INFLUENCIA DE LA ABERRACIÓN ESFÉRICA EN LA FUNCIÓN VISUAL
TRAS CIRUGÍA DE CATARATA: ENSAYO PROSPECTIVO ALEATORIO
SPHERICAL ABERRATION INFLUENCE IN VISUAL FUNCTION AFTER CATARACT SURGERY:
PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL
MARTÍNEZ PALMER A1, PALACÍN MIRANDA B2, CASTILLA CÉSPEDES M1,
COMAS SERRANO M3, PUNTÍ BADOSA A2
| RESUMEN Propósito: Comparar los resultados obtenidos tras la implantación de una lente con óptica prolata modificada (Tecnis Z9000) con los de una lente plegable acrílica convencional (Acrysof SA60 AT) en cuanto a agudeza visual y sensibilidad al contraste. ]]>
Métodos: En este estudio prospectivo 64 pacientes fueron aleatorizados para recibir en sus dos ojos el mismo tipo de lente intraocular: 32 Tecnis Z9000 y 32 Acrysof SA60AT. La agudeza visual y sensibilidad al contraste se evaluó monocular y binocularmente en todos ellos antes de la cirugía y a los tres meses de evolución. Palabras clave: Sensibilidad al contraste, aberraciones ópticas, lente asférica, visión funcional. | SUMMARY Purpose: We compare the contrast sensitivity and visual acuity obtained with an anterior surface modified prolate intraocular lens (Tecnis Z9000) with the contrast sensitivity and visual acuity obtained with a standard acrylic foldable intraocular lens (Acrysof SA60 AT). Key words: Contrast sensitivity, optical aberrations, aspherical lens, functional vision. |
Recibido: 9/8/04. Aceptado: 25/1/05.
Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar. Memorial Garrigosa. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
1 Doctor en Medicina. Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar.
2 Licenciado en Medicina. Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar.
3 Licenciado en estadística.
Comunicación presentada en el 8th European Society of Cataract and Refractive Surgeons Winter Meeting (Barcelona 2004).
Correspondencia: ]]>
Blanca Palacín Miranda
Servicio de Oftalmología
Hospital de la Esperanza
C/. San Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
España
E-mail: blancapalacin@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la catarata desde la implantación de la primera lente intraocular (LIO) por Ridley en 1949 hasta la utilización de técnicas de facoemulsificación para reducir la incisión corneal se ha convertido en un procedimiento quirúrgico sumamente preciso y controlado. La facoemulsificación se encuentra dentro del campo de la cirugía refractiva y se beneficia del desarrollo de tecnología en este sector (1,2).
]]> La aberrometría aplicada al sistema óptico del ojo ha permitido conocer que la córnea de la mayoría de la población presenta una aberración esférica positiva que en individuos jóvenes se compensa con la aberración esférica negativa del cristalino. Esta aberración corneal es estable en el tiempo. En el cristalino va cambiando y a partir de los cuarenta años comienza a ser positiva, con lo que no solamente no compensa la aberración corneal sino que se suma a ella, deteriorando la calidad óptica de todo el sistema (3-6).Con la idea de mejorar la calidad óptica del ojo se ha diseñado una LIO que tiene modificada la superficie anterior de la óptica. Es una superficie prolata modificada (con aberración esférica negativa) que se aplana hacia la periferia intentando imitar el cristalino joven y compensar la aberración esférica corneal (7).
Se planteó un estudio clínico abierto, aleatorizado realizado en un único centro con el objetivo de intentar comprobar si, en la práctica clínica, se refleja esta mejoría de calidad óptica que supone el nuevo diseño de implante intraocular. Si encontramos que los pacientes a los que se implanta esta LIO alcanzan una mejor AV o sensibilidad al contraste respecto a otro grupo a los que se implanta una lente convencional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio clínico abierto aleatorizado en el que se incluyeron 64 pacientes (32 en cada grupo).
Como criterio de inclusión se consideró todo aquel paciente con catarata bilateral susceptible de tratamiento quirúrgico y con una agudeza visual (AV) postoperatoria esperable de 0,6 o mejor.
Fueron excluidos todos los pacientes que presentaban un astigmatismo mayor de 1 d o cualquier otra patología ocular que pudiera interferir en la medida de la sensibilidad al contraste y/o AV como glaucoma, distrofia-degeneración o leucoma corneal, retinopatía diabética, DMAE, neuropatía óptica, uveítis, ambliopía...
El período de inclusión de pacientes fue desde febrero hasta mayo de 2003 y se controlaron durante 3 meses. Los pacientes se reclutaron en nuestro centro. Se realizó estudio oftalmológico completo.
Se realizó la biometría y queratometría con un biómetro óptico (IOL MASTER; Carl Zeiss; Jena, Alemania) y se calculó una LIO buscando una refracción final de –0,25 a –0,5 y utilizando para ello la fórmula SRK-II.
