, siendo el diagnóstico un glaucoma neovascular y un glaucoma afáquico; en los dos casos el implante colocado era de Molteno, pero ambos pacientes rechazaron la substitución del implante u otro tratamiento quirúrgico.

De todos los casos, en diez la obstrucción se produjo precozmente tras la cirugía, en los tres primeros meses. Sólo se observó una obstrucción tardía (a los dos años) en un caso, tras una capsulotomía posterior con obstrucción del tubo por vítreo. En la mayoría de los casos la obstrucción del tubo fue total menos en dos casos que fue parcial, aunque en ambos con PIO no controlada con tratamiento médico.

En la tabla I se expone un resumen de los distintos casos, el tratamiento realizado y el resultado final.

DISCUSIÓN

La obstrucción del tubo de los DDG se produce con una frecuencia relativamente alta tras la cirugía, 11% en la serie de Huang y cols. (2) sobre 159 ojos. Se debe plantear la posibilidad de esta complicación siempre que exista una PIO elevada con una cámara anterior profunda y una ampolla de filtración plana, especialmente durante el periodo postoperatorio precoz, aunque Singh y cols. (3) consideran que es más frecuente en el periodo postoperatorio tardío. Además, habitualmente, la obstrucción se produce en la zona proximal del tubo, y en la exploración con la lámpara de hendidura puede observarse directamente la luz del tubo ocluida por el material responsable de la obstrucción (sangre, fibrina, etc.).

Las obstrucciones distales al tubo son menos frecuentes. En este caso, no es posible verla con la lámpara de hendidura pero puede sospecharse por la exploración clínica, ya que no existe ampolla de filtración sobre el reservorio. En algunos casos, si el reservorio está colocado muy posterior, puede ser imposible verificar si existe o no ampolla sobre el mismo y será necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de hipertensión ocular, como la ampolla encapsulada. La ecografía dará el diagnóstico correcto, ya que demostrará la presencia o no de líquido alrededor del reservorio (4) e incluso puede detectar la posición del tubo y si este es permeable o no (5).

Múltiples materiales pueden obstruir el tubo, entre ellos el iris, vítreo, material cristaliniano, coágulos de sangre, material inflamatorio, tejido neovascular, aceite de silicona y membrana iridocorneal endotelial. Las causas más frecuentes de obstrucción varían en las distintas series. Para Singh y cols. (3), lo más frecuente es iris y membrana de fibrina (con una frecuencia del 30,8% en cada caso), mientras que para Huang y cols. (2) la causa más frecuente es la sangre (35%), que es también la causa más frecuente en nuestra serie, con un 54%, seguida de vítreo (27%) y fibrina (9%). Estos dos trabajos aportan un número de casos con obstrucción del tubo de drenaje no superior a 20 pacientes, siendo en ambas series el porcentaje de pacientes con glaucoma neovascular similar (30%).

La uveítis fibrinosa y el hifema son relativamente frecuentes tras la colocación de un DDG, lo cual es lógico, ya que los glaucomas neovasculares e inflamatorios son una indicación frecuente para este tipo de cirugía, debido a su mal pronóstico (6). El hifema postoperatorio se ha descrito en un 20% de pacientes tras implante valvular y en un 40% tras trabeculectomía (7). En pacientes con glaucoma neovascular, la existencia de vasos anormales en el iris y la alteración de la barrera hematoacuosa favorecen el sangrado y la fibrina postoperatoria (7).

El vítreo es una causa común de obstrucción en pacientes pseudofáquicos con cápsula posterior no íntegra o afáquicos, y se ha descrito desde precozmente tras la cirugía hasta varios meses después. La desviación de la corriente de humor acuoso hacía la entrada del tubo de drenaje puede arrastrar bridas vítreas en cámara anterior o área pupilar hacia el tubo y producir su obstrucción. En nuestra experiencia destaca la existencia de una obstrucción por vítreo en un paciente pseudofáquico tras una capsulotomía posterior con láser Nd-Yag. En este caso, el paciente llevaba dos años con la PIO controlada sin tratamiento tras la colocación del DDG, y tras la capsulotomía, se produjo una elevación aguda de la PIO debido a la obstrucción del tubo. En pacientes pseudofáquicos con tubos funcionantes, recomendamos realizar la capsulotomía posterior lo más pequeña posible, para evitar en lo posible esta complicación.

Además de la obstrucción por sangre, fibrina, etc, se ha descrito la obstrucción de la válvula de Ahmed por crecimiento de tejido fibrovascular dentro del espacio entre las membranas que forman la válvula debido a rupturas o perforaciones de éstas por una manipulación inadecuada del implante durante la cirugía (8). Otra posible causa de obstrucción del tubo es el acodamiento del mismo en el punto de entrada en el globo ocular, sobre todo cuando se coloca en cavidad vítrea, debido a la necesidad de angular el tubo para que entre de forma perpendicular (9).

