HUME E BH, WILLCOX M DP¹

Serratia marcescens, antiguamente denominada Bacillus prodigiosus, es un microorganismo aeróbico y gram negativo móvil, cuyo hábito natural es el suelo y el agua. Existe una historia interesante en torno a S. marcescens ya que algunas cepas producen prodigiosina, un pigmento rojo. Desde el siglo XII se han ido documentando apariciones o manchas de «sangre de cristo» en las hostias. En el siglo XIX algunos científicos descubrieron que dichas apariciones en alimentos con contenido en almidón se debían a la existencia de un organismo vivo, S. marcescens. Al desarrollarse las técnicas de identificación bioquímicas se logró identificar cepas del tipo blanco; como consecuencia hubo un aumento en el número de infecciones atribuidas a la S. marcescens. Hoy en día, S. marcescens es ampliamente reconocido como un patógeno oportunista. Ha sido la causa de un gran número de infecciones nosocomiales incluyendo infecciones del tracto urinario, endocarditis, bacteriemia, artritis y osteomielitis. El tracto urinario es la fuente más frecuente de las cepas; en un estudio constituyeron el 97% de todas las cepas encontradas en un hospital.

Serratia marcescens ha sido implicada en endoftalmitis, queratoconjuntivitis, queratitis en portadores de lentes de contacto, queratitis no relacionada con lentes de contacto y ojo rojo agudo inducido por lentes de contacto (CLARE).

La queratitis ulcerativa (también conocida como queratitis bacteriana) es la complicación más grave que existe para los portadores de lentes de contacto. Es ochenta veces más probable su existencia en portadores de lentes de contacto que en los no portadores. Se caracteriza por la pérdida del epitelio e infiltración estromal y podría llegar a producir pérdida de visión. Se ha determinado que los anillos corneales que se asocian con la úlcera corneal se deben a una acumulación de PMNs. En los casos de queratitis microbiana asociada al uso de las lentes de contacto es el uso continuado de estas lentes que causa el 79% de los casos. La probabilidad de desarrollar queratitis ulcerativa es de 8 a 15 veces mayor en los portadores nocturnos que en los portadores diurnos. El uso de lentes de contacto rígidas se asocia con una menor incidencia. La existencia de defectos epiteliales podría ser un factor predisponente para la infección. Se ha comunicado repetidamente que la P. aeruginosa es el patógeno más comúnmente implicado en la queratitis asociada a lentes de contacto. Sin embargo se ha implicado una amplia gama de otros tipos de gram negativos así como de bacterias de gram positivas. En varios estudios la Serratia marcescens ha sido mostrada como uno de los agentes causales de esta patología. En un estudio aproximadamente el 8% de las queratitis microbianas asociadas al uso de lentes de contacto estaban causadas por S. marcescens. Un estudio de tres años de duración publicado en el año 1999 encontró que era el microrganismo gram negativo que se aislaba con la mayor frecuencia en los casos de queratitis microbiana asociada al uso de lentes de contacto (tabla).

El síndrome CLARE solo aparece en casos de uso continuado de lentes de contacto, es decir, los portadores de lentes de contacto durante el día y la noche. Éste es uno de las más frecuentes efectos adversos asociados con el uso continuado de lentes de contacto. Esta reacción inflamatoria aparece en el 7% por año de los portadores continuados de lentes de contactos y es la principal causa de la discontinuación de la utilización de los lentes de contacto. El síndrome CLARE aparece típicamente en las primeras horas de la mañana cuando el paciente se despierta con dolor agudo, fotofobia, lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva. Sin embargo no hay efectos epiteliales ni úlcera. La córnea está infiltrada con células leucocitarias. Al cultivar las lentes de contacto se desarrollan bacterias gram negativas confluentes. Los portadores de bacterias gram negativas tienen una probabilidad ocho veces mayor de desarrollar una respuesta CLARE que los no portadores. La S. marcescens ha sido implicada previamente en el síndrome/respuesta CLARE y es responsable del 24% de los isolates en los estudios llevados a cabo en el Institute for Eye Research.

