SÁNCHEZ TOCINO H¹, GALINDO FERREIRO A¹, GALINDO ALONSO J², GONZÁLEZ LÓPEZ A³, 
MARTÍN CASTILLO J⁴

El granuloma anular (GA) es una dermatosis granulomatosa benigna que aparece frecuentemente en las extremidades, en la región pretibial y en la mano. Las lesiones aparecen formando a manera de pápulas o nódulos de color rojizo, suelen ser asintomáticas, pueden agruparse describiendo una forma de arco o anillo, sin presentar cambios epidérmicos en su superficie. En un principio las lesiones tienden a crecen en tamaño. También es frecuente la aparición de nuevas lesiones. En ambos casos la evolución más frecuente es su regresión paulatina. Se presenta el caso clínico de una niña que debuta con un GA en el párpado.

Mujer de 3 años de edad que acude a la consulta y presenta una lesión en el párpado superior del ojo derecho (OD), rodeada de un gran edema perilesional. Inicialmente fue diagnosticada de chalación. Tras la resolución del edema se descubren múltiples pápulas no pruriginosas de entre 2-5 mm de tamaño que ocupan casi todo el párpado superior (fig. 1). Las lesiones formaban a manera de cordones móviles, indoloros, que no interferían con el cierre del párpado. La agudeza visual era de 1 con E Snellen en ambos ojos. El resto de la exploración ocular y general fue normal. La analítica realizada que incluyó colesterol y glucemia, no mostró ninguna alteración. Un mes después aparecieron unas nuevas placas en forma de anillos con un borde papuloso en los dedos pulgar e índice de la mano derecha (fig. 2). Se realizó entonces una biopsia en sacabocados de las lesiones del dedo pulgar, con anestesia local.

]]> Fig. 1. Imagen que muestra nódulos organizados a manera de cordones en el párpado superior del ojo derecho. A: Imagen superior: párpado superior a mayor aumento; imagen inferior: (menor aumento) ojo derecho.

Fig. 2. Lesiones con una morfología anular en el dorso del dedo pulgar (imagen superior) y del dedo índice (imagen inferior) en la mano derecha.

El resultado anatomopatológico describió la muestra como un infiltrado inflamatorio compuesto por empalizadas de histiocitos y linfocitos que rodeaban un área de colágena degenerada, compatible con GA (fig. 3). Con este diagnóstico se instauró un tratamiento tópico en el párpado con prednisona-neomicina pomada y en la mano con corticoides tópicos nocturnos. Las revisiones realizadas al mes y a los 3 meses mostraron por un lado una progresiva disminución de las lesiones palpebrales, y por otro la aparición de otras nuevas junto a las primeras. Todas ellas continuaron remitiendo y a los 6 meses del diagnóstico apenas podían palparse restos de las lesiones previas palpebrales (fig. 4).

Fig. 3. (Hematoxilina-eosina). Preparación histológica que muestra granulomas 
en empalizada rodeados de un infiltrado inflamatorio compuesto por histoicitos 
y linfocitos y un área de colágena degenerada.

]]> Fig. 4. Párpado superior del ojo derecho tras el tratamiento. Imagen
 superior a los 3 meses; en la imagen inferior a los 6 meses, 
apenas se perciben pequeñas elevaciones.

DISCUSIÓN

El granuloma anular fue descrito por primera vez por Fond, en 1895. Fond (1) define, basándose en datos clínicos e histológicos, 4 variantes de GA: localizado, generalizado, perforante y subcutáneo. Se estima la incidencia de GA en las consultas de dermatología (1) entre el 0,1%-0,4%, siendo la prevalencia mayor en mujeres (2:1), aunque este ratio varía según el subtipo de GA. Aunque se han descrito casos de GA a cualquier edad (entre 1-76 años), su incidencia es mayor en las 3 primeras décadas de la vida. La forma subcutánea es el subtipo más frecuente en la infancia y la generalizada en la edad adulta, siendo la perforante muy rara a cualquier edad.

Su etiología es desconocida, aunque se cree que representa una forma de reacción frente a una gran diversidad de estímulos inflamatorios. Se ha buscado una posible etiología infecciosa, y así se las ha puesto en relación con picaduras de insectos (2), con infección herpética previa, o con la vacuna de la tuberculosis.

En los pacientes que presentan GA se ha encontrado una cierta predisposición genética, así como mayor incidencia de diabetes (1). En los niños se asocia a un traumatismo previo.

Las áreas más frecuentemente afectadas son: en un 90% la superficie de extensión de las extremidades, el dorso de los dedos y las palmas de las manos, en un 5% el tronco y en el 5% restante pueden afectarse otras áreas entre las que se incluye la región periocular (1). En la literatura se han descrito 44 casos de GA en la región orbitaria (2-4). Cronquist et al presentaron el caso de un niño de 8 años con una afectación del párpado superior semejante a la del caso que aquí se presenta (3); a diferencia del caso de un niño de 6 años descrito por Sandwich et al que tenía una lesión palpebral única (2).

Desde el punto de vista clínico debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras lesiones típicamente anulares: xantomas, eritema anular, dermatofitosis y liquen plano anular. En el área periocular se debe pensar en neurofibromatosis, pilomatrixomas y quiste de inclusión epidérmico.

El tratamiento es controvertido. Si bien se sabe que el GA tiende a la resolución espontánea en el 80% (1) de los casos a los dos años, la mayoría de los clínicos tratan el GA con corticoides tópicos o intralesionales. Cronquist et al han descrito buenos resultados tras la utilización de corticoides orales (3). Otros tratamientos propuestos son: los retinoides, los antipalúdicos, las vitaminas y la colchicina (1). Existen algunos estudios en los que se demuestra una tendencia a la resolución tras la realización de una biopsia (5). En nuestro caso la lesión de la mano no mostró mejoría tras la biopsia. Las lesiones cutáneas en la mano y los dedos tampoco presentaron remisión completa con el tratamiento corticoideo tópico. En el presente caso, debido al potencial riesgo de que los nódulos en párpado superior pudiesen causar una presión corneal e inducir un astigmatismo, se trataron las lesiones con corticoides tópicos, consiguiéndose una reducción lenta y progresiva de las mismas hasta su resolución casi completa.

Si bien el GA es una causa infrecuente de afectación palpebral, se deberá tener en cuenta en caso de nódulos o pápulas, especialmente en niños. Su clínica poco específica lleva a menudo a la necesidad de recurrir a la biopsia y al estudio histopatológico para su diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fond L, Michel JL, Gentil-Perret A, Montelimard N, Perrot JL, Chalencon V, et al. Granuloma annulare in the child. Arch Pediatr 1999; 6: 1017-1021.         [ Links ]

2. Sandwich JT, Davis LS. Granuloma annulare of the eyelid: a case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 1999; 16: 373-376.         [ Links ]

3. Cronquist SD, Stashower ME, Benson PM. Deep dermal granuloma annulare presenting as an eyelid tumor in a child, with review of pediatric eyelid lesions. Pediatr Dermatol 1999; 16: 377-380.         [ Links ]

4. Lawton AW, Karesh JW. Periocular granuloma annulare. Surv Ophthalmol 1987; 31: 285-290.         [ Links ]

5. Levin NA, Patterson JW, Yao LL, Wilson BB. Resolution of patch-type granuloma annulare lesions after biopsy. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 426-429.         [ Links ] ]]> 1 1999 6 1017-1021 2 1999 16 373-376 3 1999 16 377-380 4 1987 31 285-290 5 2002 46 426-429