ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA
CON Y SIN APLICACIÓN SIMULTÁNEA DE MITOMICINA C EN RECONSTRUCCIÓN
DE FONDO DE SACO CONJUNTIVAL
COMPARATIVE STUDY OF AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION,
WITH AND WITHOUT SIMULTANEOUS APPLICATION OF MITOMYCIN C
IN CONJUNCTIVAL FORNIX RECONSTRUCTION
NAVA-CASTAÑEDA A1, TOVILA-CANALES JL1, MONROY-SERRANO MH1, TAPIA-GUERRA V1,
TOVILLA-Y-POMAR JL1, ORDÓÑEZ-BLANCO A1, GARNICA-HAYASHI L1, GARFIAS-BECERRA Y2
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RESUMEN Objetivo: Describir la eficacia en la reconstrucción de fondos de saco y mejoramiento de la movilidad ocular mediante el uso del transplante de membrana amniótica (MA) y la aplicación transoperatoria de Mitomicina C (MMC) al 0,02%. Palabras clave: Membrana amniótica, Mitomicina C, simbléfaron. | ABSTRACT Objective: To describe the results of amniotic membrane (AM) transplantation, using the simultaneous application of 0.02% Mitomycin C (MMC), in conjunctival fornix reconstruction. Key words: Amniotic membrane, Mitomycin C, symblepharon. |
Recibido: 27/9/04. Aceptado: 21/6/05.
Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Departamento de Oculoplástica y Unidad de Investigación, Ciudad de México.
1 Doctor en Medicina.
2 Doctor en Ciencias.
Comunicación presentada como poster Association for Research in Vision and Ophthalmology (Fort Lauderdale, Florida 2004).
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Correspondencia:
Ángel Nava-Castañeda
Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana
Chimalpopoca #14. Col. Obrera
CP 06800 México, Distrito Federal
E-mail: angellusnc@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La patología cicatrizal conjuntival se caracteriza por la adhesión de conjuntiva bulbar y tarsal o simbléfaron que ocasiona restricción a los movimientos, acortamiento de fondos de saco así como otros trastornos de la superficie ocular que en algunos casos amerita tratamiento quirúrgico donde el objetivo es la liberación de la cicatriz y colocación de algún tejido sustituto como conjuntiva, mucosa oral o paladar duro para evitar recurrencias (1). Entre otros materiales que se han utilizado con éxito se encuentra la membrana amniótica (MA) (2). La MA reúne propiedades que la hacen ideal para ser empleada como sustrato en la reconstrucción y manejo de desórdenes de la superficie ocular. Es avascular y elástica. Endo y cols han evidenciado que proteínas que constituyen la matriz extracelular de la MA son similares a las proteínas que se encuentran en la membrana basal del tejido ocular, propiedades que la hacen muy semejante a la conjuntiva (3).
Se le atribuyen propiedades antimicrobianas (4), promotoras de la epitelización (5) e inhibitorias de la inflamación y angiogénesis (6,7).
Tseng et al han colocado a la MA dentro del arsenal quirúrgico para una gran variedad de patologías oculares (8). Dentro de sus aplicaciones ha sido utilizada para el manejo de defectos epiteliales persistentes y recubrimientos conjuntivales (9), resecciones de pterigión primario o recidivante, (10,11) neoplasias conjuntivales extensas (12), y en la liberación y corrección de simbléfaron (13).
]]> La mitomicina C (MMC) es un agente antibiótico, antineoplásico, alquilante, derivado del Streptomyces caespitosus. Su acción es inhibir selectivamente la síntesis del ácido desoxirribonucleíco (ADN) (14). En oftalmología se utiliza como tratamiento adjunto en trabeculectomías, pterigiones recurrentes, queratectomías fotorrefractivas (15) y para el control de la progresión en el penfigoide cicatrizal (16).El uso simultáneo de la MA y la MMC se ha descrito recientemente, donde la MA se ha empleado para reducir la inflamación conjuntival, y en la resección de tumoraciones malignas de la conjuntiva (13). El objetivo del presente trabajo es describir los resultados obtenidos en el tratamiento del simbléfaron en cuanto a la profundidad de fondos de saco y mejoramiento de la movilidad ocular, cuando se aplican en forma simultánea la MA y MMC 0,02% transoperatoriamente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con alteraciones de la superficie ocular asociadas a limitación de movimientos oculares y acortamiento de fondo de saco conjuntival inferior. También debieron vivir en el área metropolitana y haber firmado la carta de aceptación (consentimiento informado) para la participación en el protocolo. Se excluyeron pacientes a los que se les hubiera aplicado previamente MMC o una MA y pacientes embarazadas. Se eliminaron aquellos con seguimiento incompleto o historia clínica incompleta.
