Fig. 1. Cuerpo extraño flotando en vítreo.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TRAUMATISMOS
CON CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF TRAUMAS WITH
INTRAOCULAR FOREIGN BODIES
OLMOS ZAPATA P1, GÜIOTE TORRES A1, PÉREZ MADERA A1
| RESUMEN Objetivos: Valorar aspectos epidemiológicos, procedimientos diagnósticos, terapéuticos y factores de mal pronóstico implicados en la afectación visual final de pacientes con cuerpos extraños intraoculares. Palabras clave: Cuerpos extraños intraoculares, electroimán, vitrectomía, pronóstico, complicaciones.
| SUMMARY Objectives: To evaluate the epidemiological aspects, diagnosis, therapeutical procedures, and factors of poor prognosis in patients with intraocular foreign bodies. Key words: Foreign bodies, electromagnet, vitrectomy, prognosis, complications.
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Recibido: 9/7/03. Aceptado: 25/1/05.
Servicio de Oftalmología del Hospital Comarcal del Bierzo. León. España.
1 Licenciado en Medicina.
Correspondencia: ]]>
Paloma Olmos Zapata
C/. Jumilla, edificio Murillo, n.º 10, 4.ºD
30002 Murcia
España
E-mail: palomaolmos10@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes. Se calcula que en España 72.000 habitantes por año sufren traumatismos oculares con secuelas que condicionan problemas físicos y psicológicos además de importantes costes socioeconómicos al conjunto de la sociedad.
Se precisa una actuación de urgencia, cobertura antibiótica y técnicas quirúrgicas individualizadas según la variedad de lesiones y afectación ocular. Los resultados anatómicos y visuales en casos severos son modestos e influyen factores determinantes en la evolución final del paciente (1).
Por ello es muy importante una buena actuación preventiva, sobre todo en los ámbitos laborales, y medidas que minimicen los accidentes por traumatismo ocular.
]]> La actuación en este tipo de lesiones requiere hospitalización, la cual es frecuentemente prolongada, requiere técnicas diagnósticas especiales como la tomografía axial computerizada (2), costosas intervenciones quirúrgicas y cuidados médicos especiales, lo que conlleva un gasto sanitario importante.La trayectoria del cuerpo extraño intraocular, lesiona estructuras oculares por acción mecánica, pero también provoca complicaciones debido a la toxicidad de sustancias como el óxido de hierro, por infecciones, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, catarata traumática, etc. Éstas repercuten en el resultado funcional final, sin olvidar las complicaciones diferidas que ocurren con frecuencia y que, en ocasiones, requieren de nuevo hospitalización para valoración quirúrgica (3).
Por todo lo expuesto, es adecuado detectar los factores de riesgo de este tipo de traumatismos, y establecer medidas de prevención, que en nuestro caso sería el uso de gafas adecuadas en toda maniobra que implique golpear con o sobre metal, así como precauciones al usar armas de fuego, explosivos o cristales.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo donde se revisaron 86 pacientes (desde junio de 1996 a mayo de 2001) que sufrieron traumatismo ocular grave y precisaron ingreso más cirugía, de ellos estudiamos 25 pacientes que presentaban cuerpo extraño intraocular (30%).
Se realizó historia clínica más una exploración oftalmológica del ojo dañado y del contralateral. Se determinó la agudeza visual con corrección, la respuesta de la pupila, biomicroscopia de polo anterior, presión ocular y estudio de fondo de ojo (fig. 1).
Fig. 1. Cuerpo extraño flotando en vítreo.
Como pruebas complementarias se utilizó la radiografía orbitaria (fig. 2), ecografía, tomografía computerizada (TAC) e incluso cirugía exploratoria (fig. 3). No se empleó la resonancia nuclear magnética ya que está contraindicada en los cuerpos extraños de naturaleza metálica por el hecho de que el campo magnético puede provocar migración intraocular con lesión ocular secundaria (4).
Fig. 3. Tomografía axial computerizada, donde se
observa la imagen de cuerpo extraño intraocular de
naturaleza metálica.
