ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS URGENCIAS
OFTALMOLÓGICAS EN UN HOSPITAL GENERAL
EPIDEMIOLOGY STUDY OF OCULAR EMERGENCIES IN A GENERAL HOSPITAL
SÁNCHEZ TOCINO H1, GALINDO FERREIRO A1, IGLESIAS CORTIÑAS D2,
GALINDO ALONSO J2, FERNÁNDEZ MUÑOZ M2
| RESUMEN Objetivo: Proporcionar un análisis epidemiológico de los pacientes atendidos en un servicio de urgencias (SU) de oftalmología en un hospital general. ]]>
Método: Se realiza un estudio retrospectivo de todos los pacientes atendidos en el SU de oftalmología del Hospital Río Hortega durante un período de 9 meses. Se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9, MC) en la identificación de la patología. Palabras claves: Urgencias oftalmológicas, traumatismos oculares, Servicio de urgencias. | SUMMARY Purpose: To provide epidemiological data about patients attending an ophthalmic emergencies center of a general hospital. Key words: Ophthalmic emergencies, ocular trauma, emergency department. |
Recibido: 29/9/03. Aceptado: 2/9/04.
Departamento de Oftalmología. Hospital Río Hortega de Valladolid.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Presentado como comunicación en panel al «14th Congress of the European Society of Ophthalmology» (Madrid 2003).
Correspondencia:
Hortensia Sánchez Tocino ]]>
Servicio de Oftalmología. Hospital Río Hortega
Avda. Cardenal Torquemada, s/n
47010 Valladolid
España
E-mail: tensi_sanchez@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
Existen pocos estudios que analicen el papel que los servicios de urgencia (SU) juegan en la atención ocular especializada en el Sistema Nacional de Salud. La mayoría de los estudios epidemiológicos existentes se centran en urgencias traumáticas exclusivamente.
El SU oftalmológico en el hospital Río Hortega de Valladolid proporciona una atención de 24 horas para problemas oculares agudos sobre una población de aproximadamente 219.189 habitantes del área oeste de la ciudad y una amplia población rural de Valladolid.
En el diseño de los programas de salud pública y en la distribución de recursos en la atención de urgencias es necesario conocer los segmentos de la comunidad a los que van dirigidos y aquellos más demandantes de asistencia.
El objeto de este estudio retrospectivo fue el de conocer la naturaleza y gravedad de las urgencias oftalmológicas que se presentaron en el SU en un periodo de 9 meses que abarcó desde el 1 de agosto de 2000 al 31 de abril de 2001.
]]> Las urgencias fueron diagnosticadas y tratadas por un oftalmólogo especialista desde las 8,30 a las 14,30 de la tarde de lunes a domingo, desde las 14,30 a las 8,30 de la mañana los pacientes fueron atendidos en primer lugar por un médico de urgencias generales que contactaba por teléfono con el especialista localizado para una primera atención y concertaba una consulta urgente por el especialista a la mañana siguiente.MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron todos los informes de urgencias registrados y recogidos de todos los pacientes atendidos durante el período en estudio. Se recogió una información detallada que incluyó la edad, sexo, derivación, momento de asistencia (hora y día) y si se trató de primera consulta o revisión pautada por el especialista. Además se identificó la patología definida según la Clasificación Internacional de enfermedades, revisión 9.ª modificación clínica (CIE-9MC). La clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9 CM categoriza 21 códigos diagnósticos para problemas del ojo y sus anejos: códigos que van desde 360-379. Cada uno de los códigos principales están divididos en subcategorías. Estos códigos están incluidos en el grupo C6 de la clasificación: «Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos».
Los accidentes oculares están identificados por la CIE-9, CM en la clasificación adicional «Causas de traumatismos y envenenamientos».
No se encontró ninguna patología ocular en un total de 69 asistencias (2,4%). Una vez concluida la recogida de datos, se cuantificaron los hallazgos observados con la ayuda de un programa estadístico (paquete SPSS 30409 5664-27732 43393 24306 7092).
Análisis estadístico
En el estudio estadístico, se ha utilizado un análisis de tipo exploratorio en base a la descripción y a la frecuencia de las patologías. Se ha valorado el número de asistencias, según la forma de acceso al hospital, día de la semana, grupo de edad y sexo del individuo. Se han estudiado por separado las urgencias de causa traumática y no traumática. En las primeras se valoró la repartición por sexo y edad. En las urgencias de causa no traumática se determinó la distribución por rangos de edad y por patología infecciosa, inflamatoria y otras. Se han utilizado para estudiar la significación estadística entre los grupos las pruebas de Chi cuadrado (χ2), prueba exacta de Fisher, y test ANOVA según se tratasen de variables cualitativas o cuantitativas. Se consideró la existencia de una asociación estadística significativa entre las variables en estudio cuando p< 0,05.
