PREVALENCIA DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
EN LA POBLACIÓN DE DIABÉTICOS DIAGNOSTICADOS EN
LAS COMARCAS DE GIRONA. ESTUDIO DE LOS FACTORES ASOCIADOS
PREVALENCE OF DIABETIC RETINOPATHY IN THE REGION OF GIRONA.
STUDY OF RELATED FACTORS
TERUEL MAICAS C1, FERNÁNDEZ-REAL JM1, RICART W2, VALENT FERRER R2,
VALLÉS PRATS M1
| RESUMEN ]]> Objetivo: Determinación de la prevalencia de la retinopatía diabética en la población general de diabéticos en las comarcas de Girona y estudio epidemiológico de los factores asociados.Método: Estudio transversal de base poblacional en una muestra aleatoria de 401 pacientes diabéticos diagnosticados en las comarcas de Girona. Análisis estadístico descriptivo de las lesiones oculares en relación con la retinopatía diabética y análisis de regresión logística para determinación de los factores de riesgo de la retinopatía. Resultados: El 30,6% (IC 95%: 26,5-35,5) de la muestra presentó algún grado de retinopatía diabética. En estadio inicial el 19,4% (IC 95%: 15,4-24,0), preproliferante el 8,4% (IC 95%: 5,8-1,9) y proliferante el 2,6% (IC 95%: 1,3-5,1). Por tipo de diabetes, el 53,8% de los diabéticos de tipo 1 presentaban retinopatía frente al 34,2% entre los de tipo 2. Se observó retinopatía en un 15,7% de los diabéticos de menos de 10 años de evolución de la diabetes, 51,3% entre 10 y 20 años y 62,8% en más de 20 años. La concentración de HbA1C presentó una correlación significativa con el grado de retinopatía. De los pacientes con retinopatía, el 60,3% recibían tratamiento con insulina, 30,6% con antidiabéticos orales y 10,3% únicamente con dieta. Se encontró mayor prevalencia de retinopatía entre los diabéticos con antecedentes familiares de la misma. Conclusiones: Un tercio de la muestra ha presentado algún grado de retinopatía en este estudio de pacientes diabéticos con base poblacional aleatoria. La prevalencia fue mayor entre los diabéticos de tipo 1. De los factores de riesgo estudiados, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo de tratamiento de la diabetes y el grado de control metabólico fueron los factores más involucrados en la presencia de retinopatía. Palabras clave: Retinopatía diabética, prevalencia, epidemiología, diabetes. | SUMMARY Purpose: To determine of the prevalence of diabetic retinopathy in the general diabetic population in the Girona region and epidemiologic study of the related factors. |
Recibido: 28/11/02. Aceptado: 24/1/05.
Hospital Josep Trueta. Gerona. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Carlos Teruel Maicas ]]>
Plaza Independencia, 11
17001 Gerona
España
E-mail: cteruel@comg.es
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes y graves de la diabetes a pesar de ser bien conocida la importancia del control metabólico y el efecto de la fotocoagulación (1-4). Una de las características de los estudios epidemiológicos publicados referentes a la retinopatía diabética es la heterogeneidad de los mismos, resultando difícil su comparación. Las diferencias entre ellos son fundamentalmente debidas a tres causas: variaciones en la definición de diabetes, variaciones del origen y de las características de las muestras de población sometidas a estudio (la mayor parte de los estudios publicados derivan de muestras de origen hospitalario y por consiguiente no son representativas de la población general), y variaciones en los sistemas de salud pública de los diferentes países. En España los datos epidemiológicos publicados no abarcan todo el territorio, y son más frecuentes los realizados con muestras hospitalarias que los poblacionales (5-16). El presente trabajo tiene como objetivo la determinación de la prevalencia de la retinopatía diabética en la población general de los diabéticos diagnosticados en las comarcas de Girona, y de las lesiones oculares que la acompañan, así como un estudio epidemiológico de los factores de riesgo de la misma.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal de base poblacional en diabéticos diagnosticados en el ámbito territorial de la región sanitaria de Girona, comprendiendo las comarcas de Alt Empordá, Baix Empordá, Garrotxa, Girones, Plá de l’ Estany, Ripollés y La Selva. Se realizó un muestreo polietápico y sistemático por conglomerados. La muestra fue estratificada por tipos de población en tres grupos: urbana, semiurbana y rural. El número de pacientes incluido en cada estrato fue proporcional al volumen de población de cada uno de los tres grupos. A partir de los datos de censo de población de las comarcas de Girona (508.554), una prevalencia estimada de diabetes conocida en la región de un 5% y una prevalencia estimada global de retinopatía diabética de un 10-30%, se calculó un tamaño de muestra de 500 diabéticos, después de sobremuestrear un 25% por posibles negativas a participación. De todos los sistemas considerados para la selección de la muestra, se eligió la procedente del médico de cabecera como el menos generador de sesgos. Para ello se seleccionaron al azar 50 médicos de cabecera encargados de representar cada uno de ellos al grupo de población dentro del cual ejercían su trabajo habitualmente. Proporcionalmente al tamaño del área geográfica representada, se les pidió a cada uno de ellos registrar los datos de los x (número variable entre 5 y 20) primeros pacientes ya diagnosticados previamente de diabetes que entrasen en su consulta por la razón que fuese: visita programada, de urgencia, para buscar recetas, etc., siempre y cuando cumpliesen los requisitos de figurar en el censo de población en el área de influencia representada por ese médico de cabecera y ser diabético. Se obtuvo una respuesta positiva por parte del 72% de los médicos de cabecera y del 70% de los pacientes registrados, lo cual hizo posible la exploración completa de 401 pacientes.