La sensibilidad al contraste se midió tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. El test utilizado fue el CSV-1000 que emplea un formato de ondas sinusoidales. En este test se presentan 4 frecuencias espaciales (3, 6,12 y 18 ciclos por grado). La medición de la sensibilidad al contraste se realizó en todos los casos en condiciones mesópicas y con la refracción adecuada. La representación gráfica de la sensibilidad al contraste es recogida como función logarítmica en el eje y y en el eje de x se muestran los datos para 4 frecuencias espaciales: 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado (c/g). Una mejora de una unidad logarítmica implica un incremento de 10 veces en sensibilidad al contraste. Tanto la sensibilidad al contraste como la agudeza visual fueron exploradas en todos los casos por la misma persona (BPM). Se exploraron tanto monocular como binocularmente.
]]> Se aleatorizaron los pacientes mediante una lista generada por ordenador para recibir binocularmente el mismo tipo de lente intraocular: Acrysof o Tecnis.Treinta y dos pacientes (64 ojos) recibieron una lente Acrysof SA60AT (Alcon Laboratories, Inc). Es un modelo monobloque con una longitud total de 13 mm (6 mm de diámetro óptico), biconvexa, con bordes cuadrados y sin angulación óptica/háptico. Se fabrica a partir de un copolímero de acrilato-metacrilato con filtro UV. Tiene un índice de refracción de 1,55 y está disponible en un rango dióptrico de +6 a +34d con una constante A de 118,4 (información suministrada por: Alcon Laboratories, Inc).
Otros 32 pacientes (64 ojos) recibieron una lente Tecnis Z-9000 (Pfizer, S.A.) con óptica de silicona y bordes cuadrados. Es una lente de polisiloxano con filtro UV y un índice de refracción de 1,46. La superficie anterior es prolata modificada, es más gruesa en la zona central y menos hacia la periferia. Los hápticos son de fluoruro de polivinilidina y se presenta con un rango dióptrico de +5d a +30d con una constante A de 119 (información suministrada por: Pfizer, S.A.).
La cirugía fue realizada en todos los casos por el mismo cirujano (AMP). Se realizó facoemulsificación con técnica de fractura nuclear con snaper a través de una incisión de 2,75 mm localizada en el meridiano corneal de más curvatura. Las LIOs se implantaron en saco capsular mediante inyector con cartuchos desechables. El segundo ojo de los pacientes se intervino en un plazo de un mes respecto al primero.
Análisis estadístico
Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró como diferencia mínima clínicamente relevante 0,15 unidades logarítmicas de sensibilidad al contraste (con una desviación estándar de 0,2). Aplicando una potencia del 80%, una confianza del 95% y una proporción esperada de pérdidas del 10% se obtuvo que el tamaño de muestra necesario era de 32 pacientes por grupo.
Los factores sociodemográficos y los valores preoperatorios se compararon basalmente.
El análisis de resultados finales se realizó por intención de tratar comparando los resultados a los tres meses después de la última cirugía y su mejoría con respecto a la medida basal.
La unidad de análisis fueron los pacientes en el caso de las medidas binoculares y los ojos en el caso de las medidas monoculares. El análisis de la covarianza se usó para la comparación de los valores postoperatorios ajustando por su medida preoperatoria. Y el análisis de la varianza se empleó para comparar la mejoría.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 11.5.1 (SPSS for Windows, SPSS Inc, Chicago, USA).
]]> RESULTADOSDe los 32 pacientes del grupo Tecnis 15 eran hombres (46,9%) y 17 mujeres (53,1%) y tenían una edad media de 77,9 años (desv. Típica 6,76) (tabla I). La tabla I muestra los datos de base para cada grupo.
En el grupo al que se implantó Acrysof había 8 hombres (25%) y 24 mujeres (75%) con una edad de 75,06 años (desv. típica 8,78).
Durante el ensayo clínico se produjeron 3 pérdidas de pacientes en cada grupo y coincidían los motivos en ambos: dos pacientes de cada grupo denegaron la cirugía del 2.º ojo y un paciente de cada grupo no completó las visitas de control postoperatorias. Completaron el seguimiento 29 pacientes (58 ojos) en cada grupo (fig. 1).
Fig. 1. Organigrama del ensayo clínico.
No hubo complicaciones ni peroperatorias ni postoperatorias en ningún caso.
La agudeza visual monocular postoperatoria fue mejor en el grupo de Tecnis (0,85) que en el de Acrysof (0,78) con una significación estadística de p<0,01 (tabla II).
En la exploración binocular postoperatoria también se encontró una mejor AV en el grupo con Tecnis (0,95) con respecto al que llevaba implantada una LIO Acrysof (0,86) (p<0,02) (tabla II).
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La figura 2 representa los datos postoperatorios de sensibilidad al contraste en la exploración monocular y, aunque son superiores para aquellos ojos con LIO Tecnis, la diferencia no es estadísticamente significativa en ningún caso.
Fig. 2. Curva sensibilidad contraste monocular postoperatoria.
También encontramos una mejor sensibilidad al contraste postoperatoria en el grupo Tecnis cuando se exploró en condiciones de binocularidad (fig. 3) aunque tampoco alcanza significación estadística.
Fig. 3. Curva sensibilidad contraste binocular postoperatoria.
