ENFERMEDAD DE BEHÇET OCULAR. ESTUDIO RETROSPECTIVO
OCULAR BEHÇET DISEASE. RETROSPECTIVE STUDY
TORRES RM 1, YÁÑEZ B 2, HERRERAS JM 3, CALONGE M 4
| RESUMEN Objetivo: Estudiar las características clínicas, pronóstico visual y respuesta terapéutica a fármacos inmunosupresores en pacientes con Enfermedad de Behçet Ocular (EB). | SUMMARY Objective: To study clinical features, visual prognosis and response to immunosuppressive drugs in patients with ocular Behçet Disease (BD). Key words: Uveitis, Behçet’s disease, immunosuppressors, treatment. |
Recibido: 7/4/04. Aceptado: 17/12/04.
Unidad de Inmunología Ocular. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada. Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
1 Licenciado en Medicina. ]]>
2 Doctor en Medicina.
Los autores manifiestan no tener interés ni haber recibido apoyo económico para la realización de este trabajo.
Correspondencia:
J.M. Herreras
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, nº 7
47005 Valladolid
España
E-mail: herreras@ioba.med.uva.es
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Behçet (EB) es una afección inflamatoria sistémica de etiología incierta caracterizada clásicamente por producir ulceraciones orales, genitales, inflamación intraocular y lesiones cutáneas, aunque también puede afectar otras partes del organismo (1-4). A nivel ocular, puede desarrollar uveítis anteriores, con o sin hipopión, vasculitis retiniana con afectación de venas, arterias y vasos de la coroides, panuveítis recurrentes (5) y menos frecuentemente, alteraciones de la superficie ocular (1,2,4-6).
La EB presenta una distribución mundial con una incidencia variable, siendo más frecuente en países del Mediterráneo y de la costa de Asia (1,2,7). También es dispar la afectación entre hombres y mujeres, siendo más frecuente en los primeros entre la tercera y cuarta década de la vida (7,8). Las personas portadoras del alelo de histocompatibilidad HLA B51 tienen mayor predisposición a expresar la enfermedad y de que ésta sea más agresiva (5,8,9). Estos datos sustentan un origen multifactorial, donde tanto factores genéticos como ambientales y geográficos actuarían sobre el desarrollo de la enfermedad, a lo que también se agregan hipótesis infecciosas (2,5,9).
En el transcurso de la enfermedad pueden aparecer episodios recurrentes de oclusiones vasculares en la retina que afectan a la visión de forma seria e irreversible, por lo cual se han empleado diversos fármacos inmunosupresores para intentar controlar los brotes, que hasta el momento carecen de un tratamiento curativo, completamente efectivo y seguro. Teniendo en cuenta que la EB es relativamente frecuente en nuestro medio, su potencial gravedad y la falta de una homogeneidad terapéutica, se han analizado de forma retrospectiva las características clínico-epidemiológicas, el pronóstico visual y la respuesta terapéutica a fármacos inmunosupresores en 17 pacientes que presentaron EB y afectación ocular, en un medio geográfico determinado, con el fin de averiguar si estas características son similares a lo descrito en otros estudios.
PACIENTES Y MÉTODO
Se analizan de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes con EB y afectación ocular diagnosticados entre mayo de 1996 y mayo de 2003, y atendidos en la unidad de Inmunología Ocular de nuestro centro. El criterio diagnóstico utilizado fue el establecido en 1990 por el «Grupo Internacional para el Estudio de la EB» (3).
Sólo fueron incluidas las historias clínicas de pacientes que tuvieran un seguimiento mínimo de 6 meses, en los que se analizaron los siguientes parámetros: sexo, edad, signos clínicos oculares y extraoculares, agudeza visual (escala de Snellen), tratamientos (tipo de fármacos, duración, respuesta y efectos adversos) y presencia del alelo de histocompatibilidad HLA B51.
