PREVALENCIA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
DE EXTREMADURA. 1997-2001 (PROYECTO EXTREMADURA PARA
PREVENCIÓN DE LA CEGUERA)
PREVALENCE OF DIABETIC RETINOPATHY IN THE REGIONAL COMUNITY OF EXTREMADURA.
1997-2001 (EXTREMADURA PROJECT TO PREVENT BLINDNESS)
SANTOS BUESO E1, FERNÁNDEZ-VIGO J2, FERNÁNDEZ PÉREZ C3, MACARRO MERINO A2, FERNÁNDEZ PERIANES J2
| RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de retinopatía diabética (RD), de sus tipos y factores de riesgo en una población diabética de Extremadura. ]]>
Métodos: Estudio transversal con recogida de la información prospectiva sobre 3.114 diabéticos procedentes de 13 centros de asistencia diabetológica seleccionados al azar entre 1997 y 2001. Se valoraron: edad, sexo, tipo, tratamiento y tiempo de evolución de la diabetes y diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Se realizaron dos retinografías por ojo además del estudio oftalmoscópico. Los datos fueron analizados mediante el SPSS (11.5). Palabras clave: Epidemiología, prevalencia, retinopatía diabética, diabetes, hipertensión arterial.
| SUMMARY Objective: To establish the prevalence of diabetic retinopathy (DR), types and risk factors in a diabetic population in Extremadura. Key words: Epidemiology, prevalence, diabetic retinopathy, diabetes, blood pressure. |
Recibido: 11/2/04. Aceptado: 21/2/05.
Área de Oftalmología. Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. Universidad de Extremadura.
1 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
2 Doctor en Medicina. Universidad de Extremadura.
3 Doctor en Medicina. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Trabajo financiado por las Consejerías de Educación y de Sanidad de la Junta de Extremadura.
Correspondencia:
J. Fernández-Vigo ]]>
Área de Oftalmología.
Facultad de Medicina.
Universidad de Extremadura
Avda. de Elvas
06007 Badajoz España
INTRODUCCIÓN
La incidencia de ceguera por retinopatía diabética (RD) se ha conseguido reducir siguiendo las pautas de atención recomendadas, sin embargo continúa habiendo un porcentaje importante de afectación retiniana y de pérdida de visión en la población diabética (1). El hecho de no poder reducir más estas cifras depende de la influencia de numerosos factores entre los que se encuentran, además de los ya conocidos, otros como la etnia, el índice de masa corporal, el nivel cultural, el nivel de renta, etc. y, con seguridad, otras patologías oculares o sistémicas. Probablemente sean estos mismos factores los que condicionan la disparidad de resultados aportados por múltiples estudios epidemiológicos con cifras de incidencia y prevalencia que fluctúan desde un 21% hasta un 70% (2,3).
Encontrar algún factor de riesgo que justifique las importantes diferencias detectadas, obliga a constantes trabajos ampliando las poblaciones y evaluando nuevos parámetros que pueden ser muy variables como referimos anteriormente. La identificación de estos factores es compleja ya que, por ejemplo, en diversas series de trabajos se detectan algunos que aparecen o desaparecen según se amplía la población o aumenta el período de seguimiento (4-6); por ello consideramos fundamental seguir realizando estudios para mejorar el conocimiento de nuestra población y de sus factores de riesgo.
En definitiva, reconocer factores de riesgo utilizando estudios epidemiológicos de gran escala puede ayudar a identificar objetivos de tratamiento (7).