Existen diferentes tratamientos que se pueden emplear cuando existe una obstrucción del tubo. Emplearemos uno u otro dependiendo de las características de cada caso en particular.

La cirugía para eliminar las estructuras que ocluyen el tubo directamente estará indicada siempre que tengamos una obstrucción muy proximal, fácil de manipular. Se debe dejar lo más limpio posible el tubo y la cámara anterior de estructuras que puedan taponarlo posteriormente (como restos capsulares, etc.), para evitar una nueva obstrucción. Cuando es el iris el que está incarcerado en el tubo, se puede realizar una iridoplastia para que se retraiga y se aleje del tubo o bien una iridotomía periférica con láser (3).

En caso de hifema, es importante el tratamiento postural para mantener la sangre lo más alejada posible de la entrada del tubo. Si ya se ha producido la obstrucción, se puede realizar un lavado de la cámara anterior y retirar con pinzas las membranas de fibrina o coágulos. La utilización de rTPA intracamerular es una opción terapéutica muy útil en estos casos, consiguiendo restablecer la filtración (10). Se ha visto que es eficaz tanto en obstrucciones proximales como distales del tubo y puede usarse de forma coadyuvante al láser Nd-Yag. El problema más importante a tener en cuenta es el riesgo de sangrado, sobre todo en los glaucomas neovasculares. Sin embargo, dosis bajas, de 6 a 12,5 mg son clínicamente eficaces y no se suelen asociar a hifema (7). Otras posibles complicaciones son la hipotonía y reducción de la profundidad de la cámara anterior, relacionadas con la apertura de la luz del tubo y rápida reducción de la PIO. En la revisión de Zalta y cols. (10) sobre 35 ojos con DDG valvulados describieron complicaciones graves en seis casos (un hifema que ocupaba el 70% de la cámara anterior y cinco casos de hipotonía severa) y en todos la aplicación de r-TPA se realizó en los primeros cinco días del postoperatorio, en los que el riesgo de hipotonía es elevado y no necesariamente relacionado con la aplicación de r-TPA.

El láser Nd-Yag se ha usado con frecuencia para intentar desobstruir los tubos de drenaje. Para que sea efectivo es necesario que la obstrucción sea muy proximal. Tiene la ventaja de ser poco agresivo y de poderse emplear previamente a otros procedimientos. En la obstrucción por vítreo puede ser útil la vitreolísis con láser Nd-Yag, pero es frecuente la recidiva, ya que las bridas de vítreo seccionadas con el láser son arrastradas por la corriente de humor acuoso y tienden a introducirse de nuevo en el tubo. Además, los restos de vítreo presentes en el interior del tubo pueden dificultar el flujo de acuoso de forma permanente, por lo que puede ser preferible recurrir directamente a la vitrectomía. En nuestra experiencia no se ha conseguido una desobstrucción total y duradera con el láser Nd-Yag; en un caso fue necesario realizar posteriormente una vitrectomía anterior, y en otro caso la desobstrucción fue parcial.

Algunos autores consideran que el método más efectivo para conseguir una desobstrucción duradera por vítreo es la vitrectomía vía pars plana e incluso realizan de forma profiláctica esta cirugía previamente a la colocación del DDG en aquellos pacientes pseudofáquicos y afáquicos con presencia de vítreo en la cámara anterior (11). En nuestra experiencia una vitrectomía anterior amplia puede ser suficiente para eliminar este problema y también es recomendable realizarla previamente a la colocación de un DDG, en aquellos pacientes con riesgo de obstrucción.

La obstrucción del tubo en los DDG es una complicación relativamente frecuente, relacionada con la mayor predisposición para las hemorragias e inflamación en estos ojos. La causa más frecuente en nuestra experiencia es la sangre, seguida por el vítreo. Aunque la obstrucción por sangre a veces se resuelve espontáneamente, el rTPA intracamerular o el lavado de la cámara anterior con extracción del coágulo son tratamientos eficaces.

En pacientes operados de catarata, es importante disminuir el riesgo eliminando vítreo, restos capsulares o cualquier otra estructura que pueda obstruir el tubo, y realizar una vitrectomía anterior amplia antes de colocar el DDG, si es necesario. En ojos pseudofáquicos con cápsula íntegra, si se precisa una capsulotomía posterior, ésta debe realizarse lo más pequeña posible, para evitar el desplazamiento anterior del vítreo y la obstrucción del tubo. La vitreolísis con láser Yag puede eliminar la obstrucción de forma temporal, pero la vitrectomía anterior es necesaria para conseguir una permeabilidad duradera.

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