Se asignaron en forma aleatoria los pacientes incluidos en dos grupos:
A los pacientes en este grupo se les realizó liberación del simbléfaron y se realizó el transplante de MA.Grupo A.-
Grupo B.- A los pacientes en este grupo se les realizó liberación del simbléfaron y se colocó transoperatoriamente MMC 0,02% por 1 minuto, realizándose posteriormente el transplante de MA.
Se realizó una historia clínica completa, revisando los antecedentes quirúrgicos, traumas químicos, físicos o mecánicos y antecedentes sistémicos tales como síndrome de Stevens-Johnson. Se realizó una exploración oftalmológica midiendo movilidad ocular por los parámetros ya establecidos por el Consejo Latinoamericano de Estrabismo (17) considerando el movimiento del globo ocular de la mirada hacia abajo hasta la máxima supraducción, calificando como limitación de –4 cuando el globo ocular llega hasta la línea media, y de 0 cuando el movimiento es completo (fig. 1). Se midió la profundidad del saco conjuntival del limbo al fondo de saco que mide aproximadamente 8 mm en ojos normales (18). A su vez se realizó biomicroscopía para valorar la integridad de la MA y evidenciar complicaciones secundarias al uso de MMC. Estas mediciones se realizaron preoperatoriamente, a la semana, 1, y 6 meses después del procedimiento quirúrgico.
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Técnica quirúrgica
Bajo anestesia local, previa asepsia y antisepsia se visualizó el tejido conjuntival cicatrizal y fue cuidadosamente disecado y escindido. Los remanentes de tejido conjuntival sano se anclaron lo más posterior en el fondo de saco a la epiesclera con vycril 8-0 (Ethicon, México). A la zona denudada de conjuntiva se le aplicó MMC (Mitolem, Lemery México) al 0,02% (sólo grupo B) empapada en una micro-esponja (Katena, USA) por 60 segundos seguida de un lavado exhaustivo con solución salina balanceada. Posteriormente se realizó el transplante de MA (Bio-Tissue, USA), para cubrir el defecto, descongelándose previamente a temperatura ambiente y colocando la membrana con el lado epitelial hacia arriba y el lado estromal en contacto con la epiesclera (fig. 2). Los bordes correspondientes al fórnix de la membrana fueron anclados con suturas de espesor total a través del párpado. Se colocó conformador fenestrado que se retiró a la semana. El grupo A fue manejado de la misma manera pero sin la aplicación de MMC. Ambos grupos recibieron en el postoperatorio tobramicina y dexametasona gotas oftálmicas (Sophia, México), 1 gota cada 4 h durante 10 días, diclofenaco gotas oftálmicas (Sophia, México) 1 gota cada 8 h durante 30 días y metilcelulosa 0,5% gotas oftálmicas una gota cada 4 h durante 30 días (Sophia, México).
Fig. 2. Después de la escisión del tejido cicatricial, la
MMC al 0,02% es aplicada por 60 segundos y
posteriormente se realiza el transplante
de MA suturándose con vicryl 8-0.
]]> Análisis estadístico
Los resultados obtenidos de las mediciones fueron sometidos al análisis de la prueba de «U» de Mann-Whitney para comparación entre dos grupos independientes con valores no paramétricos, utilizando el software SigmaStat TM y se consideró una p<0,05 como estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Grupo A (tabla IA)
Se evaluaron 11 ojos de 11 pacientes con el diagnóstico de simbléfaron. Siete con antecedentes de quemadura química, tres con simbléfaron de origen traumático y un paciente con simbléfaron secundario a Síndrome Stevens-Johnson. Promedio de edad 37 años (DE 18 años).