La tabla III detalla los datos postoperatorios estratificados a partir de una AV de 0,9 monocular, es decir, se muestran los resultados de sensibilidad al contraste en los ojos con una AV mayor de 0,9 y aquellos para AV menor o igual a 0,9. En ambos casos se volvieron a encontrar con resultados mejores para los ojos con un implante asférico, pero sin llegar a tener significación estadística.
DISCUSIÓN
En la población normal la calidad de la imagen retiniana medida objetivamente se deteriora con la edad (5). De igual manera se encuentra un incremento en la aberración esférica del ojo (5).
Glasser (8) en 1998, estudiando mediante técnicas de scanner con láser de barrido cristalinos postmortem, concluyó que existían importantes cambios ópticos en el cristalino relacionados con la edad, concretamente se produce una positivización de la aberración esférica del cristalino.
Artal (3) y cols encontraron que, así como la aberración esférica corneal es constante a lo largo de la vida (positiva con Q= –0,26 en el 90% de la población), la del cristalino varía: se positiviza con lo que se suma a la de la córnea y en vez de compensarla incrementa la aberración de todo el sistema.
En 1994 Liang aplica por primera vez la tecnología para detección de aberraciones en un frente de onda al ojo (2). Desde entonces se han estudiado intensamente cuáles son las aberraciones más frecuentes e importantes en el sistema óptico que es el ojo (1,3-6). La experiencia con la corrección óptica de la aberración monocromática sugiere que la corrección de aberraciones hasta el 4.º orden de Zernike es suficiente para alcanzar el límite de resolución de los fotorreceptores en el ojo humano (9).
El estudio aberrométrico de grandes grupos de población demuestra que el 90% de las aberraciones oculares corresponden al 2.º orden (desenfoque y astigmatismo). El 10% restante se reparte un 40% para el coma y otro 40% para la aberración esférica (6).
La corrección del coma exigiría una «personalización» de la lente intraocular y además es una aberración que varía con la edad. Dada la homogeneidad de la población en cuanto a la aberración esférica corneal y su estabilidad en el tiempo, el diseño de una LIO que la compense parece muy apropiado.
De la mejora de la calidad óptica del ojo se derivaría una mejor calidad de visión: mejor visión espacial, mejor sensibilidad al contraste. Esto tendría unas consecuencias muy importantes en la vida del paciente. Se ha demostrado que una peor sensibilidad al contraste se relaciona con una mayor siniestralidad en los conductores de automóviles (10). También se ha encontrado que aquellos individuos con baja sensibilidad al contraste para las bajas frecuencias (Pelli-Robson) no son capaces de «ver» una cara o una señal de tráfico (11). La correcta visión de las frecuencias espaciales altas es importante para el reconocimiento de diferentes rostros (11). Con la edad se pierde sensibilidad al contraste para las altas frecuencias (11).
En nuestro estudio la agudeza visual monocular postoperatoria fue mejor en el grupo de Tecnis (0,85) que en el de Acrysof (0,78) con significación estadística de p<0,01. Lo mismo ocurrió en situación de binocularidad en que las medias eran de 0,95 para Tecnis y 0,86 para Acrysof, siendo también esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,02).
]]> En cambio, en cuanto a la sensibilidad al contraste se refiere no encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las frecuencias espaciales estudiadas entre los dos tipos de lentes (Tecnis vs. Acrysof), ni en monocular ni en situación de binocularidad.La sensibilidad al contraste está influida por numerosos factores entre los que el astigmatismo y la opacificación capsular son importantes. En el primer caso se limitó la influencia de una aberración cilíndrica considerándolo criterio de exclusión en el estudio. En cuanto a la opacificación capsular, la valoración de los pacientes a los tres meses de evolución permite también minimizar este aspecto. Otro factor importante que evoluciona paralelamente a la sensibilidad al contraste es la AV (12). Debido a esto se realizó una estratificación de los pacientes a partir de una AV de 0,9 y 0,8. Es decir, se comparó la sensibilidad al contraste entre aquellos sujetos de ambos grupos con una AV mejor de 0,9 (tabla VI) por un lado y luego se hizo lo mismo para una AV menor o igual a 0,9 (tabla VII). Repetimos la misma estrategia pero separando los ojos con una AV mejor de 0,8 por un lado y menor o igual a 0,8 por otro. De nuevo se encontró que los pacientes portadores de una óptica prolata tenían una mejor sensibilidad al contraste pero sin significación estadística.
En otros estudios con este tipo de implante se ha encontrado una compensación de la aberración esférica corneal (13) respecto a las LIOs esféricas convencionales, así como mejor sensibilidad al contraste (13,14) y mayor contraste de la imagen retiniana (15).
Este estudio prospectivo aleatorio que compara una LIO convencional con otra de óptica prolata modificada demuestra que este diseño óptico puede proporcionar al paciente una mejor agudeza visual. Aunque también se puede concluir que no existen diferencias entre la lente Tecnis y la Acrysof en cuanto a sensibilidad al contraste se refiere, al no encontrar significación estadística en estos resultados.
BIBLIOGRAFÍA
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