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Se procedió al ingreso urgente, profilaxis antitetánica (en los no vacunados) y antibiótica con Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas (Primafen® 1 gramo, Aventis Pharma , S.A. Madrid), Vancomicina 1gramo intravenosa cada 12 horas ( Diatracin® 1 gramo, LiLLY y Dista SA Madrid) además de la administración corticoides con Metilprednisolona 40-80 milígramos vía intravenosa cada 24 h (Urbasón® Aventis Pharma).En la intervención se restauró la integridad del globo ocular, y de forma individualizada se procedió a las siguientes técnicas:
Sutura de la puerta de entrada.
Fotocoagulación alrededor de la herida.
Liberación y extracción del cuerpo extraño intraocular con pinzas o con electroimán.
Vitrectomía.
Extracción de masas cristalinianas con vitreotomo y colocación de una lente intraocular, en el caso de catarata traumática.
Inyección de gases y suero para reposicionamiento de estructuras.
Todo ello se realizó en el mismo acto quirúrgico en unos casos, o bien diferido en unos días con el fin de estabilizar el globo ocular.
Las revisiones se realizaron diariamente durante el ingreso, una vez dada el alta, se procedió a revisar a la semana, al mes, a los tres, seis meses, al año, y posteriormente según el caso en concreto. Se contempló un período de seguimiento de 2 años donde se estudiaron factores epidemiológicos, grado de severidad del traumatismo, diagnóstico, tratamiento y complicaciones tardías, así como, aquellos factores que influyen negativamente en resultado visual del paciente.
]]> RESULTADOSResultados epidemiológicos
De los 25 pacientes, 22 eran hombres y 3 mujeres (88% de predominio masculino). La edad media corresponde a 46 años (DE 16,51), edades comprendidas entre los 18 y los 83 años.
El 72% corresponde a accidentes laborales (18 pacientes), 24% a accidentes domésticos (seis pacientes), 4% de ocio (un paciente por accidente de caza). La agricultura agrupó a un mayor numero de pacientes, seguido del sector de la construcción y metal, sector de la minería, y sector de servicios. En la mayor parte de los casos (63,63%) la actividad de riesgo fue el golpear sobre metal, golpear con metal, o mirar cómo se golpeaba con objeto metálico de manera manual o mecánica; otras causas fueron el traumatismo directo con objeto metálico o no metálico (22,72%), accidentes con armas de fuego (4,54%), y accidentes con explosivos (4,54%).
En cuanto a los síntomas que presentaba el paciente, el más frecuente era la disminución de agudeza visual, que tan solo no estuvo presente en dos pacientes, otros síntomas asociados fueron dolor, sensación de cuerpo extraño y escotoma.
Diagnóstico
En la primera exploración los hallazgos más significativos fueron: herida corneal en 14 pacientes, herida en iris en nueve pacientes, quemosis conjuntival en cinco pacientes, herida conjuntivo-escleral en seis pacientes, herida que implica limbo córneo-escleral en cinco pacientes, hiphema en cinco pacientes, hemorragia vítrea en cinco pacientes, catarata traumática en cinco pacientes, fibrina en cámara anterior en tres pacientes, y opacificación de vítreo en dos pacientes.
En todos los casos se utilizó una radiografía orbitaria y tomografía axial computerizada para localizar el cuerpo extraño. La ecografía modo B se requirió en el 60% de los casos por opacidad de medios.
El diagnóstico se realizó mediante la exploración directa, apoyada por la radiología simple de órbita en 16 pacientes, TAC en 20 pacientes y ecografía ocular en 15.
El ojo afectado fue el derecho en 15 de los pacientes, y el izquierdo en 10, siendo en un caso un traumatismo binocular, aunque sólo había cuerpo extraño intraocular en el ojo izquierdo.
]]> La localización del cuerpo extraño intraocular fue precristaliana en el 32% de los casos, retrocristaliana en un 64% y sólo en un caso (4%) se detectó a nivel intracristaliniano (fig. 4).
Fig. 4. Cuerpo extraño intraocular intracristaliniano.
Tratamiento
La extracción del cuerpo extraño se realizó en la mayoría de los pacientes (22 casos) antes de las 72 horas tras el ingreso. Se procedió a cirugía diferida, una vez cerrada la puerta de entrada, en tres pacientes, mediante extracción de cuerpo extraño y vitrectomía. Se administró ciclopléjico tópico, corticoides, antibióticos tópicos y sistémicos en los 25 pacientes, sutura de la herida en los 25 pacientes, extracción extracapsular e implante de lente intraocular en un paciente (cuerpo extraño intracristaliniano), extracción mediante electroimán del cuerpo extraño intraocular en 11 pacientes, uso de pinzas para la extracción en 2 pacientes (cuerpos extraños localizados en cámara anterior), vitrectomía en 11 pacientes (tres de forma diferida).
