¿ES NECESARIO Y SEGURO ELIMINAR LA LIMITANTE
INTERNA EN LA CIRUGÍA DEL AGUJERO MACULAR?
IS THE ELIMINATION OF THE INTERNAL LIMITING
MEMBRANE IN MACULAR HOLE SURGERY BOTH SAFE AND NECESSARY?
GARCÍA LAYANA A1
En 1991 Kelly y Wendel describieron la cirugía del agujero macular (AM) consistente en una vitrectomía con separación de la hialoides posterior (para liberar la tracción vítrea anteroposterior) y un intercambio por gas. Con ello consiguieron cerrar un 58% de los agujeros maculares. Empleando esta misma técnica el porcentaje de cierre fue aumentando progresivamente hasta cifras que oscilaban entre el 65-85%. A partir de 1995 se popularizó el empleo de factores de crecimiento que favorecieran la proliferación glial, destinada a conseguir un cierre efectivo del AM. Los concentrados de plaquetas autólogos (CPA) se convirtieron en la fuente más popular de factores de crecimiento, incorporándose de forma rápida al protocolo quirúrgico del AM. Con esta técnica se conseguía cerrar entre el 93-98% de los agujeros. Incluso existe un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y a doble ciego de 1999 que afirma que el porcentaje de cierre del AM se ve incrementado con la utilización de CPA (1).
En ese mismo año Park publica en el Ophthalmology su trabajo sobre cirugía del AM con extracción de la membrana limitante interna (MLI) (2), si bien hay que recordar que este autor no fue el primero en describir esta técnica ya que existen publicaciones anteriores al respecto, en lo años 97 y 98. En ese momento y arrastrados por una corriente imparable, los cirujanos de vitreorretina deciden olvidar el alto porcentaje de éxitos obtenidos con la cirugía anterior usando CPA y se reconvierten masivamente a la cirugía de la MLI. La aparición de las tinciones biológicas ha facilitado enormemente la visualización y extracción de la MLI lo que sin duda ha contribuido a su popularización. Tanto es así que esta técnica se ha aplicado a otras cirugías del segmento posterior como son los desprendimientos de retina y los edemas maculares (independientemente de su origen diabético, oclusión vascular, enfermedades tapetorretinianas, ...). Sin duda de todas estas indicaciones, es en la cirugía del AM donde existe un mayor consenso sobre la utilidad de eliminar la MLI.
Del análisis de los datos anteriores queda claro que la extracción de la MLI no es un paso imprescindible para lograr el cierre de la mayoría de los AM. Cuando esta técnica no se realizaba eran mayoría los pacientes en los que el AM se cerraba y la visión mejoraba. Por tanto deberíamos reconducir nuestro planteamiento a unos términos menos absolutos: ¿La extracción de la MLI mejora los resultados de la cirugía del AM? Los datos de que disponemos así parecen sugerirlo, con porcentajes de éxito de hasta el 100% y agudezas visuales mayores de 0,5 en el 71% de los pacientes (3).
]]> No está claro por qué mecanismo la MLI puede favorecer la aparición de un AM. No parece creíble que la MLI por sí misma tenga la fuerza contráctil suficiente como para ejercer una tracción tangencial que contribuya a la formación del AM. Otro de los mecanismos propuestos es la estimulación de la proliferación glial inducida por el traumatismo quirúrgico, en resumidas cuentas lo mismo que se buscaba con los CPA, solo que ahora por medios mecánicos en vez de por factores de crecimiento. Si el mecanismo de acción fuese realmente parecido al del CPA, ¿por qué existe la impresión de que los resultados quirúrgicos son mejores? ¿será porque la extracción de MLI es un mejor estímulo que el del CPA? ¿será que esta «impresión» basada en estudios no randomizados está sesgada por la aparición de una nueva y estimulante técnica? ¿o existen otros factores que han cambiado gracias a la extracción de la MLI?El análisis histopatológico ha mostrado que con frecuencia la MLI se encuentra plegada como un acordeón debido a la fuerza tangencial de membranas epirretinianas (4). Es muy posible que la extracción de las membranas epirretinianas, cuando están presentes, sea el factor fundamental para conseguir el cierre del AM. Pero en ocasiones la visualización y eliminación de estas membranas inmaduras es difícil y pueden pasar inadvertidas por lo que en algunos casos de cirugía del AM pueden permanecer al final de la operación. ¿Son estas «membranas inadvertidas» responsables del pequeño porcentaje de casos en los que la cirugía «antigua» fracasaba? ¿Es más importante la extracción de las membranas epirretinianas o la extracción de la MLI? Lo que está claro es que eliminado la MLI se eliminan también las membranas epirretinianas que se encuentran por encima o incluso las células en proliferación que se puedan encontrar ahí sin haber llegado todavía a formar una membrana?