]]> El objetivo del Proyecto Extremadura es determinar la prevalencia de ceguera, baja visión, sus causas y factores relacionados en la Comunidad Autónoma de Extremadura. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en un estudio a gran escala sobre una de las poblaciones más numerosas publicadas, aportando la prevalencia de RD y sus tipos y factores de riesgo en una población diabética de esta comunidad.SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal con recogida de la información prospectiva de 3.114 pacientes diabéticos censados (casos prevalentes), entre 1997 y 2001, procedentes de 13 centros de asistencia diabetológica (Centros de Salud y Centros de Atención Especializada del Sistema Nacional de Salud) seleccionados por un muestreo aleatorio en diferentes áreas de la Comunidad Autónoma de Extremadura, que aceptaron la revisión oftalmológica, previa citación por sus equipos de Atención Primaria y tras realizar una campaña de prensa informativa en los medios de comunicación locales. Tanto la historia clínica como la exploración oftalmológica fue realizada en el Centro de Salud correspondiente al área seleccionada. La participación en el estudio fue alta ya que acudieron el 80,5% de los pacientes censados en sus centros de atención sanitaria.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de diabetes (DM) (DM tipo 1: pacientes diagnosticados antes de los 30 años de edad y en tratamiento con insulina desde el comienzo de la enfermedad; y DM tipo 2: aquellos pacientes diagnosticados después de los 30 años), tratamiento de la DM [dieta, antidiabéticos orales (ADO) o insulina], tiempo de evolución de la DM y diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) referidas por el paciente o por su diabetólogo.
La exploración oftalmológica fue realizada por tres médicos con formación en oftalmología de la Universidad de Extremadura e incluía la medida de la agudeza visual, de la presión intraocular mediante tonómetro de Perkins, biomicroscopía del segmento anterior y examen del fondo de ojo. Tras dilatación pupilar con gotas de fenilefrina y tropicamida al 1% se exploró el fondo del ojo mediante oftalmoscopía de imagen directa e invertida y se graduó la retinopatía diabética atendiendo a la clasificación de retinopatía diabética del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) (8) modificada. Se realizaron fotografías, del fondo del ojo de 45 grados de campo y con retinógrafo se tomaron dos diapositivas en color de cada ojo, una centrada en la mácula y otra nasal a la papila del nervio óptico en los 2.677 pacientes y 5.292 ojos en los que fue posible su realización (el 86% de los 3.114 pacientes y el 85% de los 6.228 ojos).
Las fotografías fueron analizadas por tres oftalmólogos de la Universidad de Extremadura, que establecieron la clasificación de RD en función del ojo que presentara un grado más avanzado de la misma.
Los datos obtenidos fueron recogidos en una ficha confeccionada para facilitar su codificación e introducidos en la base de datos DBASE III PLUS. Fueron analizados en la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.5. (SPSS Inc, Chigaco, Illinois, USA).
El análisis estadístico comprendió:
Estudio descriptivo: se utilizó la media y la desviación típica (DE) como medida de centralización y dispersión de la edad. En el análisis los factores cualitativos, se calcularon los porcentajes (prevalencias) correspondientes a las distintas categorías estudiadas y sus intervalos de confianza al 95%.
Estudio inferencial: La exploración de la asociación de la prevalencia de RD con cada una de las variables estudiadas, se realizó mediante el test estadístico de la χ2.
]]> Se ajustó un modelo de regresión logística para estudiar qué variables se asocian a una mayor prevalencia de RD. Se incluyeron las variables con p<0,20 en análisis univariado y se evaluó la existencia de interacciones. Se presentan los «Odds Ratio» ajustados (ORaj) con sus Intervalos de Confianza al 95% (IC 95%). Las asociaciones se consideraron estadísticamente significativas cuando el nivel de significación fue inferior a 0,05.RESULTADOS
1. Las características de la población diabética se presentan en la tabla I.
2. Prevalencia de RD y tipos (tabla II): La prevalencia de RD encontrada en la población descrita fue de 37,5%. La prevalencia de los distintos tipos de RD fue: retinopatía diabética no proliferante leve (RDNPL): 18,5%. Edema macular (EM): 5,6%. Retinopatía diabética no proliferante moderada (RDNPM): 4,1%. Retinopatía diabética no proliferante severa (RDNPS): 2.2%. Retinopatía diabética proliferante (RDP): 5,3%.
3. Prevalencia de RD según distintas variables.
Sexo: La prevalencia es de 34,1% en hombres y de 36,7% en mujeres (p=0,170).
