TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO
NASO-LAGRIMAL MEDIANTE PRÓTESIS DE SONG.
EFICACIA A LARGO PLAZO
TREATMENT OF NASOLACRIMAL DUCT OBSTRUCTION WITH
SONG’s STENT. LONG TERM EFFICACY
ASENCIO DURÁN M1, FERNÁNDEZ PRIETO A2, ARBIZU DURALDE A1, SÁNCHEZ-ORGAZ M3,
OLIVER PASCUAL N1, RUIZ DEL RÍO N1
| RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia a largo plazo (5 años) de la prótesis nasolagrimal de Song en el tratamiento de la obstrucción del conducto naso-lagrimal. Palabras clave: Epífora, obstrucción conducto naso-lagrimal. | SUMMARY Purpose: To evaluate the long-term efficacy (5 years) of Song’s stent in the treatment of naso-lachrymal duct obstruction. Key words: Epiphora, naso-lacrimal duct obstruction.
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Recibido: 26/12/03. Aceptado: 8/10/04.
Hospital General Universitario "La Paz", Madrid, España.
1 Licenciado en Medicina. S. Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. S. Neurorradiología. ]]>
3 Doctor en Medicina. S. Oftalmología.
Comunicación presentada en el LXXX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).
Correspondencia:
Mónica Asencio Durán
C/ San Modesto, 2, 2.º C
28034 Madrid
España
E-mail: masedur@terra.es
INTRODUCCIÓN
]]> La epífora obstructiva generalmente es secundaria a la inflamación idiopática del conducto naso-lagrimal (CNL) en adultos (1). Constituye el 3% de las visitas al oftalmólogo (2), y se trata de una alteración molesta, que de forma continuada, tiende a provocar conjuntivitis crónica y a veces eccema de párpados. Es más frecuente en personas de raza blanca (especialmente mediterráneos) y en mujeres (doblan a los hombres), sobre todo de nivel socioeconómico bajo (1).La causa histopatológica de la obstrucción es incierta, pero la compresión del CNL por infiltrados inflamatorios y edema precede al desarrollo de dacriocistitis crónica, que en estadios finales condiciona la aparición de tejido fibroso cicatricial, en ocasiones con tejido de granulación y dacriolitos (1).
La clínica fundamental es la epífora, que aparece al perderse la funcionalidad de la vía lagrimal y está presente en el 80-90% de los casos (1), aunque puede estar ausente en personas ancianas por solapamiento con el ojo seco. Puede complicarse con episodios de dacriocistitis aguda (DCA) por obstrucción del CNL por material mucoso y contaminación bacteriana secundaria, presentándose como hinchazón y dolor a nivel del saco lagrimal, incluso con fistulización hacia piel y formación de granuloma piógeno, neumatocele u osteomielitis. Si los episodios son repetidos puede derivar hacia la formación de un mucocele, con reflujo de material mucoso a través de los orificios lagrimales.
El diagnóstico se lleva a cabo por la clínica y exploración física en lámpara de hendidura, estudio de la vía lagrimal mediante sondaje y lavado a presión, test de aclaración de fluoresceína, test de Jones y dacriocistografía con contraste (DCG). Se debe descartar, asimismo, patología nasolagrimal, sinusal y maxilar tanto tumoral como traumática con TC o RNM.