En cuanto a la naturaleza del cuerpo extraño intraocular, destacan los cuerpos metálicos ferromagnéticos (fig. 5), el resto eran de naturaleza pétrea, cristal (fig. 6) o metal no ferromagnético (tabla I).
Fig. 5. Cuerpo extraño de naturaleza metálica.
Con respecto a las complicaciones aparecidas tras el tratamiento inicial, destaca la catarata traumática en 10 pacientes (40%) que sumadas a las que ya la desarrollaron en los momentos iniciales tras el traumatismo (n=6), constituyen un total de 16 pacientes, y el 64% de las historias estudiadas. En segundo lugar aparece la hemorragia vítrea, que se presentó en siete pacientes; el desprendimiento de retina ocurrió en 6 pacientes; ptisis bulbi en tres pacientes; panoftalmitis en 3 pacientes; persistencia de perforación con Seidel positivo en un paciente y alteraciones corneales de diversa índole, leucomas, descompensación por silicona, cicatrices corneales.
Necesitaron ser reintervenidos de manera tardía 13 pacientes (52%), por diversos motivos «facoemulsificación e implante de lente intraocular, cerclaje o vitrectomía».
Resultado funcional visual
El seguimiento estuvo comprendido entre los 7 meses y 48 meses, con una media de 18,86 meses (DE 11,98). De los 25 pacientes, el 40% (10 pacientes) tuvieron una agudeza visual igual o mayor del 0,5 mientras que el 60% (15 pacientes) fue menor de 0,5.
]]> Factores de mal pronósticoSe realizó un estudio sobre aquellos pacientes con pérdida importante de agudeza visual como resultado final y se observó que en todos ellos había una serie de factores que predisponían estos resultados (tabla II).
La agudeza visual inicial había sido menor de 0,5 en todos los casos, siendo inferior a 0,05 en el 73% de los pacientes, un 32% presentaban defecto pupilar aferente en el momento de la exploración preoperatoria. La naturaleza del cuerpo extraño también influye en el pronóstico final, así los cuerpos extraños con materia orgánica provocaron un elevado riesgo de endoftalmitis bacteriana o fúngica. En este estudio un 32% de los cuerpos extraños procedían de la agricultura (madera, piedra), de los cuales desarrollaron endoftalmitis un 38%. Las complicaciones posteriores también determinaron el resultado final de la visión funcional en el paciente. Entre ellas cabe destacar la presencia de catarata traumática, desprendimiento de retina, ptisis bulbi, endoftalmitis y glaucoma.
DISCUSIÓN
Los traumatismos oculares con cuerpo extraño intraocular, proceden en su mayor parte de accidentes laborales. En nuestro medio, agricultura, construcción, metal y minería. Al igual que en otros estudios, los afectados suelen ser varones en edad laboral, constituyendo una causa importante de incapacidad laboral y pérdida visual.
El traumatismo contuso, puede provocar una contracción antero-posterior del globo ocular con expansión lateral y tracción sobre la base del vítreo. El traumatismo penetrante puede iniciar el desarrollo de una proliferación celular a nivel del vítreo y el desprendimiento de retina traccional.
La presencia de un cuerpo extraño intraocular provoca una dificultad adicional en los traumatismos oculares, por el aumento de riesgo de endoftalmitis, hemorragia vítrea y rotura retiniana posterior.
Todos los pacientes con una historia de martilleo de un clavo deben ser evaluados sobre la presencia de un cuerpo extraño intraocular. En la historia es importante conocer la composición del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plástico, madera). Los antecedentes de patología ocular previa, el tratamiento domiciliario y la vacunación contra el tétanos también deben ser reflejados.
