Antibióticos profilácticos en la endoftalmitis postquirúrgica

Prophylactic antibiotics in postoperative endophthalmitis

Sr. Director:

Desde hace unos meses se manifiesta desde esta sección de Archivos (1-3) la inquietud de los oftalmólogos por las endoftalmitis postquirúrgicas y sus repercusiones legales.

La cirugía de la catarata se ha tecnificado tanto, que hoy en día, desde los pacientes hasta los gerentes de hospital (entre ellos el nuestro) la consideran una «cirugía menor» y por tanto, inconcebible que en un proceso quirúrgico «tan rápido y sencillo» pueda haber efectos secundarios y mucho menos, la pérdida de función por una infección tan grave como una endoftalmitis, apuntando todas las miradas acusadoras al cirujano oftalmólogo como responsable de una «mala praxis».

En todos los servicios de oftalmología hay picos de endoftalmitis y la mayoría de las veces, a pesar del estudio micro-epidemiológico, no se llega a ninguna conclusión. Hasta el 50% de los tratamientos antibióticos hospitalarios responden únicamente a tratamientos de profilaxis perioperatoria, por lo que es fundamental distinguir entre el uso terapéutico de los antibióticos de su utilización profiláctica, para minimizar costes y evitar resistencias farmacológicas. La utilización profiláctica de antibióticos en toda cirugía debe seguir los siguientes principios:

1. Indicación correcta: en las cirugías de clase I —cirugías limpias— (oftalmología, neurocirugía, cirugía vascular y ciertos procesos cardíacos) la utilización de profilaxis antibiótica A TODOS los pacientes es más que controvertida y no avalada.

]]> 2. Determinar los patógenos potenciales basados en datos del hospital o estadísticas comunitarias.

3. Elegir un antibiótico selectivo, el menos tóxico y el menos caro. Los antibióticos más potentes no deben utilizarse en profilaxis.

4. Utilizar el antibiótico a dosis efectiva y durante un tiempo mínimo: el fármaco tiene que estar presente antes que la bacteria, utilizarlo después de la cirugía no tendría mucho sentido. La administración del fármaco debe ser como mínimo 30 minutos antes de la incisión y desde luego no a dosis subinhibitorias. Utilizar tratamiento antibiótico sistémico en oftalmología durante más de 24 horas después de la cirugía tampoco es efectivo.

El uso intracamerular de antibióticos durante la cirugía tiene cada vez más adeptos, pero ¿responde a un uso científico de los antibióticos en oftalmología o sólo sirve para que el cirujano se sienta tranquilo y/o protegido legalmente (lo que puede ser justificación suficiente)? Estudios experimentales demuestran claramente que en la cirugía de la catarata el tiempo de contacto entre el germen y el antibiótico no es suficiente para su lisis o inhibición, necesitándose un mínimo de 24 horas de exposición. A esto hay que considerar dos datos farmacológicos: la vida media de la vancomicina y gentamicina es menor a 2 horas y la concentración de ambos antibióticos en la cámara anterior puede no reflejar la concentración alcanzada en la botella de suero. Además, estos antibióticos son tóxicos para la retina por lo que si hay rotura de la cápsula posterior se tendría que cambiar inmediatamente el suero y toda la infusión. Igualmente tampoco se conoce la concentración mínima inhibitoria de los fármacos intracamerulares y cada autor utiliza una dosis diferente (desde 5 mg hasta 20 mg para la vancomicina). El CDC en un boletín contraindica la utilización de vancomicina en los líquidos de infusión en oftalmología por la cantidad de resistencias a este fármaco que se están detectando, considerándolo antibiótico de uso restringido y la última línea farmacológica frente a ciertas bacterias.

VM Asensio Sánchez
Valladolid

1. González Gallego P. Endoftalmitis postquirúrgicas. Elaboración de guías de buena práctica clínica. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 153 (carta al director).

2. Gegúndez Fernández JA. Endoftalmitis postquirúrgicas. Elaboración de protocolos para la defensa del oftalmólogo. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 203 (carta al director).