Movilidad ocular
]]> Profundidad de fondos de sacoPreoperatorio. Cuatro pacientes mostraron limitación de –2, cinco de –3 y dos de –4 a la supraducción
Primer mes. Un paciente sin limitación, tres con limitación de –1 y siete con limitación de –2 a la supraducción.
Sexto mes. Un paciente sin limitación, tres de –1, cuatro de –2 y tres de –3 a la supraducción.
Preoperatorio. Dos pacientes con 2 mm, cuatro con 3 mm, dos con 4 mm, uno con 5 mm y dos con 6 mm (Media 3,73 DE 0,43 mm).
Primer mes. Un paciente con 3 mm, dos con 4 mm, uno con 5 mm, tres con 8 mm, tres con 10 mm y uno con 11 mm (media 7,36 DE 0,87 mm).
Sexto mes. Un paciente con 1 mm, uno con 3 mm, siete pacientes con 4 mm, un paciente con 8 mm y uno con 9 mm (media 4,45 DE 0,67 mm).
Grupo B (tabla IB)
Se evaluaron 12 ojos de 12 pacientes con el diagnóstico de simbléfaron. Siete con antecedentes de quemadura química, dos con simbléfaron de origen traumático y tres pacientes con simbléfaron secundario a Síndrome Stevens-Johnson. Promedio de edad 41 años (DE: 12 años).
Movilidad ocular
]]> Preoperatorio. Dos pacientes mostraron limitación de –2, nueve de –3 y uno de –4 a la supraducción.Primer mes. Ocho pacientes sin limitación, tres de –1 y uno de –2 a la supraducción.
Sexto mes. Seis pacientes sin limitación, dos de –1, dos de –2, uno con –3 y uno con –4 a la supraducción.
Profundidad de fondos de saco
Preoperatorio. Un paciente con 0 mm, uno con 1 mm, cuatro con 2 mm, cuatro con 3 mm y dos con 4 mm (media 2,42 DE 0,34) (fig. 3).
Fig. 3. Foto preoperatoria de un fondo de saco
con simbléfaron secundario a quemadura química.
Nótese la inflamación y las adhesiones entre ]]>
la conjuntiva bulbar y tarsal que se extienden hasta la córnea.
Primer mes. Un paciente con 3 mm, dos con 7 mm, tres con 8 mm, cuatro con 10 mm, uno con 11 mm y uno con 12 mm (media 9,5 DE 0,56 mm).
Sexto mes. Un paciente con 1 mm, uno con 3 mm, uno con 4 mm, uno con 7 mm, cuatro con 8 mm, tres con 10 mm y uno con 12 mm (media 7,42 DE 0,93 mm) (fig. 4).
Fig. 4. Foto postoperatoria 6 meses después de la reconstrucción
del fondo de saco con MA y colocación de MMC.
Observamos una reducción importante
de la inflamación conjuntival, un mejor aspecto de la superficie ocular
y una profundidad de saco satisfactoria.
Observamos que la MA se integró completamente al lecho al que fue transplantada. En ningún caso observamos necrosis ni infección. Hasta el momento no se ha encontrado adelgazamiento corneal o escleral secundario al uso de MMC.
]]> Se compararon los resultados de la movilidad ocular y la profundidad del saco conjuntival de ambos grupos al primer mes y al sexto mes después del tratamiento. La comparación entre los movimientos oculares entre grupos fue estadísticamente significativa al primer mes (p<0,05); sin embargo al comparar la puntuación de los movimientos oculares entre grupos al sexto mes, no hubo una diferencia estadística significativa (p>0,05) (fig. 5). 
Fig. 5. Comparación de movimientos oculares entre grupos. Se evaluaron los movimientos oculares
antes del tratamiento, al mes y seis meses después de la cirugía (* p<0,05).
Al comparar los milímetros del fondo de saco entre grupos, se determinó que al primer mes no hubo diferencia estadística (p>0,05) entre ambos grupos; sin embargo al sexto mes posterior al tratamiento se determinó que sí hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos grupos (fig. 6).
Fig. 6. Comparación de fondos de saco entre grupos. Se evaluaron los fondos de saco antes del tratamiento
, al mes y seis meses después de la cirugía (* p<0,05).