RESULTADOS
Durante los 9 meses de estudio fueron atendidas 2.914 asistencias con problemas relacionados con el ojo o sus anejos. De las cuales 2141 (73,5%) fueron primeras visitas y 773 (26,5%) fueron revisiones de atenciones urgentes realizadas por un oftalmólogo previamente.
Las urgencias oftalmológicas pueden tener un libre acceso al especialista en oftalmología; en este estudio las urgencias atendidas se reparten de la forma siguiente: 1737 (59,6%) fueron pacientes que acudieron libremente, 249 (8,5%) fueron remitidas de urgencia por un médico de familia y 155 (5,3%) asistencias que vinieron referidas por otro especialista (tabla I).
]]> Con relación al día de la semana en el que se produjo la asistencia, no existieron diferencias significativas ANOVA intergrupos p= 0,5 entre las visitas atendidas de lunes a viernes con una media de urgencias de 18,02 y un rango entre 8 y 33, si bien el numero disminuyó de forma importante el sábado y el domingo las diferencias fueron significativas con p<0,001 si se consideran el total de los días de la semana (fig. 1).
Fig. 1. Distribución de las asistencias por día de la semana.
Durante este período el número de urgencias oftalmológicas representó un 5,6% de todas las urgencias atendidas en el Hospital Río Hortega. El porcentaje por sexo fue de 53,2% mujeres frente a 46,8% varones. La edad media fue de 51,7 años en un rango de 0 a 98 años; los porcentajes por grupos de edad fueron: 176 (6%) menores de 20 años, 1.060 (36,4%) entre 21 y 50 años, 844 (29%) entre 51 y 70 años, 678 (23,3%) mayores de 71 años (fig. 2).
Fig. 2. Distribución de las asistencias por sexo y edad.
Por causa de accidente o traumatismo en el ojo o anejos fueron atendidas 337 asistencias, 256 pacientes. El 50,7% fueron pacientes con edades comprendidas entre los 21 y 50 años (tabla II). Se presentan en la tabla II las diferencias en relación al grupo de edad y sexo entre causas traumáticas y no traumáticas. Se encontraron diferencias significativas χ2 en función del sexo entre el número de urgencias de causa traumática y no traumática en el grupo de pacientes entre 21-50 años p<0,001. Sin embargo en ninguno de los otros grupos de edad existieron diferencias significativas entre el número de asistencias de causa traumática o no traumática según el sexo (tabla II).
El 69,7% de las visitas traumáticas fueron realizadas por hombres. Las causas traumáticas atendidas fueron diferentes dependiendo del sexo, o del grupo de edad Chi cuadrado de Pearson p<0,001; sin embargo, si se divididas las asistencias por grupos de edad sólo se encontraron diferencias en la distribución de patologías traumáticas en relación al sexo en el grupo entre los de 21-50 años p<0,001. Mientras en los varones fue más frecuente la existencia de un cuerpo extraño corneal o de un cuerpo extraño intraocular (exclusivo en éstos) y los traumatismos contusos. En las mujeres fueron más frecuentes las heridas superficiales y las causticaciones (fig. 3).
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Respecto de las asistencias no debidas a accidente traumático casi la mitad 49,8% fueron diagnosticadas de conjuntivitis, inflamación palpebral o corneal. Las uveítis agudas o recurrentes representaron el 6,4% (186) de todas las patologías de causa no traumática y éstas requirieron un total de 99 (53,2%) asistencias por revisión (tabla III). La patología neurooftalmológica sólo estuvo presente en 67 atenciones (2,3%) y la perdida de visión o los defectos refractivos en 27 (0,9%).
El análisis de la patología por extracto de edad mostró que las causas no traumáticas fueron menos frecuentes en personas menores de 20 años. Aunque la patología inflamatoria del segmento anterior fue el diagnostico más frecuente en todos los grupos.
Para cada uno de los estratos de edad existieron causas más prevalentes, así los problemas relacionados con la vía lagrimal representaron el 8,1% del total en el grupo de edad de mayores de 71 años frente al 0,6% ó 3,1% en grupos de menor edad menores de 20 años y de 21-50 respectivamente, también las cataratas y problemas de tensión ocular fueron más frecuentes en mayores de 71 años (tabla IV).