Edad (tabla III): En el análisis por pacientes se encontraron los mayores porcentajes en la tercera y séptima (41,3% y 39,9%) y sexta y octava (35,4% y 35,2%). Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001).
Tiempo de evolución de la diabetes (tabla IV): a mayor duración de la enfermedad mayor tasa de RD (p<0,001).
Tratamiento de la diabetes: se encontró una mayor prevalencia de RD en los tratados con insulina (60,7%) que en los tratados con ADO (28,5%) o con dieta (13,1%). Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001).
HTA:La prevalencia de RD es mayor en los hipertensos que en los no hipertensos aunque sin significación estadística (37,6% y 34,1%; p=0,052).
4. Análisis multivariable (tabla V): las variables que influyen de manera significativa sobre la prevalencia de RD son el tipo 1 de DM, el tiempo de evolución de la DM y la edad de los pacientes. Los diabéticos tipo 1 tienen una frecuencia de RD 1,79 veces superior que los tipo 2 (ORaj 1,79; IC 95% 1,22-2,63; p=0,003). El tiempo de evolución supone una frecuencia de RD 2 veces superior en los pacientes con un tiempo de evolución entre 5 y 10 años que entre los que presentan un tiempo de evolución inferior a 5 años (ORaj 2,00; IC 95% 1,62-2,45; p<0,001). 2,92 veces superior en aquellos con un tiempo de evolución entre 10 y 15 años (ORaj 2,92; IC 95% 2,28-3,75; p<0,001) y 5,48 veces superior en los que llevan más de 15 años de evolución de la DM (ORaj 5,48; IC 95% 4,33-6,93; p<0,001). Los pacientes de más de 60 años tienen una frecuencia de RD un 23% superior a los pacientes con 60 años o menos (ORaj 1,23; IC 95% 1,01-1,50; p=0,045).
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DISCUSIÓNLas características de la población diabética del presente estudio son similares a las de estudios previos desarrollados por nuestro grupo (9,10).
La prevalencia de RD que hemos encontrado es del 37,5%, inferior a la encontrada en Galicia (44,7%) (9) y en nuestro primer estudio en Extremadura (40,5%) (10). Por tipo de diabetes se encontró una prevalencia de 50,7% en tipo 1 y 34,5% en tipo 2. La prevalencia de RDP encontrada es de 4,8%, cifra inferior a los trabajos de referencia: 5,7% en Extremadura (10) y 5,8% en Galicia (9).
Dadas las diferencias entre poblaciones, metodologías y presentación de datos se van a reseñar sólo los aspectos que se han considerado más relevantes de las publicaciones referidas a este tema.
En España diversos autores han encontrado cifras que fluctúan entre 20,9% en el centro del país (Valladolid) (2), el 39% en el Nordeste (Tarragona) (11), 25,8% en el Norte (Navarra) (12) y 73,3% en el Sureste (Granada) (13).
En los países nórdicos europeos se han encontrado cifras de prevalencia muy elevadas según el tipo de paciente estudiado. En Suecia se detecta en un 47% de pacientes tratados con insulina y un 17% en el resto (14), y en otro un 64% en la población juvenil, 57% en los adultos tratados con insulina y 26% en el grupo sin insulina (15). En Dinamarca se han descrito también prevalencias elevadas que llegan al 70% (16).
En otras áreas geográficas como Australia la prevalencia de RD fue de 32,4% y 6,3 formas de alto riesgo (17). En USA un estudio epidemiológico clásico como el WESDR demostró una prevalencia del 70% en tipo 1 y 38,7% en tipo 2 (18,19).
En relación con otros factores en el presente estudio no existen diferencias con respecto al sexo, pero sí existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, tienen más retinopatía los tipo 1, los de mayor tiempo de evolución de la enfermedad y los tratados con insulina frente a los tratados con ADO, mientras que la prevalencia en hipertensos es más alta que en no hipertensos pero está en el límite de la significación estadística.
En los estudios europeos dentro de los factores que influyen en la prevalencia hay unanimidad casi total en cuanto a duración de la diabetes y mal control glucémico, añadiéndose según los autores el tratamiento con insulina (15), la proteinuria y la edad del paciente (3).