El tratamiento de la obstrucción NL se ha realizado con numerosas técnicas quirúrgicas, como la conjuntivodacriocistorrinostomía (2), dacriocistectomía (3), intubación con catéteres de silicona (3) y la dacriocistorrinostomía externa (DCR) (3), ésta última ampliamente utilizada y con buenos resultados, no obstante, al ser un procedimiento invasivo, presenta complicaciones como el sangrado y la cicatrización. Las técnicas quirúrgicas menos agresivas utilizadas son la dacriocistoplastia con catéter balón (4,5); o la implantación de un stent, metálico (6), de plástico (7) y por último de poliuretano, como la prótesis de Song (1993), utilizada ampliamente en todo el mundo con buenos resultados a corto y medio plazo (2,8-10). Este estudio trata de evaluar la eficacia a largo plazo (5 años) de la prótesis de Song en el tratamiento de la epífora y documentar las complicaciones derivadas de su implantación.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Enero de 1997 y Febrero de 2003 se implantaron 64 prótesis naso-lagrimales de poliuretano diseñada por Song (Song Naso-Lacrimal Duct Stent Set, COOK, Queensland, Australia), en 62 pacientes con obstrucción del CNL adquirida. Los pacientes son caucasianos y proceden en su totalidad del Área Sanitaria 5 de Madrid; de ellos, 48 son mujeres (77,4%) y 14 hombres (22,6%) y el rango de edad de 35 a 85 años (media 60 años y DE 13,17 años). En 22 casos se trataba de obstrucciones de la vía lagrimal izquierda (35,5%) y en 38 de la derecha (61,3%), 2 casos presentaban obstrucción bilateral (3,2%). La localización de la obstrucción se detalla en la tabla I. Los pacientes fueron reclutados de la base de datos del Servicio de Neurorradiología e Historias Clínicas del Servicio de Oftalmología; fueron llamados por teléfono a su domicilio para ser entrevistados y explorados en nuestro centro mediante biomicroscopía, lavado de vía lagrimal y eventualmente dacriocistografía (DCG). Acudieron 46 de los 62 pacientes, la información del resto de los pacientes se extrajo de las historias clínicas. Se creó una base de datos en Microsoft Access 97 y posteriormente se exportó al paquete estadístico SPSS-10 para Windows. (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL).
Las indicaciones para su implantación fueron todas aquellas que producen obstrucción del sistema nasolacrimal distal al saco lacrimal, entre ellas:
]]> 1. Obstrucción en la unión saco-CNL. Es el sitio de obstrucción más frecuente en nuestra serie (82,8%).2. Obstrucción del CNL en cualquier punto de su longitud (tercio superior, medio o desembocadura en meato).
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con dacriocistitis activa, obstrucción de vía lagrimal superior al saco (canalículos superior, inferior o común), saco estrecho y/o anfractuoso, patología obstructiva de meato nasal inferior y alteraciones de la coagulación.
Se estudió la presencia de patología concomitante del segmento anterior ocular, palpebral y de vía lagrimal superior (orificios y canalículos) que causaran lagrimeo o mal drenaje de la lágrima. Se investigó la presencia de patología sinusal o maxilar añadida y la existencia de antecedentes traumáticos y quirúrgicos que pudieran afectar a la vía NL. Se requirió interconsulta rutinaria al Servicio de Otorrinolaringología para que evaluaran la permeabilidad del meato nasal inferior, así como estudio de coagulación como preparación básica. En todos los casos se prescribió amoxi-clavulánico 500 mg/8 h y piroxicam 20 mg/24 h profilácticos desde el día anterior a la implantación del stent y hasta una semana después).
La implantación del stent la realizó el Servicio de Neurorradiología del centro, en régimen ambulatorio. La técnica de implantación utilizada (modificación de la descrita por Song et al) (11) fue la siguiente: inyección de anestesia local (mepivacaína clorhidrato1%) en localización orbitaria medial (infratroclear), y adyacente a forámenes supra e infraorbitarios. Colocación de torundas con anestésico local y vasoconstrictor (tetracaína 1% con epinefrina al 1‰) en la fosa nasal correspondiente (meato inferior). Introducción de una guía metálica (calibre 0,018) con olivas en los extremos, a través del punto lagrimal superior, avanzando con suavidad hasta el saco lacrimal. A partir de entonces, bajo control fluoroscópico se atraviesa la obstrucción en dirección al conducto nasolacrimal y su desembocadura en el meato inferior. Una vez alcanzado el CNL, se retira la guía con el gancho que porta el set, hasta que se extrae su extremo distal a través de la fosa nasal. A continuación se coloca un introductor con dilatador 6F coaxial sobre la guía y se avanza retrógradamente desde la fosa nasal hasta el saco lagrimal. Se retira el dilatador y se empuja por dentro del introductor la prótesis hasta que alcanza la posición deseada. Finalmente, se retira el introductor por la nariz y la guía desde el punto lacrimal, quedando la prótesis en su situación final. El stent (fig. 1) es flexible y mide 3,5 cms de longitud: su extremo proximal se introduce en el saco lagrimal y su punta fungiforme se despliega espontáneamente dentro del saco y fija la prótesis; el cuerpo ocupa el CNL y es un tubo de diámetro interno 1,5 mm.; su extremo distal llega a la salida del CNL en el meato nasal inferior. Se realizó siempre control dacriocistográfico antes y después de la colocación del stent, según describe Lee (12). El tratamiento postoperatorio consistió en colirio de tobramicina y corticoide 4 veces al día, más el antibiótico y AINE oral iniciados, durante 7 días. Finalmente, el paciente era remitido a consultas externas de Oftalmología para que se le realizaran lavados de vía lagrimal según protocolo (semanalmente el primer mes, 2.º y 3.er mes y posteriormente cada 3 meses, mediante irrigación con suero fisiológico y colirio de cloranfenicol diluido), efectuándose control por DCG sólo en caso de lavados negativos.