RESULTADOS
De los 17 pacientes, 12 (71%) fueron varones y 5 (29%) mujeres. Todos fueron caucásicos y el HLA B51 fue positivo en 9 (52,9%). La edad media de presentación de la enfermedad fue de 27 años (rango entre 5-52). El seguimiento medio fue de 38 meses (rango entre 7 y 84 meses).
]]> Las manifestaciones clínicas extraoculares se presentan en la tabla I, siendo más frecuentes las úlceras orales (100%), las lesiones cutáneas (88%) y las articulares (71%).
El neuro-Behçet se desarrolló en 2 (12%) pacientes, ambos de sexo masculino. El test de patergia fue positivo sólo en 1 paciente. Las manifestaciones oculares se muestran en la tabla II, donde se observa que las más frecuentes fueron las uveítis anteriores (59%) (de las cuales sólo en dos pacientes fue detectado hipopión) y las vasculítis retinianas y vitritis (ambas 76%). Quince pacientes (88%) presentaron panuveítis.
En la tabla III se compara la agudeza visual inicial con la final, del grupo en general (sin discriminar tratamientos) y se observa que en 11 ojos (33,3%) mejoró (cuatro ojos pasaron de 0,9-0,5 a 1,0, uno pasó de 0,4-0,2 a 1,0, uno pasó de 0,4-0,2 a 0,9-0,5, cuatro pasaron de ≤ 0,1 a 0,9-0,5 y uno paso de ≤ 0,1 a 0,4-0,2), en 18 ojos (54,5%) se estabilizó y en cuatro ojos (12,1%) la agudeza visual se deterioró (tres pasaron de 1,0 a 0,9-0,5 y uno pasó de 0,9-0,5 a 0,4-0,2).
Todos los pacientes recibieron en algún momento esteroides de forma tópica, sistémica y/o periocular para reducir la intensidad de los brotes y posteriormente fueron retirados progresivamente. En la tabla IV se detallan los inmunosupresores utilizados y la duración media de los tratamientos (rango de 1 a 84 meses). La combinación de colchicina (1-2mg/día v.o.) y ciclosporina A (5 mg/kg/día) se utilizó inicialmente en 12 (70,6%) pacientes, en quienes se evaluó de forma bimensual la función renal, hepática y los niveles sanguíneos de ciclosporina. Ante una respuesta terapéutica insuficiente, en siete de éstos pacientes se debieron agregar los siguientes fármacos: azatioprina (2 mg/kg/d; 4 casos, 23,5%) o metotrexate (15-25 mg/semana; dos casos, 11,7%), o el micofenolato mofetilo (2 g/d; un caso, 5,9%). El clorambucilo (hasta un máximo de 8 mg/d) se reservó para casos de enfermedad retiniana severa, utilizándose en un total de seis casos (35,3%): como tratamiento inicial en cinco casos y en reemplazo de la combinación de ciclosporina-colchicina en un caso. En tres de los pacientes tratados con clorambucilo de forma inicial se obtuvo remisión, se pudo retirar el tratamiento, y éstos han mantenido inactividad de la enfermedad por un período de 12 meses (hasta la actualidad). En los pacientes tratados con clorambucilo se realizaron analíticas sanguíneas cada 6 semanas y en varones en edad fértil se recogió semen para almacenar en banco de esperma antes de comenzar el tratamiento. En general, los efectos adversos más comunes fueron gastrointestinales, cutáneos, neurológicos y la supresión de la médula ósea, pero sólo un paciente debió suspender el tratamiento (con Clorambucilo) por aplasia medular. Hasta el momento, en ningún paciente se ha detectado patología neoplásica.