En el estudio australiano los factores relacionados fueron, como en el caso anterior, la duración de la diabetes y el tratamiento con insulina, pero no tenían relación la glucemia, HTA, obesidad, lipidemia u otros (17).
]]> En el WESDR los factores relacionados con la severidad de la RD variaron entre los tipo 1 y 2 y en relación con la duración del estudio según: edad, duración, mal control, proteinuria y TA diástolica y sistólica, el empleo de insulina, la presencia de proteinuria y el menor índice de masa corporal (18,19). A los diez años demostraron la importancia del control glucémico (20) así como la hipertensión arterial (21). Sin embargo no se encontró relación con la obesidad (22).Hemos observado que no todos los estudios coinciden en los factores de riesgo e incluso es interesante destacar resultados contradictorios en algunas publicaciones según la fase del estudio, ya que algunos factores aparecen como influyentes en algunas fases del estudio y después dejan de serlo (4,5) incluidos estudios genéticos (6).
Ante las variaciones tan importantes y al no haber unanimidad se amplían los parámetros a estudiar y se incide sobre algunos que habían resultado contradictorios, por ejemplo lípidos y colesterol, hábitos tabáquico y alcohólico, índice de masa corporal, obesidad abdominal,...Y se van incorporando nuevos parámetros especialmente interesantes: etnia, status socioeconómico, nivel cultural, acceso al sistema de salud...
Por ejemplo, en lo referente a las etnias los resultados son igualmente variables ya que los factores influyen en algunos grupos pero no en otros. En diabéticos afro-americanos tipo 1 se han encontrado una elevada prevalencia de retinopatía (63,9%), que se relaciona con los factores clásicos pero no con el status socioeconómico y el sexo (23). En hispano-americanos, donde la tasa de diabetes es casi el doble que en caucásicos, no se observaron diferencias con respecto a la prevalencia de retinopatía, y encontraron que aumenta con la duración y el control metabólico pero no se relaciona con HTA (24). La población negra de Barbados, que tiene igualmente una elevada incidencia de diabetes, presenta, al contrario que los hispanos, una elevada incidencia de RD siendo los factores de riesgo la tensión arterial, tipo de tratamiento y elevados niveles de Hba1C (25).
Más sorprendentes resultan una serie de trabajos recientes donde se ha detectado una prevalencia de retinopatía del 9% en pacientes con metabolismo normal de la glucosa, llegando a la conclusión de que la retinopatía es una complicación micro vascular multifactorial que además de la hiperglucemia se asocia con tensión arterial y obesidad abdominal en la población general aunque se presentan resultados contradictorios en algunos factores (concentración de lípidos e índice de masa corporal) (26).
En relación al nivel socio-económico y cultural se han publicado diversos resultados muy interesantes que demuestran que la morbilidad y la mortalidad de la diabetes están relacionadas con estatus socio-económico y étnico (27).
En un trabajo muy importante realizado en España se ha demostrado que la educación sanitaria es fundamental ya que las diferencias de participación en el estudio fueron importantes entre las distintas comarcas y se detectó más patología en aquellos grupos donde están peor concienciados (menor participación en el estudio) y están peor aquellos con menores cuidados oculares (2).
Así pues se puede aceptar que hay múltiples factores que pueden condicionar la prevalencia, incidencia y severidad de retinopatía y que dichos factores pueden a su vez variar dependiendo de la población estudiada.
La dificultad de encontrar algún otro factor relacionado con la retinopatía distinto de los clásicos y que justifique las importantes diferencias encontradas, obliga a constantes estudios. Por ello se debe seguir profundizando en el estudio de factores de todo tipo (costumbres, herencia, nivel cultural, renta per cápita...) intentando ampliar las poblaciones, los resultados e incluyendo más factores considerando que pueden ser muy variables dependiendo de aspectos étnicos, geográficos, nutricionales, ambientales, hábitos de vida , etc. hasta poder identificar y definir aquellos que sean típicos o característicos de cada población.
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