Por razones de rigor no fueron substituidos ni los facultativos ni los pacientes que no colaboraron. Se ha considerado como diabético cualquier individuo con una glucemia en ayunas mayor o igual a 140 mg/dl detectada en dos ocasiones, o bien glucemia después de sobrecarga oral de glucosa por encima de 200 mg/dl a las dos horas. Los pacientes diabéticos fueros clasificados en: diabetes mellitus tipo 1 y 2, diabetes secundaria y gestacional.
Una vez seleccionados los pacientes y obtenido el consentimiento informado, fueron convocados a consulta ambulatoria para realizar interrogatorio y exploración oftalmológica, endocrinológica y bioquímica. La recogida de datos fue realizada siguiendo la misma metodología y por los mismos exploradores en todos los casos. La exploración oftalmológica incluyó una exploración funcional (agudeza visual, sentido cromático), tonometría, biomicroscopía anterior, biomicroscopía posterior en los casos de retina patológica, angiofluorografía para valoración del grado de retinopatía (inicial, preproliferante y proliferante) y del edema macular (focal, difuso y desprendimiento seroso del neuroepitelio retiniano) y finalmente valoración del grado de vítreo-retinopatía diabética proliferante. Se clasificaron en: estadio A- Cambios en el vítreo en el ámbito de la limitante posterior, a modo de proliferaciones fibrosas. B- Aumento de la retracción de la limitante posterior en zonas de adherencia vitreorretiniana, al origen de desprendimientos de retina traccionales localizados. Tendencia al arrugamiento radial de la mácula. C- Desprendimiento de retina traccionales de mayor extensión. Subclasificación según el número de cuadrantes afectados del 1 al 4. D- Tracción retiniana masiva y retracción vítrea. Desprendimiento de retina regmatógeno.
]]> Los datos no oftalmológicos recogidos fueron los demográficos, antecedentes y hábitos higiénicos (generales conocidos, oftalmológicos personales, familiares de retinopatía diabética y tabaco), variables en relación a diabetes (tipo, tiempo de evolución, edad en el momento del diagnóstico de la diabetes, tipo de tratamiento), índice de masa corporal, tensión arterial (se midió con esfigmomanómetro de mercurio en dos ocasiones y se hizo la media de las mismas. Se definió hipertensión arterial (HTA) cuando las cifras de presión arterial eran iguales o superiores a 140 y/o 90. Se consideró HTA controlada cuando las cifras de presión arterial se encontraban por debajo de 140/90 mmHg con dieta hiposódica y/o medicación hipotensora. Se consideraron normotensos los pacientes con cifras de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg sin hacer dieta ni tomar medicación hipotensora); variables de exploración neurológica, variables de exploración vascular (interrogatorio, pulsos pedio, tibial y poplíteo, estudio eco-doppler de miembros inferiores), variables de laboratorio (glucemia basal, HbA1C, creatinina sérica, colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL,) determinación de la albuminuria, que se clasificó por grados (normoalbuminuria: por debajo de 30 mg/24 horas; microalbuminuria: de 30 hasta 300 mg/24 horas; macroalbuminuria: más de 300 mg/24 horas de excreción urinaria de albúmina). Debido a un cambio del sistema analítico de la hemoglobina glucosilada realizado durante el presente estudio, se consideró para su análisis estadístico el número de desviaciones estándar por encima del valor máximo de la normal para cada método. Se realizó un análisis estadístico descriptivo expresando las variables continuas como media y desviaciones estándar o mediana (valores máximo y mínimo) según su distribución. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Se compararon las variables continuas con la t de Student, con la U de Mann-Whitney y con ANOVA o Krushall Wallis. Las variables categóricas se compararon con la χ2 o la prueba exacta de Fischer. Para el análisis de los factores de riesgo de retinopatía o edema macular, se realizó un estudio bivariado factor a factor. Las Odds Ratio (OR) de los factores asociados a la retinopatía, ajustadas con sus intervalos de confianza (IC), se estimaron construyendo un modelo de regresión logística en el que se introdujeron las variables con significación estadística en el estudio bivariante y aquellas con alto sentido clínico, utilizando el método del cambio de estimación para valorar factores de confusión. Se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05.RESULTADOS