DISCUSIÓN
La EB afecta frecuentemente los tejidos oculares y evoluciona de forma natural con brotes y recidivas, por lo que si no es correctamente tratada puede producir lesiones irreversibles que llevan a la pérdida de la visión (7,10). Se distribuye mundialmente, con una alta incidencia en ciertos países como Japón y Turquía en los cuales representa la uveitis endógena más frecuente, constituyendo una de las principales causas de ceguera (1,11). Si bien no existen pruebas de laboratorio específicas, y el diagnóstico de EB se establece siguiendo criterios clínicos (3-5,8), existe una asociación entre la presencia del alelo de histocompatibilidad HLA B51 y la predisposición inmunogenética a expresar la enfermedad (1,2,7). Esta asociación es variable en diferentes regiones geográficas, está en relación con la etnicidad y genotipo de la población estudiada (1,2,5,9) y su presencia también puede afectar la severidad con la que se exprese la enfermedad (8). En el presente estudio, los 17 pacientes fueron caucásicos y el HLA B51 fue positivo en un 52,9%, aproximándose a las series descritas en Japón (58%) (1) aunque no fue analizada la correlación entre presencia de HLA B51 y severidad de la EB. El test de patergia positivo es un dato más a considerar para establecer el diagnóstico, sobre todo en países del Extremo Oriente; sin embargo es poco frecuente en los países del área mediterránea y América (7,8) lo cual coincide con este estudio donde sólo fue positivo en un paciente de los 17.
]]> En la mayoría de los trabajos se encuentra que la EB es más frecuente en el sexo masculino (4,7-9,12) al igual que en este estudio, aunque otros autores destacan que estas diferencias entre sexos se están atenuando, lo cual pueda reflejar un cambio en la naturaleza de la enfermedad (1,2,11).La expresión clínica de la EB, tanto ocular como extraocular, encontrada en este estudio fue similar a lo descrito por otros autores (1,7,12). A nivel extraocular las aftas orales y las lesiones cutáneas resultaron las manifestaciones clínicas más frecuentes, mientras que la afectación neurológica se presentó en dos pacientes (12%). A nivel ocular la mayoría de los pacientes presentaron uveítis posteriores (76%), y 10 presentaron uveítis anterior (59%). La uveítis posterior, reconocida como la causa más importante de afectación visual, en este estudio se expresó en forma de vasculítis retinianas y edema macular cistoideo. Sin embargo, es de destacar que el pronóstico visual fue bueno, teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad y los ataques, ya que 28 (85%) de los 33 ojos mantuvieron una agudeza visual de 0,5 o más.
El objetivo de cualquier terapia para la EB es prevenir la recurrencia de brotes agresivos de inflamación intraocular, para preservar la función visual y también controlar las manifestaciones extraoculares, para lo cual no existe un único fármaco, debiéndose combinar en general dos o más (13). En el presente estudio no se detalla el número de brotes, pero se toma a la agudeza visual como marcador de respuesta terapéutica a inmunosupresores en general, sin comparaciones entre ellos.
Los inmunosupresores comenzaron a utilizarse desde el año 1970 a causa de la pobre respuesta terapéutica a los corticoides y al observar que la asociación entre estas drogas resultaba más eficaz (14). Si bien pueden presentarse efectos adversos graves, éstos pueden prevenirse mediante un control estricto realizado por un oftalmólogo familiarizado con su utilización. En el presente estudio el tratamiento con ciclosporina A y colchicina fue el más utilizado para controlar la enfermedad, como primer escalón terapéutico, en concordancia con lo descrito por otros autores (4,7,8,10,12 ). Estas drogas también han sido asociadas a azatioprina, con buenos resultados para casos más severos (10). El metotrexato o el micofenolato mofetilo, junto a la colchicina y la ciclosporina también fueron utilizados para el tratamiento de la EB, aunque en este estudio son pocos los casos así tratados por lo que no se pueden extraer conclusiones al respecto. En total siete pacientes debieron ser tratados con tres drogas inmunosupresoras, a modo de un segundo escalón terapéutico. El clorambucilo (como única droga) fue usado en casos severos, con buena respuesta en acuerdo con otros estudios (1,2,10,15) y siendo la única droga que pudo inducir remisión de la EB. Existen otros fármacos utilizados para el tratamiento de la EB ocular, como el interferon a (2a ,2b) (16,17), el tacrolimus (FK506) (12) o el Infliximab (18) (anticuerpo anti-TNF) con resultados prometedores, pero que aún deben ser evaluados de forma comparativa en estudios prospectivos.