Fig. 1. Prótesis de Song.
RESULTADOS
Solamente se han recogido los casos con prótesis implantada. La duración media de la técnica fue de 24 minutos DE 14 minutos (máximo 60, mínimo 5). Las complicaciones intraoperatorias fueron la epístaxis en diez casos (15,6%), de carácter leve y autolimitado (sólo requirió tratamiento un caso); dolor en nueve (14,1%), de carácter leve-moderado, requirió tratamiento analgésico en cinco; edema palpebral o facial en tres casos (4,7%), y cefalea en un caso, que también requirió analgesia. En un caso fue necesario canalizar el orificio lagrimal inferior en lugar del superior por las dificultades encontradas; se observaron pliegues cutáneos anormales en tres casos tras la implantación que remitieron espontáneamente, se constató la creación de falsa vía en un caso, y hubo un caso de enfisema instantáneo de párpado y órbita tras la implantación en una paciente con alergia al níquel que se resolvió al retirar la prótesis.
]]> Durante el seguimiento, la complicación más frecuente fue la reobstrucción, referida subjetivamente por algunos pacientes aunque no fue constatada objetivamente en muchos casos. Se constataron 22 obstrucciones (34%) (fig. 2) a lo largo del seguimiento mediante lavados o DCG, con un tiempo medio de obstrucción de 8,6 meses DE 10,73 meses, consiguiéndose desobstruir en la mitad (11 casos) mediante lavados a presión, y N-acetil-cisteína al 5% en cinco casos, e incluso con la introducción de guía por parte del neurorradiólogo en dos casos. La mayoría de ellas corresponden a los primeros años del seguimiento (tabla II). 
No obstante, la mayoría de estas prótesis desobstruidas se volvieron a obstruir (10 de 11), y solamente siguió permeable una al final del estudio, tres fueron intervenidas mediante DCR externa y una mediante cistectomía (ninguna de las cuales presenta permeabilidad). A lo largo del seguimiento el Servicio de Otorrinolaringología retiró 13 prótesis, la mayoría de ellas por obstrucción completa muy temprana confirmada por DCG o reobstrucciones muy frecuentes tras desobstrucción exitosa, también correspondientes a los primeros años de la realización de la técnica. Asimismo se recambiaron dos prótesis, una de ellas eventualmente se retiró. Actualmente ninguno de estos pacientes presenta lavados permeables. En la tabla II se observa la tasa de implantación de prótesis desde 1997 hasta 2002 y también la tasa de permeabilidad. Se puede apreciar una mayor proporción de prótesis permeables con un menor tiempo de seguimiento, y una menor permeabilidad a largo plazo de las prótesis implantadas en los primeros años del estudio. Otras complicaciones documentadas fueron la obstrucción de canalículos en tres casos (tanto del común como del superior o inferior), y sólo un caso de oclusión punctal, que se consideran independientes a la implantación del stent.
El seguimiento finalizó en mayo de 2003 (fecha de los últimos datos recogidos), con un tiempo medio de seguimiento de 25,23 meses DE 18,22 (máx. 53, mín. 2). Se objetivó una permeabilidad mediante lavados o DCG del 67,2% de los casos estudiados (incluidas aquellas prótesis retiradas o recambiadas); también una desaparición de la epífora en el 65% (había 62 ojos iniciales con este síntoma) y persistencia en 21 casos (32,8%). Tras cuantificar el grado de epífora de 0 a 5 según la escala de Munk y haciendo una media de este dato ordinal, se observa una mejoría en el nivel de epífora, que pasó de 4,32 al inicio del estudio a 1,05 al final del estudio. También mejoraron los demás síntomas previos (tabla III).