La muestra presentó una distribución homogénea por sexos (49% hombres), siendo el grupo de edad de los 60-70 años el de mayor frecuencia. La muestra estratificada según las características sanitarias del lugar de residencia presentó una distribución de un 42% para las áreas a menos de 10 Km de un Hospital Comarcal, 31% a más de 10 Km y de 27% en residentes en Girona capital. El médico que realizaba el control de la diabetes en los pacientes de la muestra era un endocrinólogo en un 34,5% de los casos, 59,5% un médico de cabecera y 6% otros facultativos.
La distribución de los tipos de diabetes fue: 6,1% eran de tipo 1, 93,4 de tipo 2 y 0,6% de diabetes secundarias (eliminadas del estudio descriptivo por ser poco representativas estadísticamente). Respecto al tipo de tratamiento de la diabetes: 26,9% con insulina, 51,2% con antidiabéticos orales y 22,0% con dieta. Respecto al tiempo de evolución de la diabetes: 15,7% de menos de 10 años, 51,3% entre 10 y 20 años y 62,8% de más de 20 años. En cuanto a la frecuencia de complicaciones crónicas, un 38,7% de la muestra presentaba antecedentes conocidos de nefropatía diabética (33,2% con microalbuminuria y 5,5% con macroalbuminuria); 33,5% presentaba neuropatía diabética clínica y un 61%, macroangiopatía (9,2% cardiopatía, 8,4% accidente vascular cerebral y 43,4% con alteración en el examen vascular).
Los antecedentes oftalmológicos conocidos más significativos fueron: retinopatía diabética (ya conocida por el paciente) en el 16,7% de los casos, un 3,2% presentaba glaucoma, un 7% catarata y un 2,5% presentaba complicaciones vasculares. En el 82% de los pacientes que tenían conocimiento de la retinopatía, se detectó alguna forma de la misma en un 82,1%, mientras que en el 17% no se evidenció. Del 83% que no refirieron tener conocimiento de la existencia de retinopatía, se encontró alguna forma en un 26,9%. Existían antecedentes familiares de retinopatía diabética en el 15%.
La prevalencia de la retinopatía diabética fue de 30,3% (IC 95%: 25,6-35,5) del total de la muestra. En la tabla I aparecen las tasas de prevalencia de la retinopatía por grado de gravedad de la misma.
El análisis de los factores asociados mostró que el tiempo de evolución de la diabetes (fig. 1), la concentración de hemoglobina glucosilada, el tipo de tratamiento de la diabetes, la existencia de hipertensión arterial (tabla II) y el tipo de diabetes (fig. 2) fueron los más estrechamente relacionados con la presencia de retinopatía. No se encontró significación estadística con los siguientes factores estudiados: consumo de tabaco, alteraciones del metabolismo lipídico (triglicéridos y colesterol), índice de masa corporal y número de gestaciones. No se observaron diferencias en el estudio de la relación entre la prevalencia de retinopatía diabética y ninguno de los factores geográficos estudiados (ni por comarcas ni por tipo de población según carácter de ruralidad-urbanismo). Tampoco con el sexo, ni la edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
Fig. 1. Retinopatía diabética (RD) por tiempo de evolución de la diabetes (p<0,001).
Fig. 2. Relación entre retinopatía diabética (RD) por estadios y tipo de diabetes (p<0,027).
Para el análisis de regresión logística y debido a las diferencias de las características fisiopatológicas entre la diabetes tipo 1 y la de tipo 2, se ha considerado una estratificación de la muestra en dos grupos. Los factores incluidos en el análisis de regresión logística son únicamente los que resultaron significativos del estudio estadístico bivariable. Las «odds ratio» se expresan en la tabla II para el total de la muestra, en la tabla III para la muestra de diabéticos de tipo I y en la tabla IV para la muestra de diabéticos de tipo 2. Al ajustar los modelos observamos que la única variante que cambiaba la estimación en más del 10% era la del tipo de tratamiento.