El otro aspecto controvertido es la seguridad de la extracción de la MLI. A corto plazo no parece que su extracción sea perjudicial para la retina. Se desconoce si a largo plazo puede favorecer la aparición de otras patologías en la retina, especialmente en pacientes jóvenes con AM traumáticos. Lo que está bastante aceptado es que el daño mecánico (¿su mecanismo de acción?) es menor cuando se emplean colorantes como el verde de indocianina para facilitar su extracción. Hay dudas sobre si el verde de indocianina es tóxico, lo cual como sucede en la mayoría de los medicamentos podría ser dosis dependiente. Después de miles de procedimientos en el mundo utilizando incluso altas dosis de verde de indocianina, no parece que sea un producto especialmente tóxico, aunque es lógico que en algunos pacientes se hayan producido efectos adversos probablemente asociados a una mayor susceptibilidad individual, o al empleo inadecuado. Los defectos del campo visual descritos o las alteraciones del epitelio pigmentado de la retina eran efectos adversos que también se observaban con las técnicas «antiguas» de cirugía del AM. ¿Son ahora más frecuentes? Si lo más importante es eliminar las membranas epirretinianas y no la MLI ¿no sería mejor utilizar sólo el azul tripán que es más especifico de este tipo de membranas? En los agujeros maculares de corta evolución sin membrana epirretiniana identificable ¿es necesario extraer la MLI? ¿La extracción de todo tejido epirretiniano reduce, como parece, el porcentaje de reapertura del AM?
La cantidad de preguntas que se nos formulan son muchas y esto nos obliga a pensar que la única solución para encontrar respuesta es la realización de un estudio multicéntrico y randomizado que valore todas estas variables. Parece razonable que uno de los grupos incluya la utilización de CPA, pese a que algunos estudios recientes no han encontrado diferencias entre su utilización o no (5). Afortunadamente, mientras tanto la mayoría de nuestros pacientes con AM seguirán mejorando gracias a una cirugía en constante debate.
1 Pamplona
BIBLIOGRAFÍA
1. Paques M, Chastang C, Mathis A, Sahel J, Massin P, Dosquet C et al. Effect of autologous platelet concentrate in surgery for idiopathic macular hole: results of a multicenter, double-masked, randomized trial. Platelets in Macular Hole Surgery Group. Ophthalmology 1999; 106: 932-938.
2. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991; 109: 654-659.
3. Park DW, Sipperley JO, Sneed SR, Dugel PU, Jacobsen J. Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air. Ophthalmology 1999; 106: 1392-1397.
4. Guyer DR, Green WR, de Bustos S, Fine SL. Histopathologic features of idiopathic macular holes and cysts. Ophthalmology 1990; 97: 1054-1051.
]]> 5. Ezra E, Gregor ZJ, Moorfields Macular Hole Study Group Report No. 1. Surgery for idiopathic full-thickness macular hole: two years results of a randomized clinical trial comparing natural history, vitrectomy, and vitrectomy plus autologous serum: Moorfields Macular Hole Study group Report 1. Arch Ophthalmol 2004; 122: 224-236. ]]>