NOMOGRAMA DE RIESGO DE PROGRESO DE HIPERTENSIÓN OCULAR BASADO
EN EL OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY
NOMOGRAM FOR OCULAR HYPERTENSION PROGRESSION RISK BASED ON THE OCULAR
HYPERTENSION TREATMENT STUDY
DÍAZ ALEMÁN VT1, FERNÁNDEZ-BACA VACA G1, LOZANO LÓPEZ V1, GARCÍA SOMALO M1,
PERERA SANZ D1, GONZÁLEZ DE LA ROSA M2
| RESUMEN Introducción: Se ha construido un nomograma práctico para representar los resultados del Ocular Hipertensión Study (Gordon et al. Arch Ophthalmol 2002;120: 714-720) que relacionan la presión intraocular y el espesor corneal con el riesgo de evolucionar de hipertensión ocular a glaucoma en un plazo de 6 años. ]]>
Material y Métodos: Se ha aplicado una regresión logarítmica múltiple a los 9 datos mostrados en la figura 1 del trabajo señalado anteriormente. Probabilidad de evolución (%) = 13539,5 x (1,1385 PIO) x (0,9818 ESPESOR CORNEAL) Esto significa que una variación de 10 micras en el espesor corneal equivale a una variación de 1,5 mmHg en el mismo sentido de la presión intraocular. Con estos datos se ha construido un nomograma que se incluye en el trabajo. Palabras clave: Glaucoma, presión ocular, espesor corneal, tonometría, paquimetría.
| SUMMARY Introduction: A practical nomogram has been designed in order to present the results obtained from the Ocular Hypertension Study (Gordon et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-720), where the relation between intraocular pressure (IOP) and corneal thickness becomes apparent, involving the risk of evolution from ocular hypertension into glaucoma within a 6 year period. ]]>
Material and Methods: We used a multiple logarithmic regression for the nine parameters shown in figure 1 of the above mentioned paper. Probability of evolution (%) = 13539.5 x (1.1385 IOP) x (0.9818 CORNEAL THICKNESS) This implies that a variation of 10 microns on corneal thickness leads to an IOP’s modification of 1.5 mmHg in the same sense. From these data, we designed the nomogram included in this paper. Key words: Glaucoma, intraocular pressure, corneal thickness, tonometry, pachymetry.
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Recibido: 9/8/04. Aceptado: 25/1/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna. Islas Canarias. España.
1 Licenciado en Medicina. ]]>
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Valentín Tinguaro Díaz Alemán
C/. Daida, n.º 19
38205 Laguna
España
E-mail: vtdac@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
]]> Como es bien conocido, la medida de la presión intraocular (PIO) está influenciada por el espesor corneal central. Tan importante es su influencia que el resultado de la medida de la PIO puede quedar significativamente sobrevalorado en las personas con córneas gruesas e infravalorado en aquellas que tienen córneas delgadas (1,2). Como consecuencia de ello se ha tenido recientemente conciencia de que existe una mayor probabilidad de clasificar como hipertensos oculares a sujetos situados en un percentil alto de la distribución de frecuencias del grosor corneal, mientras que no es raro que auténticos glaucomas pasen desapercibidos en sujetos con córneas delgadas o bien sean clasificados como glaucomas de tensión normal.Una manera de afrontar el problema sería estimar el riesgo de progreso hacia glaucoma crónico de ángulo abierto (GCAA) en un paciente que presenta una PIO y un espesor corneal determinados. Una pregunta de tan alta trascendencia exige de una amplísima experiencia que nosotros no poseemos. Existe sin embargo un trabajo de reconocido mérito en este aspecto, bien conocido por las siglas OHTS (3) cuyos resultados se han publicado en formato de tabla de doble entrada. Nuestra intención ha sido tratar de transformar esta tabla en un nomograma de uso práctico.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
El estudio OHTS tuvo por objeto analizar los factores clínicos que predisponen al desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto en pacientes diagnosticados de hipertensión ocular. Entre estos factores, y con especial relevancia, se encuentra el espesor corneal central, pues aunque en sí mismo no juegue ningún papel en el desarrollo del glaucoma sí condiciona la interpretación de uno de los principales factores de riesgo, la presión intraocular.
Para llegar a esta conclusión los autores establecen, en la figura 1 de su trabajo, tres grupos de pacientes según las determinaciones de su presión intraocular (PIO): pacientes con PIO igual o menor de 23,75 mmHg (22,2 mmHg de media), con PIO mayor de 23,75 mmHg y menor o igual de 25,75 mmHg (24,9 mmHg de media), y por último pacientes con PIO mayor de 25,75 mmHg (27,9 mmHg de media). A su vez cada uno de estos 3 grupos fue dividido en otros 3 en relación con el espesor corneal central: menor o igual a 555 micras (532 micras de media), mayor de 555 y menor o igual de 588 (572,1 micras de media) y mayor de 588 micras (613,4 micras de media). Tras un período de seguimiento de 72 meses observaron que el riesgo de desarrollo de glaucoma crecía al incrementarse la PIO o al reducirse el espesor corneal (tabla I).
