DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL TRAS TERAPIA FOTODINÁMICA: ESTUDIO MEDIANTE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA Y SU CORRELACIÓN CON LA AGUDEZA VISUAL
SUBJECTIVE DECREASE OF VISUAL ACUITY AFTER PHOTODYNAMIC THERAPY: DOCUMENTATION BY OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND ITS CORRELATION WITH VISUAL ACUITY
MENNEL S1, CALLIZO J2, MEYER CH1, KROLL P1
RESUMEN
Caso clínico: Paciente de 68 años con disminución de la agudeza visual (AV) dos días tras terapia fotodinámica. La refracción preoperatoria era de 0,4 y descendió a 0,1 al segundo día después del tratamiento. No obstante, con una adición de +1,75 dioptrías, la visión alcanzó 0,32. El examen mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) reveló una acumulación de fluido subretiniano que originaba un desprendimiento seroso de la retina de 600 µm de grosor. Transcurridos 7 días se restablecieron la AV y el grosor retiniano. ]]>
Discusión: La disminución temporal de la AV pudo ser corregida por medio de una adecuada refracción. Los hallazgos del OCT y la AV sirvieron para excluir una isquemia retiniana o coroidea como factores causales.
Case report: A 68-year-old patient complained of decreased visual acuity (VA) two days after photodynamic therapy (PDT) had been performed. VA decreased from the pre-operative value of 0.4 to 0.1 on the second postoperative day. With additional + 1.75 diopters, VA was 0.32. Optical coherence tomography (OCT) disclosed a subneuroretinal fluid accumulation causing a serous retinal detachment 600 µm in height. One week postoperatively, neither decreased vision nor retinal elevation were noted. Discussion: The temporary subjective decreased VA could be predominantly reduced by adequate refraction. OCT and VA measurements excluded ischemia of the neuroretina or the choroid as a causative factor (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 413-416).
Recibido: 31/1/05. Aceptado: 13/7/05. Augenklinik der Philipps Universität Marburg, Alemania. ]]>
1 Doctor en Medicina. Departamento de Oftalmología. Philipps-University Marburg, Alemania. 2 Licenciado en Medicina. Departamento de Oftalmología. Philipps-University Marburg, Alemania.
Correspondencia: Stefan Mennel MD Department of Ophthalmology Philipps-University Marburg Robert-Koch-Str. 4 35037 Marburg Alemania ]]>
E-mail: stefan.mennel@lycos.com
INTRODUCCIÓN
La terapia fotodinámica (TFD) está indicada como terapia para algunas formas exudativas de degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y de miopía patológica (1) así como en otras patologías (2). Como la TFD se realiza normalmente como procedimiento ambulatorio, el primer control postoperatorio con angiografía fluoresceínica (AF) se suele establecer entre 10 y 12 semanas tras la terapia. Tan sólo en pocos artículos se han presentado estudios con AF y angiografía con verde indocianina en la primera semana post tratamiento fotodinámico y, hasta la fecha, no se habían publicado informes acerca de cambios en la agudeza visual en los primeros días postoperatorios (3,4).
CASO CLÍNICO
Paciente (mujer) de 68 años que presentaba un descenso de la agudeza visual (AV) en el OD. Refería dificultad para lectura y metamorfopsias en el OD en las últimas 4 semanas. La paciente describía un cuadro parecido en el OI 3 años antes, por lo que fue sometida a la extracción de una membrana neovascular coroidea debida a DMAE.
La AV corregida en la primera visita era de 0,4 en el OD con corrección de +1.00 dioptrías y 1/35 en el OI con +1.50 dioptrías. La exploración con lámpara de hendidura reveló una catarata subcapsular en AO. El examen del fondo de ojo manifestaba una DMAE exudativa en el OD y un extenso defecto en ventana del epitelio pigmentado de la retina (EPR) en el OI secundario a la cirugía realizada. La exploración del disco óptico, de los vasos retinianos y de la retina periférica fueron normales en ambos ojos. La AF mostraba una neovascularización (NVC) subfoveal clásica en el OD. Las figuras 1a y 2a muestran el grosor de la retina antes de la TFD mediante tomografía de coherencia óptica (OCT).
