ASENSIO SÁNCHEZ VM¹, PEGALAJAR MAESO M², RODRÍGUEZ BRAVO I¹, CARRASCO E¹

Recibido: 26/5/03. Aceptado: 13/8/04. ]]> Hospital General del SACYL. Medina del Campo. Valladolid. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
Víctor M. Asensio Sánchez
Hospital General Servicio Castellano-Leonés de Salud
Servicio de Oftalmología
Medina del Campo (Valladolid)
España

En un estudio rutinario de la retina la presencia de una(s) mancha(s) algodonosa(s), en ausencia de diabetes mellitus o de hipertensión, debe hacer sospechar al clínico la presencia de una patología sistémica aún no diagnosticada.

Se presentan dos casos en los que exudados algodonosos aislados fueron el primer signo clínico de arteritis de células gigantes (ACG).

Paciente varón de 62 años que acude a consulta externa para una exploración rutinaria.

Antecedentes familiares y personales sin interés.

En la exploración oftalmológica la agudeza visual (AV) fue de 1 en ambos ojos (AO). Con pupilas isocóricas y normorreactivas, sin defectos aferentes, tensión por aplanación de 16 mmHg en AO. En el estudio biomicroscópico anterior destacaba una esclerosis cristaliniana moderada. En la retina del ojo izquierdo (OI) había dos manchas algodonosas asintomáticas, una de 250 micras y otra puntiforme a lo largo de la arcada temporal inferior (fig. 1).

Fig. 1. Retinografía OI: Manchas algodonosas a lo largo de la arcada temporal  ]]> inferior. Una de 250 µm (flecha) y la otra puntiforme (asterisco). 
Puede observarse un adelgazamiento arterial en todo su trayecto.

Un estudio físico completo no detectó patología. Los estudios de laboratorio fueron normales salvo una proteína C reactiva de 4,4 mg/dl, una velocidad de sedimentación glomerular (VSG) de 56 mm/1.ª hora.

Con la sospecha de arteritis de células gigantes se realizó una biopsia de la arteria temporal izquierda (al ser ésta la que mejor se palpaba) de 3,5 cm mostrando una inflamación granulomatosa con células gigantes.

Mujer de 83 años que acude a consulta por disminución bilateral de la agudeza visual. Entre sus antecedentes destacaba cirugía bilateral de cataratas hace 5 años. La AV era de 0,4 en el ojo derecho (OD) y 0,3 en OI. La tensión por aplanación fue de 18 mmHg en OD y de 16 mmHg en OI, con pupilas isocóricas y normorreactivas. En la exploración fundoscópica destacaba una esclerosis coroidea y una mancha algodonosa de 20 micras de diámetro en el OD.

La exploración física demostró una dificultad importantísima en la movilidad con claudicación de las extremidades inferiores, astenia, un leve soplo carotídeo, cefalea en casco durante 8 meses y unas arterias temporales endurecidas. Durante el estudio (en 4 días) la paciente desarrolló una neuritis óptica anterior en el OD (fig. 2) y con velocidad de sedimentación glomerular de 94 mm/1.ª hora, proteína C de 5,85 mg/dl, 400 Mil/mm³ plaquetas, anemia hipoproliferativa leve y elevación de la fosfatasa alcalina (134 UI/L) se realizó el diagnóstico de sospecha de arteritis de células gigantes por lo que se empezó a tratar con 1 mg/kg de metilprednisolona. Sorprendentemente a las 24 horas la paciente podía caminar y su estado físico general era mejor.

Fig. 2: Retinografía OD: Mancha algodonosa de 20 micras en las proximidades del nervio óptico. 
Puede evidenciarse el edema isquémico del nervio óptico en la evolución del cuadro.

La arteritis de células gigantes es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que puede afectar a vasos grandes pero más frecuentemente a vasos de calibre medio como la arteria temporal superficial, la occipital, la oftálmica y las ciliares posteriores, resultando típicamente en cuadros isquémicos en la esfera oftalmológica (1). La arteritis de células gigantes con afectación neuro-oftalmológica precisa tratamiento con corticoides sistémicos, inicialmente a dosis altas con descenso a lo largo de al menos 6 meses y generalmente durante un año o más. Hay un alto riesgo de complicaciones con este tipo de terapia, por eso el diagnóstico de ACG debe ser lo más precoz y fiable posible (1). En este trabajo se presentan dos casos en los que los exudados algodonosos fueron la primera manifestación de una arteritis de la temporal, si bien el segundo de nuestros pacientes tenía clínica sistémica orientadora (polimialgia reumática) aunque no diagnosticada, permitiendo un diagnóstico rápido de un proceso con afectación oftalmológica severa e irreversible (en 4 días empezó una evolución hacia la isquemia óptica).

Los exudados algodonosos son infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina por oclusión de las arteriolas terminales (2). Se distribuyen peripapilar y radialmente a la papila, son blanquecinos y de forma irregular. La diabetes mellitus es la etiología más frecuente, pero otros procesos sistémicos severos y potencialmente letales, como hipertensión arterial, colagenopatías, patología tumoral, infecciones, valvulopatías o enfermedades hematológicas pueden producirlos, incluso como primera manifestación de la enfermedad (2-4). Melberg et al (5) describieron 7 casos en los que los exudados algodonosos fueron el único hallazgo oftalmoscópico en el diagnóstico de ACG, lo que permitió un tratamiento precoz y mantener las agudezas visuales. Lo importante en estas series de casos es llamar la atención de que un único exudado algodonoso, aunque el resto de la exploración sea normal, es suficiente para empezar un estudio sistémico sistematizado. Brown et al (3) encontraron patología sistémica asociada en el 96% de sus pacientes con exudados algodonosos concluyendo que siempre se debe hacer un estudio protocolizado en los pacientes en los que se encuentre, incluso, un único exudado blando.

Es importante que el oftalmólogo considere los exudados algodonosos, como un signo clínico diagnóstico de suma importancia ya que puede ser la primera manifestación de un proceso severo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. Am J Ophthalmol 1997; 123: 285-296.         [ Links ]

2. Shami MJ, Uy RN. Isolated cotton-wool spots in a 67-year-old woman. Surv Ophthalmol 1996; 40: 413-415.         [ Links ]

3. Brown GC, Brown MM, Hiller T, Fischer D, Benson WE, Magargal LE. Cotton-wool spots. Retina 1985; 5: 206-214.         [ Links ]

4. Remky A, Arend O. Single isolated cotton-wool spots. Ophthalmologica 2000; 214: 143-148.         [ Links ]

5. Melberg NS, Grand MG, Dieckert JP, Barney NP, Blumenkranz MS, Boone DE et al. Cotton-wool spots and the early diagnosis of giant cell arteritis. Ophthalmology 1995; 102: 1611-1614.         [ Links ] ]]> 1 1997 123 285-296 2 1996 40 413-415 3 1985 5 206-214 4 2000 214 143-148 5 1995 102 1611-1614