DISCUSIÓN
]]> A pesar de ser frecuentes los datos epidemiológicos publicados en relación a la retinopatía diabética, son muy escasos los basados sobre una muestra poblacional general. La comparación de los resultados del estudio con respecto a otros realizados en zonas de nuestro entorno resulta extraordinariamente dificultoso debido a la gran diversidad del origen de las muestras (5,6,8,9,12-15). Son frecuentes las muestras de base hospitalaria (8,11) a partir de consultas de oftalmología o endocrinología, donde son raramente vistos los estadios precoces de la enfermedad.También existen estudios donde los pacientes son clasificados como insulinotratados/no insulinotratados (11), y por consiguiente mezclados diabéticos de tipo 1 con los de tipo 2. El presente estudio está realizado sobre una muestra estrictamente poblacional y aleatoria. Se ha encontrado una prevalencia global de retinopatía diabética (30,3%) en los márgenes superiores de la estimación previa tras la revisión de los datos publicados en otras áreas similares (10-30%). El predominio de los pacientes diabéticos de tipo 2 en la muestra sobre los de tipo 1 se ajustó a las previsiones y en todo caso fue proporcional a los datos de prevalencia conocidos para los diferentes tipos de diabetes en la zona. La prevalencia de la retinopatía en ambos tipos de diabetes ha sido muy similar a la aportada por otras grandes series de referencia publicadas (17,18).
La repartición homogénea de la misma entre los diferentes estratos de la muestra según características de ruralidad, así como el número y frecuencia de las visitas de los diabéticos al oftalmólogo, sugieren que el control médico de la población estudiada es mejor de lo que suponíamos. No obstante, se encontró una retinopatía en el 26,9% de los pacientes que no tenían conocimiento de su existencia y por el contrario no se encontró en el 17% de los pacientes previamente diagnosticados de retinopatía. Por lo tanto, el sistema de dicho control dista de ser el ideal. Con respecto a la asociación entre retinopatía y otras lesiones microangiopáticas, la nefropatía aparece la más frecuente. Sin embargo, la macroangiopatía presenta en conjunto una prevalencia de casi el doble.
En el estudio de los factores asociados a la retinopatía, observamos como cambia la estimación del tipo de tratamiento sobre la misma cuando se introduce en el modelo el tiempo de evolución. De hecho con la evolución de la diabetes tipo II (predominante en la muestra), la dificultad del control metabólico aumenta con los años, lo que requiere en muchos casos el inicio de tratamiento con insulina.
El tiempo de evolución de la diabetes muestra una clara asociación con la presencia de retinopatía en ambos tipos de diabetes. En la diabetes de tipo II, la presencia de hipertensión arterial y el mal control metabólico se muestran claramente asociados a la presencia de retinopatía.
Los diferentes factores de riesgo difieren entre los dos tipos de diabetes, mientras que para el tipo 1 el tiempo de evolución es el más significativo, para el tipo 2 lo era el tipo de tratamiento. No obstante, dado el diseño transversal del estudio, no debe obviarse el posible sesgo de la relación entre el tipo de tratamiento y la frecuencia de complicaciones crónicas, dado que en la diabetes mellitus tipo II un peor control metabólico determina la insulinización. La hipertensión arterial aparece como un factor de riesgo importante al menos entre los diabéticos de tipo 2. La concentración de HbA1C aparece como un factor de riesgo importante entre la población de pacientes con diabetes tipo 2, aunque con una «odds ratio» de la mitad con respecto a la presencia de una HTA no controlada.
Aproximadamente uno de cada tres de los diabéticos de la muestra estudiada ha presentado algún grado de retinopatía. La prevalencia es similar, aunque ligeramente inferior (10%), a la mayoría de los estudios publicados en nuestro país. Es mayor entre los diabéticos de tipo 1 (53,8%) que entre los de tipo 2 (34,2%).
De los factores asociados a la presencia de retinopatía diabética, el tiempo de evolución muestra una clara asociación en ambos tipos de diabetes. La hipertensión arterial y el mal control metabólico, se asocian más con la diabetes de tipo II.
Los diabéticos con antecedentes familiares de retinopatía diabética han presentado una prevalencia de la misma tres veces superior que los que no los tenían.
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