No obstante, el dato más llamativo es la mejoría global de los síntomas, que experimentan el 82,8% de los pacientes que iniciaron el estudio y que refirieron este dato, aunque no mejoraron nueve casos (14,1%) y empeoró uno (1,6%). En cuanto a la valoración subjetiva por parte de los pacientes, el 73,5% refieren mejoría, el 16,3% se encuentran igual y el 10,2% refieren empeoramiento de su calidad de vida desde que se implantó la prótesis.
Para ayudar a explicar las causas de obstrucción de las prótesis a medio plazo, se ha intentado relacionar las variables de sintomatología previa a la implantación de las prótesis con la tasa de obstrucción, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de conjuntivitis de repetición o mucocele previos con la tasa de obstrucción. Tampoco entre ésta última y el tipo de obstrucción inicial se han hallado diferencias significativas. Tampoco se halló relación entre la tasa de obstrucción con variables epidemiológicas como la edad del paciente ni con el tiempo de evolución de los síntomas previos (se realizaron tests no paramétricos).
En cuanto al estado de permeabilidad a largo plazo se encontró una estrecha relación (con una p de 0,022) con el tiempo de seguimiento, ya intuido anteriormente en la tabla 2, ya que existe una menor permeabilidad final a los lavados de las primeras prótesis, y una mayor permeabilidad en las últimas. No se encontraron tampoco relaciones estadísticamente significativas entre la presencia de los síntomas previos a la implantación, su tiempo de evolución, tipo de obstrucción o edad con la tasa de permeabilidad final.
DISCUSIÓN
]]> La prótesis de Song es una opción útil y rápida en el tratamiento de las obstrucciones idiopáticas y adquiridas del CNL y constituye una alternativa a la cirugía a corto y medio plazo; está exenta de las complicaciones de ésta, ya que no requiere ingreso hospitalario ni anestesia general. Además es un procedimiento que no deja cicatriz y que tiene baja probabilidad de complicarse con sangrado. Es una técnica fácil y cómoda para el paciente, y su fabricación a base de poliuretano fue descrita para facilitar su reversibilidad o extracción (13) en caso necesario.No obstante, existen pocos estudios a largo plazo que avalen su eficacia, con una media de resultados parciales que varían entre el 5 y el 89% (15,16), menor que la de otras técnicas de moda como la DCR endonasal (17) (disponible en pocos centros), o la clásica DCR externa (con una media de éxito de entre el 89%-93%), similar al stent de plástico (79%) (7), pero superior al stent metálico (25%) (6) o a la dilatación con balón (45%) (4,5). También es necesario evaluar los cambios histológicos inducidos en el conducto nasolagrimal por la presencia mantenida del stent y su repercusión a la hora de valorar una segunda actitud terapéutica en caso de retirada por obstrucción, como sugieren algunos estudios (14). En nuestra serie optamos por recambiar alguna prótesis en caso de obstrucción de corta evolución, pero en la mayoría fueron de diagnóstico tardío por lo que se optó por la cirugía (DCR o cistectomía) en los casos en que el paciente lo demandó. Ozturk (14) preconiza la retirada de la prótesis e intervención precoz para evitar los cambios secundarios a la prótesis en el conducto NL frente a Song (13) que obtiene un 33% de patencia de la vía tras la retirada.
La mayor limitación de nuestro estudio consiste en la falta de disponibilidad de datos de permeabilidad intermedios a los 2, 3 y 4 años, que al ser de tipo retrospectivo no se han podido obtener en todos los casos; sin embargo, el dato más significativo obtenido del estudio es que, a pesar de no ser efectiva en todos los pacientes a largo plazo (15,16), produce una mejoría sintomática global y subjetiva, no obstante se requiere un seguimiento cuidadoso con lavados frecuentes para mantener su permeabilidad a largo plazo.
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