La TFD fue realizada siguiendo el protocolo estándar después de haber valorado los riesgos y beneficios de otras posibilidades terapéuticas. Dos días más tarde la paciente acudió refiriendo deterioro de la AV. Ésta había disminuido con la refracción preoperatoria de 0,4 a 0,1 tras la terapia, sin embargo una adición de +1,75 dioptrías mejoraba la agudeza hasta 0,32. En este momento, la exploración realizada con el OCT revelaba el aumento del grosor retiniano (figs. 1b y 2b). Las mediciones del grosor de la retina mostraron valores de 600 µm probablemente debidos a una acumulación subretiniana de fluido que provocaba un desprendimiento neurorretiniano de la retina central.
Una semana más tarde la agudeza era nuevamente de 0,4 con la refracción inicial (+1,00). Los hallazgos con el OCT revelaron una reabsorción completa del fluido subretiniano y ausencia de signos del desprendimiento previo, recuperándose así la anatomía macular inicial (figs. 1c y 2c). La paciente manifestaba además una mejora subjetiva de su AV.
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Fig. 1. Tomografía de coherencia óptica, corte trasversal. a) Preoperatorio: depresión foveolar fisiológica, 150µm de grosor retinal en el centro; b) Dos días después de TFD: la neurorretina desprendida causa un grosor retinal de 600 µm. La retina sensorial se mantiene intacta sin aumento de grosor ni edema y la depresión foveolar es visible; c) Una semana post TFD: el grosor de la retina se ha reducido a 200 µm. El edema subretinal se ha resuelto por completo, mientras que la depresión foveolar no pudo ser localizada en este control.
Fig. 2. OCT volumétrico. a) Antes de la TFD: el grosor retiniano varía en- ]]>
tre 200 y 300 µm (azul, verde y amarillo) en un área de 6 mm de diámetro; b) 2 días post TFD: grosor retiniano aumentado a >600 µm (área blanca); c) 7 días post TFD: grosor retiniano disminuido hasta 250-350 µm.
DISCUSIÓN
En este caso, la disminución subjetiva de la AV en el segundo día tras la terapia fue cuantificada usando la refracción preoperativa. La mínima disminución en la AV de 0,4 a 0,32 puede excluir la isquemia retiniana y/o coroidal como causa del descenso de la AV. El desprendimiento neurorretiniano originó una reducción del eje ocular antero-posterior de 450 µm, ya que el OCT preoperatorio mostraba un grosor retiniano de 150 µm. Basándose en el hecho que una variación de 1 mm en el eje axial del ojo representa unas 3 dioptrías de cambio refractivo, los hallazgos del OCT se correlacionaban con el cambio hipermetrópico de aproximadamente +1,75 dioptrías.
El OCT reveló un desprendimiento seroso neurorretiniano de el área tratada. La arquitectura de la neurorretina se mantuvo inalterada, sin signos de edema intrarretiniano o de retinosquisis. Costa et al. (3) demostraron cambios exudativos en el área de NVC usando angiografía con verde indocianina y OCT, documentando seis casos con persistencia del edema en un período de cinco días. Rogers et al (4) realizaron OCT dentro de la primera semana tras la terapia en un caso con resultados similares.
Un caso clínico con disminución brusca de la AV inmediatamente después de TFD parecido al aquí publicado fue descrito por Beaumont et al (5). La AV preoperatoria de 0,5 descendió a 0,1 a las 4 horas de la terapia. Los autores diagnosticaron un desprendimiento seroso de la retina por medio de una angiografía fluoresceínica y de angiografía con verde indocianina. En los siguientes días, el paciente manifestó una desaparición gradual de la «sombra gris» y la agudeza volvió a 0,5 a los cuatro días. En esta publicación no se valoró un posible cambio refractivo ni se midió la elevación de la retina con OCT. Por eso, un análisis para valorar la causa de un probable cambio hipermetrópico o de un descenso objetivo de la visión no es posible en este caso ya que estos dos factores no fueron evaluados por los autores.
Resumiendo, este caso muestra un descenso temporal de la AV subjetiva. Una adecuada refracción permite excluir una isquemia como factor causal y el OCT reveló un desprendimiento neurorretiniano durante el período de molestias visuales.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Azab M, Benchaboune M, Blinder KJ, Bressler NM, Bressler SB, Gragoudas ES, et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: meta-analysis of 2-year safety results in three randomized clinical trials: Treatment Of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy and Verteporfin In Photodynamic Therapy Study Report no. 4. Retina 2004; 24: 1-12. [ Links ]
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Fig. 1. Tomografía de coherencia óptica, corte trasversal. 