DISCUSIÓN
]]> El manejo de pacientes con enfermedades severas de la superficie ocular ha sido siempre un problema para el oftalmólogo. Las técnicas de reconstrucción de la superficie ocular han ido avanzando considerablemente durante los últimos años, las cuales han utilizado injertos conjuntivales, nasales o mucosa oral. El transplante de MA es un procedimiento que ha sido utilizado intermitentemente por casi un siglo en cirugía general y como vendaje en quemaduras. En oftalmología se ha venido utilizando desde la segunda mitad del siglo pasado en el tratamiento de enfermedades de la superficie ocular. En nuestro estudio se empleó el uso de la MA con el objetivo de acelerar la epitelización de la zona denudada y aprovechar sus propiedades antiinflamatorias. Se observó que la MA se coloca fácilmente, provee de una superficie suficientemente extensa para cubrir grandes áreas, lo cual a veces resulta difícil con el uso de otros materiales. Acorta el tiempo quirúrgico al no tener que tomar tejido de otro sitio. Durante el seguimiento de los pacientes con transplante de MA, se observó que ésta se integra completamente al lecho, sin dejar rastros de la misma vistos al menos por biomicroscopía. Con respecto al uso simultáneo de MA y MMC, se observó que existe sinergia entre ambos tratamientos. En el presente estudio se tomaron dos variables de medición: el fondo de saco y la limitación de los movimientos oculares. Al determinar las diferencias estadísticas se observa que presentan diferente valor, dependiendo del momento en que se realice la medición. Al evaluar los movimientos oculares, se apreciaron diferencias estadísticamente significativas al primer mes, y al sexto ya no se observaron dichas diferencias. Al determinar las diferencias en la medición de fondo de saco, se observó que a partir del sexto mes es cuando empieza a haber diferencias estadísticas entre los dos diferentes tratamientos. Estos resultados muestran que las dos variables de medición pueden ser complementarias. La posibilidad de que al sexto mes ya no se encuentren diferencias con respecto a los movimientos oculares entre los grupos, puede ser debido a que el músculo recto inferior presente un proceso de contractura. El fondo de saco es un buen marcador biológico para determinar la actividad sinérgica entre ambos tratamientos a seis meses de seguimiento, según nuestro estudioPensamos que la MMC podría estar actuando a nivel de la proliferación de fibroblastos y con esto la recurrencia del simbléfaron disminuye, sin embargo esta misma acción de la MMC puede ocasionar adelgazamientos esclerales o corneales según el sitio donde se haya colocado (19). Con el trasplante de MA se pretendía disminuir estas complicaciones y lo que se pudo observar durante el estudio es que la MA acelera la epitelización de la zona tratada, y por sus propiedades antiinflamatorias sumadas a los efectos de la MMC reduce la recidiva del simbléfaron, como se pudo comprobar al comparar los dos grupos del estudio, teniendo en cuenta las diferencias que se observaron al determinar el fondo de saco. No se observó ningún efecto colateral, como desprendimiento de la membrana o lisis, cuando se utilizó simultáneamente con la MMC.
La MA ha demostrado ser eficaz para corregir el acortamiento de los fondos de saco en los pacientes con simbléfaron, sin embargo a pesar del uso de ésta con o sin uso simultáneo de MMC, en nuestro estudio se encontraron recidivas importantes y a corto plazo de la cirugía en ambos grupos (1 mes), en aquellos pacientes donde el simbléfaron fue ocasionado por el Síndrome de Stevens-Johnson. Se sabe que este síndrome tiene una etiología de hipersensibilidad inmune, por lo que la manera de actuar de la MA sola o combinada con MMC no parece mostrar eficacia en el tratamiento de esta patología, lo cual discrepa de lo descrito por Honavar (20), quizá estos resultados difieren por la diferencia entre número de pacientes. Nosotros suponemos que la exposición de los fibroblastos conjuntivales a las citocinas inflamatorias del huésped en éstos pacientes crean un proceso cicatrizal continuo que afecta a los resultados del transplante de membrana amniótica (21). Se puede concluir que el uso simultáneo de MA y MMC al 0.02% ofrece mejores resultados en la reconstrucción de fondo de saco que cuando se emplea la MA en forma única.
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