Se realizaron 30 ingresos en el SU, el 1,4% de todas las asistencias. La mayoría de las mismos estuvieron en relación con patología sistémica; parálisis de los nervios oculomotores o neuritis. Otra causa frecuente de ingreso fueron los traumatismos contusos y perforantes del globo ocular. El tamaño de la muestra de los ingresos hospitalarios es muy pequeño para ser analizado por categorías.
DISCUSIÓN
El servicio de urgencias juega un papel importante en nuestro sistema Nacional de Salud. Existen pocos estudios que analicen la epidemiología de las urgencias oftalmológicas en un hospital general, ninguno de ellos publicado en España..
En este estudio las urgencias oftalmológicas representaron el 5,6% de todas las urgencias atendidas en el hospital. Girard et al (1) encontraron en su estudio sobre una población francesa un porcentaje de urgencias oftalmológicas respecto del total de las asistencias urgentes del hospital del 5%. Edwards (2) sobre una población de Gran Bretaña del 6,1%, y Nash (3) en USA del 7,6%.
]]> En relación a la forma de derivación de la asistencia, el 59,6% de las primeras visitas o el 86,1% del total, acudieron por voluntad propia; el 13,8% restante fueron remitidas por un médico de atención primaria o especialista. Girard et al (1) sobre una población francesa y Jones (4) y Bophal (5) sobre dos población inglesas encontraron porcentajes similares del 69,6% y el 77,1% respectivamente asistencias no referidas, en estos dos últimos.El análisis de la distribución de patologías por edad y sexo mostró una prevalencia mayor de asistencias en jóvenes varones, sin embargo descartando la causa traumática, no existieron diferencias estadísticamente significativas en el número de urgencias entre los distintos grupos de edad.
La mayoría de los pacientes 73,4% fueron tratados exitosamente en la primera visita, sin embargo 26,5% requirieron una o más revisiones en el servicio de urgencias. Jones et al (4) han aportado porcentajes similares del 76,3% y 23,7% en primera visita y revisión respectivamente. Ellos encontraron que el 36% de los pacientes presentaron síntomas que duraron 3 días o más y en el 8,6% los síntomas persistieron más de una semana. Bhopal et al (5) encontraron un 26,7% de revisiones.
Se puede afirmar que la atención desarrollada por el servicio de urgencias sobrepasa lo que en un sentido estricto significa el termino de asistencia urgente.
Las urgencias oftalmológicas pueden dividirse en aquellas de causa traumática, causadas por accidente, y no traumática. En el presente estudio, la prevalencia de urgencias traumáticas fue del 13% , Macewen et al (6) publicaron en su análisis un porcentaje de asistencias de causa traumática del 38% y Girard et al (1) del 44%.
Los accidentes laborales oftalmológicos son un motivo frecuente de asistencia al SU y suponen un importante consumo de tiempo en este servicio. Schein et al (7) estimaron el coste de las urgencias por accidente en términos de gastos de los servicios de salud y ausencia de trabajo. Si bien la mayoría de estas urgencias son superficiales suponen un tiempo, n.º de horas de ausencia de trabajo en la primera atención más tiempo de baja y atención si fueran precisas revisiones posteriores. En relación con los accidentes laborales, causa importante de asistencia, muchos de los pacientes atendidos declararon no llevar puestos los equipos de protección. Cuando se les preguntó las causas de la falta de protección, las razones que expusieron para su no utilización fueron: molestia en su porte, no conocían su necesidad, u olvido. Es necesario insistir en la necesidad de utilizar los protectores oculares, gafas y pantallas, en los lugares de trabajo.
Fueron más frecuentes en los varones los accidentes por traumatismo contuso e impactos por cuerpo extraño en el lugar de trabajo, practicando deportes o en actividades de ocio. Las mujeres acudieron más frecuentemente por causticaciones provocadas con la utilización de soluciones de limpieza; y las heridas superficiales producidas por la uña de un dedo, por una planta o por un juguete. Las causticaciones representaron el 2,1% de todas las urgencias en este estudio. Girard et al (1) presentaron en su estudio un porcentaje de causticaciones del 4,4% de las urgencias oftalmológicas.