La fuente de la contaminación bacteriana de las lentes de contacto, y sobre todo por Serratia marcescens, no ha sido aclarada. Las pautas de higiene del paciente son una posible causa de contaminación corneal. Se ha encontrado que las soluciones de las lentes de contacto (con o sin conservantes) pueden estar contaminadas con bacterias. De 63 soluciones, 47 estaban contaminadas (73%), 22 de las cuales estaban contaminadas con Pseudomonas sp., veinte con Serratia sp. Y quince con Klebsiella sp. Otros patógenos fueron Acinetobacter sp., Proteus sp., Moraxella sp. y Neisseria sp. La contaminación por S. marcescens ocurrió con mayor frecuencia con soluciones con conservantes la contaminación por P. aeruginosa ocurrió mayoritariamente con suero salino reconstituido en el domicilio. Se ha encontrado que la S. marcescens y la S. liquefaciens (ésta clasificada ahora como Serratia marcescens) persisten en diferentes soluciones desinfectantes. La S. marcescens tiene la habilidad de adaptarse y crecer en soluciones desinfectantes que tienen clorhexidina. Es más, la S. marcescens puede sobrevivir en las soluciones de clorhexidina para el lavado de manos de concentraciones de hasta 20 mg/mL. Esta concentración chlorhexidina es muy superior a la de las soluciones de desinfección de lentes de contacto. También se ha demostrado que cuando crece sobre un biofilm la S. marcescens es más resistente a los desinfectantes de lentes de contacto que la P. aeruginosa y el Staphylococcus epidermidis. En un estudio más reciente con nuevas soluciones desinfectantes, se encontró que la S. marcescens muere después de seis horas en la mayoría de las soluciones. Pese a que esto parece prometedor, el estudio solamente se llevó a cabo sobre una cepa y, por lo tanto, podría no reflejar la eficacia de estas soluciones de lentes de contacto frente al conjunto de la S. marcescens.

Se ha mostrado que los estuches de las lentes de contacto también constituyen un ambiente que favorece la contaminación bacteriana. La S. marcescens se ha aislado en el 31% de estuches y en un gran número de estos casos el desinfectante utilizado era el clorhexidina.

Pese a que se conoce que las soluciones y los estuches cultivan bacteria, algunos usuarios continuados de lentes de contacto utilizan lentes desechables y por lo tanto no utilizan los cases o soluciones de conservación. Sin embargo, de vez en cuando sí utilizan suero salino para humedecer o limpiar las lentes, pero, por lo general, éstas son fuentes de contaminación poco probables en los usuarios continuados de lentes de contacto desechables. Partes del cuerpo, especialmente las puntas de los dedos, son fuentes de contaminación mucho más probables ya que se utilizan con mayor frecuencia para manipular las lentes de contacto. La habilidad de las bacterias para permanecer en las manos es un problema para los usuarios continuados de lentes de contacto. Se conoce bien el papel de la contaminación a través de las manos y los dedos en la transmisión de infecciones hospitalarias. Hay estudios que han mostrado que el manejo de las lentes de contacto es una fuente importante de contaminación de las lentes. Sin embargo, estos estudios no han realizado un tipaje de las cepas y por lo tanto no han demostrado que la bacteria presente en los dedos sea la misma que la que se encuentra en las lentes de contacto.

Una de las fuentes de contaminación ambientales más común a los que los usuarios de lentes de contacto podrían estar expuestos es el agua doméstica (la ducha y el lavabo) que también podrían contribuir a la contaminación de las lentes de contacto por bacterias patógenas (como, por ejemplo, S. marcescens, S. liquefaciens, P. aeruginosa, Aeromonas hydrophilia y Stenotrophomonas maltophilia). Estas cepas han sido implicadas más de una vez en reacciones adversas en portadores de lentes de contacto y se encuentran con mucha frecuencia en las tuberías del agua.

Además de ser resistente a las soluciones desinfectantes de las lentes de contacto, se ha demostrado que la Serratia es resistente a muchos antibióticos. Esto constituye un serio problema si consideramos que la incidencia creciente de queratitis. La S. marcescens tiene tres porinas en la membrana externa similares a la Escherichia coli lo que sugiere que la beta-lactamasa de S. marcescens juega un papel en la resistencia intrínseca a los antibióticos beta-lactámicos.

En resumen, parece que la Serratia marcescens es un patógeno importante en la queratitis ulcerativa asociada a las lentes de contacto. Tiene una incidencia relativamente alta de resistencia a los desinfectantes y a otros agentes anti-microbianos. Esto es especialmente preocupante al indicar que la infección corneal por S. marcescens puede ser muy difícil de controlar y tratar.

1 PhD. Director of Science, Vision CRC. Professor, School of Optometry and Vision Science. University of New South Wales. Australia.
E-mail: M.Willcox@visioncrc.org

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