]]> Parece interesante el uso de la radiografía simple de órbita en los traumatismos oculares de riesgo, dado su bajo coste, su valor médico legal, ya que en algunos casos de los descritos, no se llegó al diagnóstico por la clínica, sino por la radiología. Así, es recomendable su uso, en pacientes en los que se produzca un traumatismo ocular al golpear con herramientas, o al utilizar herramientas mecánicas, aunque se constate la presencia de un cuerpo extraño corneal o extraocular.La tomografía axial computerizada o la ecografía ocular son técnicas útiles cuando los medios no son transparentes, aunque no debe descartarse su uso como técnicas de apoyo ya que localizan mejor al cuerpo extraño intraocular de cara a la cirugía (5). El TAC helicoidal, según varios autores (6), da mejores resultados que el TAC convencional a la hora de localizar con exactitud el cuerpo extraño, sobre todo si éste es de naturaleza metálica (7), dado que se producen menos artefactos en la imagen, unido a otras ventajas como menor tiempo de realización, exposición a radiaciones, y modos de visión más adecuados para localizar el cuerpo extraño. En nuestro medio no se dispone de este método de diagnóstico por lo que no podemos constatarlo.
En cuanto al tratamiento, para algunos autores es preferible demorar la cirugía endoocular varios días (entre 4 y 14), hasta que existan unas condiciones óptimas tras tratar la puerta de entrada, y controlar la inflamación del globo ocular (8).
Así, los consejos en cuanto al tratamiento de urgencia serían:
1. Cerrar la puerta de entrada, tratar y restaurar la anatomía de los tejidos lesionados.
2. Prevención de tétanos.
3. Antibioterapia intravenosa con asociación antibiótica del mayor espectro posible. Nosotros usamos varias combinaciones, la que con más frecuencia se usó, fue una asociación de Vancomicina con Cefotaxima, otros autores recomiendan el uso de la Vancomicina en asociación con Ciprofloxacino (Baycip®, Bayer,SA, Barcelona, España), alegando para ello, una correcta cobertura antibiótica, junto a una penetrabilidad en medios desvitalizados o purulentos muy buena.
Con respecto a la técnica quirúrgica, en nuestro medio, la extracción de cuerpos extraños metálicos mediante electroimán fue la más usada. En otros estudios se recomienda la vitrectomía en tres vías por pars plana, ya que, se puede prevenir mejor la aparición de un desprendimiento de retina (9). Algunos autores coinciden en que es una técnica muy poco lesiva, cuando es realizada por manos expertas (9). En nuestro estudio, la aparición de desprendimiento de retina fue muy similar a otros seguimientos donde se usó la vitrectomía con preferencia.
Las complicaciones más frecuentes fueron:
Catarata: la presentó el 72% de nuestros pacientes, el 27% de forma precoz, y el 45% restante de modo tardío.
]]> Desprendimiento de retina: apareció en el 24% de los casos, todos ellos tardíos.Ptisis bulbi: 3 casos (12%), 1 por endoftalmitis precoz, los otros dos a consecuencia de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina.
Leucoma corneal central: 2 pacientes (8%) por herida en eje visual.
Endoftalmitis: 3 pacientes (12%), resultados similares a otros estudios.
Glaucoma: 2 pacientes (8%).
Los resultados funcionales que obtenidos en este estudio son similares a los de otras series (9). Nosotros partimos de una muestra de pacientes con una agudeza visual inicial muy disminuida a causa del importante traumatismo que sufren. No obstante, se encontraron complicaciones que empeoran notablemente el pronóstico final.
El avance de las técnicas e instrumentación quirúrgica permitirá obtener mejores resultados partiendo de ciertos factores de pronóstico aceptable, por ello insistimos que una prevención reduciría el número de traumatismos oculares y consecuencias posteriores en la población.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Jonas JB, Knorr HL, Budde WM. Prognostic factors in ocular injuries caused by intraocular or retrobulbar foreign bodies. Ophthalmology 2000; 107: 823-828. [ Links ]
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6. Lakits A, Steiner E, Scholda C, Kontrus M. Evaluation of intraocular foreign bodies by spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Ophthalmology 1998; 105: 307-312. [ Links ]
7. Dass AB, Ferrone PJ, Chu YR, Esposito M, Gray L. Sensitivity of spiral computed tomography scanning for detecting intraocular foreign bodies. Ophthalmology 2001; 108: 2326-2328. [ Links ]
8. Jonas JB, Budde WM. Early versus late removal of retained intraocular foreign bodies. Retina 1999; 19: 193-197. [ Links ]
9. Gopal L, Banker AS, Deb N, Badrinath SS, Sharma T, Parikh SN et al. Management of glass intraocular foreign bodies. Retina, 1998; 18: 213-220. [ Links ] ]]>