En relación a las urgencias no traumáticas; la causa infecciosa es un motivo frecuente de asistencia, en este estudio representó el 35,5% de las urgencias, porcentaje no muy distinto del 27% reportado por Flitcroft et al, 20% Girard et al (1), y 41% por Bhopal et al (5). La patología inflamatoria no infecciosa (queratitis, superficiales, uveítis, conjuntivitis alérgica, epiescleritis, blefaritis, corioretinitis, neuritis) representó el 25,2% de las visitas, Bhopal (5) encontró un 17,5% de patología inflamatoria no infecciosa y Girard (1) un 12,6%.
Si se analizan las causas de asistencia por grupo de edad, existen algunos diagnósticos más frecuentes en los distintos grupo de edad. Así las personas mayores sufrieron más frecuentemente patología retinovítrea, glaucoma, catarata o patología corneal degenerativa no inflamatoria (5). Sin embargo, las urgencias traumáticas en mayores de 71 años sólo representaron en esta revisión el 9,2% de todas las urgencias traumáticas.
Girard et al (1) presentaron en su trabajo que el 2,65% de todas las asistencias requirieron ingreso hospitalario, Nash (3) encontró el 3%, sin embargo en este estudio sólo fueron ingresaron el 1,4% de los pacientes.
]]> Se ha implicado el inapropiado uso de los servicios de urgencia como responsable del alto coste de la Salud Publica. Pero los estudios coste-efectividad de los SU son mucho más complejos (8).¿Por qué elige un paciente con síntomas no agudos visitar el servicio de urgencias y no acude a un servicio ambulatorio? Si bien es conocido que la mayoría de los pacientes atendidos en el SU presentan síntomas que podrían haber sido manejados en un ambulatorio por un médico general o especialista; entre las causas implicadas se podrían exponer las siguientes: el servicio de urgencias ofrece ciertas ventajas, garantiza una atención inmediata, por un equipo especializado y en algunos casos la realización de pruebas complementarias en el momento.
Sería necesario si se pretende una colaboración de los médicos generalistas, al igual que ya lo hacen en otro tipo de especialidades, el proporcionarles un entrenamiento en el manejo de la patología oftalmológica. Otra posible solución en el manejo del exceso de asistencias de urgencia podría ser el aumentar el personal de los servicios de urgencias.
El servicio de salud en el Reino Unido propone la formación de personal de enfermería que pueda jugar un papel activo en el manejo de los pacientes. Ellos podrían ser capaces de manejar pequeños traumas o conjuntivitis no complicadas siempre apoyados por un oftalmólogo. De esta manera el especialista tendría mas tiempo para casos mas complicados.
CONCLUSIONES
— Actualmente, los SU oftalmológicos proporcionan una asistencia que excede lo que sería por definición de una urgencia oftalmológica.
— Las causas traumáticas y dentro de éstas los accidentes laborales son motivo frecuente de asistencia de urgencia.
— Las urgencias más frecuentes atendidas en los SU son las de causa infecciosa, en la mayoría de los casos corneoconjuntival.
— Existe una prevalencia de urgencias diferente en función de la edad. Las personas más jóvenes acuden con mayor frecuencia por causas traumáticas, mientras que en los pacientes mayores de 60 años es más común la patología degenerativa o infecciosa.
]]> BIBLIOGRAFÍA
1. Girard B, Bourcier F, Agdabede I, Laroche L. Activité et épidémiologie d’un centre d’urgence en ophthalmologie. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 701-711. [ Links ]
2. Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty department. Br J Ophthalmol 1987; 71: 938-942. [ Links ]
3. Nash EA, Margo CE. Patterns of emergency department visit for disorders of the eye and ocular adnexa. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1222-1226. [ Links ]
4. Jones NP, Hayward JM, Khaw PT, Claoue CM, Elkington AR. Function of an ophthalmic «accident and emergency» department: results of a six month survey. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292: 188-190. [ Links ]
5. Bhopal RS, Parkin DW, Gillie RF, Han KH. Patterns of ophthalmological accidents and emergencies presenting to hospitals. J Epidemiol Community Heatlh 1993; 47: 382-387. [ Links ]
6. Macewen CJ. Eye injuries: a prospective survey of 5,671 cases. Br J Ophthalmol 1989; 73: 888-894. [ Links ]
7. Schein OD, Hibberd PL, Shingleton BJ, Kunzweiler T, Frambach BA, Seddon JM, et al . The spectrum and burden of ocular injury. Ophthalmology 1988; 95: 300-305. [ Links ]
8. Steinbrook R. The role of the emergency department. N Engl J Med 1996; 334: 657-658. [ Links ] ]]>