En conclusión, en el presente trabajo se describen las características de la EB en un medio geográfico determinado y finalmente se desea remarcar que, si bien la EB puede llevar a la ceguera, esto pude impedirse a través un tratamiento inmunosupresor enérgico y oportuno. Igualmente, aún existen casos refractarios a los tratamientos actuales, por lo que resulta necesario continuar evaluando diferentes tratamientos cada vez más eficaces y seguros.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mochizuki M, Akduman L, Nussenblatt RB. Behçet’s disease. In: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR. Ocular Infection & Immunity. St. Louis: Mosby; 1996; 663-675. [ Links ]
2. Zafirakis P, Foster S. Adamantiades-Behçet Disease. In: Foster CS & Vitale AT Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2002; 632-651. [ Links ]
3. Criteria of Behcet´s disease. International Study Group for Behcet´s Disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080. [ Links ]
4. Muhaya M, Lightman S, Ikeda E, Mochizuki M, Shaer B, McCluskey P et al. Behcet’s disease in Japan and in Great Britain: a comparative study. Ocul Immunol and Inflamm 2000; 8: 141-148. [ Links ]
5. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet´s disease. N Eng J Med 1999; 341: 1284-1291. [ Links ]
6. Matsuo T, Itami M, Nakagawa H, Nagayama M. The incidence and pathology of conjunctival ulceration in Behcet´s syndrome. Br J Ophthalmol 2002; 86: 140-143. [ Links ]
7. Baixauli A, Calvo J, Tamarit JJ, Campos C, Garcia S, Herrera A. Enfermedad de Behcet: estudio retrospectivo. An Med Interna 2001; 18: 405-410. [ Links ]
8. Carreño Perez L. Enfermedad de Behcet. An Med Interna 2001; 18: 401-404. [ Links ]
9. Kilmartin DJ, Finch A, Acheson RW. Primary association of HLA-B51 with Behcet´s disease in Ireland. Br J Ophthalmol 1997; 81: 649-653. [ Links ]
10. Vidaller Palacin A, Robert Olalla J, Sanuy Jimenez B, Rufi Rigau G, Foloch Civit J, Charte Gonzalez A. Tratamiento de la enfermedad de Behçet. An Med Int 2002; 19: 594-598. [ Links ]
11. Kotake S, Furudate N, Sasamoto Y, Yoshikawa K, Okamoto T, Goda C, et al. Clinical study on patients with Behcet´s disease in Hokkaido. Ocular Immunology and Inflammation 1995; 3: 237-241. [ Links ]
12. Ando K, Fujino Y, Hijikata K, Izawa Y, Masuda K. Epidemiological features and visual prognosis of Behcet’s disease. Jpn J Ophthalmol 1999; 43: 312-317. [ Links ]
13. Sloper CM, Powell RJ, Dua HS. Tacrolimus (FK506) in the treatment of posterior uveitis refractory to cyclosporine. Ophthalmology 1999; 106: 723-728. [ Links ]
14. Toker E, Kazokoglu H, Acar N. High dose intravenous steroid therapy for severe posterior segment uveitis in Behcet´s disease. Br J Ophthalmol 2002; 86: 521-523. [ Links ]
15. Miserocchi E, Baltatzis S, Ekong A, Roque M, Foster CS. Efficacy and safety of chlorambucil in intractable non-infectious uveitis. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Ophthalmology 2002; 109: 137-142. [ Links ]
16. Kotter I, Eckstein AK, Stubiger N, Zierhut M. Treatment of ocular symptoms of Behcet´s disease with interferon alpha 2a: a pilot study. Br J Ophthalmol 1998; 82: 488-494. [ Links ]
17. Demiroglu H, Ozcebe OI, Barista I, Dundar S, Eldem B. Interferon alfa-2b, colchicine, and benzathine penicillin versus colchicine and benzathine penicillin in Behcet´s disease: a randomised trial. Lancet 2000; 355: 605-609. [ Links ]
18. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P, Markomichelakis NN. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behcet´s disease. Lancet 2001; 358: 295-296. [ Links ] ]]>