Usando las utilidades de cálculo de correlación proporcionadas por el programa Excel (Microsoft Co, Redmond, WA. EUA) o programados por nosotros en su lenguaje de macros, buscamos el mejor método de ajuste para deducir los datos de la tercera columna de la tabla I a partir de los incluidos en las dos primeras.
RESULTADOS
Después de probar con varios modelos de correlación, se ha encontrado como óptimo un ajuste por medio de regresión logarítmica múltiple, que proporciona un coeficiente de correlación r = 0,91 (p<0,01) con la siguiente fórmula:
]]> Probabilidad de evolución (%) = 13539,5 x (1,1385PIO) x (0,9818ESPESOR CORNEAL)Representando gráficamente esta ecuación puede construirse el nomograma que se muestra en la figura 1.
Fig. 1. Nomograma de riesgo porcentual de evolucionar a glaucoma en 6 años, partiendo de la
presión intraocular y el espesor corneal.
Por ejemplo, para PIO = 31,7 mmHg y ESPESOR CORNEAL = 530 micras se puede calcular y llevar al nomograma el siguiente valor:
Probabilidad de evolución (%) = 13539,5 x (1,138531.7) x (0,9818530) = 50%
La zona sombreada en gris señala la región equivalente a aquella que quedaría situada por debajo del límite comúnmente admitido como PIO máxima normal para una córnea de espesor medio. Se ha resaltado la franja de PIO comprendida entre 20 y 30 mmHg por corresponderse con el rango principal de presiones incluidas en el OHTS. La extrapolación de los datos más allá de estas fronteras aumenta el grado de incertidumbre de que realmente los datos del nomograma se ajusten a la realidad.
]]> DISCUSIÓN
Actualmente cabe preguntarse si es esencial la medida del espesor corneal para la valoración del glaucoma y, en caso afirmativo, qué tipo de corrección se debería aplicar. Aunque existen algunas opiniones discordantes que afirman que la relación entre ambos parámetros es imprevisible (4) la respuesta casi unánime a la primera pregunta es afirmativa. Respecto a qué tipo de corrección debemos aplicar, la literatura se demuestra más dividida: Ehlers et al. (5) han realizado una tabla que corrige el error inducido por el espesor corneal añadiendo 0,7 mmHg de presión intraocular por cada 10 micras de espesor corneal, a partir de un espesor normal de 520 micras. Johnson et al. (6) proponen una corrección similar, aplicando una adición de 0,63 mmHg por cada 10 micras, mientras que otros autores como Whitacre et al. (7) sugieren cifras bastante inferiores (0,18-0,23 mmHg por cada 10 micras). Por su parte Doughty et al. (8) han realizado un meta-análisis que aporta cifras comprendidas entre 0,2 y 0,6 mmHg por cada 10 micras, las cuales podrían incrementarse en corneas patológicas, estimando el espesor corneal medio, con medidas ultrasónicas, en 535 micras.
Nuestros resultados sugieren una influencia muy superior del espesor corneal respecto a la medida de la presión intraocular que la que se ha sugerido en los trabajos señalados con anterioridad. Para igualar el riesgo de evolución hacia glaucoma, una variación de 10 micras de espesor corneal debe acompañarse de una variación en el mismo sentido (en incremento o decremento) de 1,5 mmHg en la medida de la presión intraocular.
No podemos atribuirnos más que una mínima parte de mérito en el desarrollo de este nomograma, el cual deberá atribuirse esencialmente a los redactores del OHTS. Nuestra aportación, aunque menor, aspira a proporcionar una utilidad herramienta práctica a los clínicos, para poder estimar en cada caso el riesgo de evolución a partir de las cifras tonométricas y paquimétricas de cada paciente. Aunque estos datos tienen suficiente soporte estadístico, y proceden de una de las muestras más amplias y reconocidas de la literatura especializada, recomendamos tomarlas, en la práctica, con la precaución suficiente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Argus WA. Ocular hypertension and central corneal thickness. Ophthalmology 1995; 102: 1810-1812. [ Links ]
2. Herndon L, Durham NC. Rethinking pachymetry and intraocular pressure. Glaucoma Management 2002; 7: 88-90. [ Links ]
3. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hipertensión Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-720. [ Links ]
4. Feltgen N, Leifert D, Funk J. Correlation between central corneal thickness, applanation tonometry, and direct intracameral IOP readings. Br J Ophthalmol 2001;85:85-87. [ Links ]
5. Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975; 53: 34-43. [ Links ]
6. Johnson M, Kass MA, Moses RA, Grodzki WJ. Increased corneal thickness simulating elevated intracular pressure. Arch Ophthalmol 1978; 96: 664-665. [ Links ]
7. Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-596. [ Links ]
8. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367-408. [ Links ] ]]>